docPdf version
download 
Reklamacja Transkrypt
Pdf version
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno‑terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca – uaktualniony przegląd zaleceń dotyczących postępowania klinicznego Grzegorz Gajos Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków SŁOWA KLUCZOWE STRESZCZENIE diagnostyka, leczenie, przewlekła niewydolność serca, wytyczne do praktyki klinicznej Opracowywanie schematów diagnostycznych i leczniczych w medycynie staje się coraz popularniejsze. Ich zaletą jest prostota, umożliwiająca szerokie zastosowanie tych schematów w codziennej praktyce lekarskiej. Schematy diagnostyczne i lecznicze mogą mieć pewne ograniczenia, głównie z powodu uproszczeń, które nie zawsze sprawdzają się w rozwiązywaniu złożonych problemów klinicznych u in‑ dywidualnego chorego. Aby schemat mógł pełnić rolę „drogowskazu” w praktyce klinicznej, powinien być opracowany ściśle według właściwie interpretowanych danych pochodzących z wiarygodnej i aktualnej opublikowanej informacji medycznej. Warunki te spełniają opracowywane przez towarzystwa naukowe wytyczne do praktyki klinicznej. W artykule przedstawiono schematy diagnostyczne i tera‑ peutyczne w przewlekłej niewydolności serca opracowane na podstawie obowiązujących wytycznych do praktyki klinicznej. Porównano aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i podobne dokumenty opracowane przez Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne, Amerykańskie Towarzystwo Niewydolności Serca oraz Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne. Uwzględniono po‑ dobieństwa i rozbieżności pomiędzy wytycznymi różnych towarzystw w zakresie leczenia przewlekłej niewydolności serca. Szczegółowo opisano miejsce i rolę w leczeniu: działań niefarmakologicznych (wskazówek dotyczących stylu i sposobu życia), terapii lekowej (inhibitorów konwertazy angiotensyny, β‑adrenolityków, antagonistów receptora aldosteronu, blokerów receptora angiotensyny, glikozydów nasercowych oraz leków moczopędnych), wszczepiania kardiowerterów‑ defibrylatorów i(lub) urzą‑ dzeń resynchronizujących, wspomagania mechanicznego oraz leczenia chirurgicznego. W artykule zwrócono również uwagę na diagnostykę i możliwości leczenia niewydolności serca z zachowaną czynnością skurczową lewej komory. Adres do korespondencji: dr med. Grzegorz Gajos, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii CM UJ, ul. Prądnicka 80, 31 - 202 Kraków, tel./fax: 012‑633‑67‑44, e‑mail: [email protected] Praca wpłynęła: 02.03.2008. Przyjęta do druku: 22.04.2008. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (9):489-500 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 Opracowywanie schematów diagnostycznych i leczniczych w medycynie staje się konieczno‑ ścią wobec coraz bogatszej wiedzy pochodzącej z publikacji dużej liczby badań klinicznych. Zaletą takich schematów jest prostota, umożliwiająca ich szerokie zastosowanie w codziennej praktyce le‑ karskiej. Ograniczeniami mogą być uproszczenia, które nie zawsze się sprawdzają w przypadku zło‑ żonych problemów klinicznych u indywidualne‑ go chorego. Aby schemat mógł pełnić rolę „drogo‑ wskazu” w praktyce klinicznej, powinien być opra‑ cowany ściśle według właściwie interpretowanych danych pochodzących z wiarygodnych, aktualnych, opublikowanych informacji medycznych. Warun‑ ki te spełniają opracowywane przez towarzystwa naukowe wytyczne do praktyki klinicznej (clini cal practice guidelines). Należy podkreślić, że sche‑ maty prezentowane w takich wytycznych powin‑ ny być jednym z elementów uwzględnianych przy podejmowaniu decyzji klinicznych, a przed ich zastosowaniem trzeba dokonać indywidualnej oceny sytuacji klinicznej. Warto również wspo‑ mnieć, że wytyczne są opracowywane w głównej mierze na podstawie danych pochodzących z du‑ żych badań z randomizacją. Natura tych badań, a zwłaszcza wybiórczy dobór chorych, ogranicza ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno‑terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca… 1 TABELA 1 Klasyfikacja niewydolności serca według NYHA Klasa I Bez ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykła aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności ani kołatania serca. Klasa II Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Zwykła aktywność powoduje zmęczenie, duszność lub kołatanie serca. Klasa III Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Mniejsza niż zwykła aktywność fizyczna wywołuje objawy. Klasa IV Niezdolny do wykonania jakiejkolwiek aktywności fizycznej bez objawów. Objawy niewydolności serca występują nawet w spoczynku, a każda aktywność zwiększa ich nasilenie. * Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne odradza stosowanie procedur zaliczonych do klasy III 2 ich odniesienie do niektórych grup pacjentów, zwłaszcza do osób starszych, pacjentów z istot‑ nymi chorobami towarzyszącymi i wieloma czyn‑ nikami ryzyka oraz do kobiet. Często właśnie tacy chorzy nie są kwalifikowani do badań klinicznych z randomizacją. Na te ograniczenia wynikające z interpretacji badań klinicznych należy zwrócić szczególną uwagę w przypadku polskich pacjen‑ tów z niewydolnością serca, zwłaszcza że mogą się one nakładać na ograniczone przestrzeganie za‑ leceń lekarskich. Na prawidłowe przestrzeganie zasad terapii długoterminowej w niewydolności serca w populacji polskiej wpływają indywidual‑ ne uwarunkowania u danego chorego, w tym sy‑ tuacja finansowa i duży koszt złożonej farmako terapii. Warto zwrócić uwagę, że efektywność po‑ stępowania medycznego w niewydolności serca jest funkcją nie tylko prawidłowo zastosowanych strategii terapeutycznych, ale i odpowiednich za‑ chowań oraz współpracy chorego. Leczenie przewlekłej niewydolności serca (PNS) determinują 4 główne wytyczne, opraco‑ wane przez: 1) Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (Eu‑ ropean Society of Cardiology – ESC) z 2005 roku1 2)Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne (American College of Cardiology/Ameri‑ can Heart Association – ACC/AHA) z 2005 roku2 3)Amerykańskie Towarzystwo Niewydolno‑ ści Serca (Heart Failure Society of America – HFSA) z 2006 roku3 4) Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne (Ca‑ nadian Cardiovascular Society – CCS) z 2006 roku (z uaktualnieniem w 2007 roku)4 . Ponieważ Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zarekomendowało stosowanie w Polsce wytycz‑ nych europejskich, przedstawione poniżej schema‑ ty postępowania diagnostyczno‑terapeutycznego będą zgodne z tymi zaleceniami. Różnice między wymienionymi zaleceniami zostaną uwzględnio‑ ne w komentarzach (zatytułowanych „Porówna‑ nie wytycznych...”). Wytyczne towarzystw naukowych są podzielo‑ ne na klasy zaleceń z uwzględnieniem poziomu dowodów naukowych uzasadniających przyzna‑ wane rekomendacje. Klasy zaleceń 1)Klasa I – istnieją dowody naukowe i(lub) po‑ wszechne przekonanie, że rozpatrywana pro‑ cedura diagnostyczna/sposób leczenia jest ko‑ rzystna, przydatna i skuteczna. 2)Klasa II – dane z badań naukowych są niejed‑ noznaczne i(lub) istnieją rozbieżne opinie dotyczące przydatności/skuteczności danej formy terapii. a)Klasa IIa – przeważają dowody/opinie po‑ twierdzające przydatność/skuteczność metody. b)Klasa IIb – dowody/opinie nie potwierdza‑ ją wystarczająco przydatności/skuteczno‑ ści metody. 3)Klasa III * – istnieją dowody naukowe lub po‑ wszechne przekonanie, że sposób leczenia jest nieprzydatny/nieskuteczny, a w niektó‑ rych przypadkach może być szkodliwy. Gradacja dowodów naukowych 1)Poziom A – dane pochodzą z wielu badań kli‑ nicznych z randomizacją lub z metaanaliz. 2)Poziom B – dane pochodzą z pojedynczego ba‑ dania klinicznego z randomizacją lub kilku dużych badań bez randomizacji. 3)Poziom C – zgodna opinia ekspertów i(lub) wyniki małych badań; dane z badań retro‑ spektywnych i rejestrów. Schemat postępowania diagnostycznego w PNS Rozpoznanie PNS ustala się przede wszystkim na podstawie objawów podmiotowych i przed miotowych. Rozpoznanie pomagają potwierdzić właściwie dobrane badania dodatkowe, choć nale‑ ży podkreślić, że nie ma jednego swoistego testu pozwalającego rozpoznać niewydolność serca. Definicja niewydolności serca według wy‑ tycznych ESC podkreśla konieczność współ występowania:4 1)objawów niewydolności serca (w spoczynku lub podczas wysiłku) 2)obiektywnych wykładników (najlepiej echo‑ kardiograficznych) dysfunkcji serca (skur‑ czowej i[lub] rozkurczowej) w spoczynku 3)oraz, w przypadku wątpliwości diagnostycz‑ nych, pozytywnej reakcji na celowane lecze‑ nie niewydolności serca. Kryteria 1. i 2. powinny być spełnione we wszystkich przypadkach. Na podstawie takiej definicji można przed stawić odpowiedni algorytm służący do rozpo‑ znania niewydolności serca (rycina 1 ). Interpre‑ tacja wymienionych objawów w praktyce klinicz‑ nej bywa trudna i wymaga uwzględnienia wie‑ ku, płci chorego, towarzyszącej otyłości i chorób współistniejących. Wiadomo również, że związek nasilenia objawów niewydolności serca ze stop‑ niem dysfunkcji serca jest mały, a rokowanie od‑ ległe wiąże się głównie ze stopniem nasilenia ob‑ jawów.4 Wszystkie wytyczne do praktyki klinicz‑ nej rekomendują stosowanie klasyfikacji nasile‑ nia objawów według NYHA (tabela 1 ). POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9) rycina 1 Algorytm diagnostyczny rozpozna‑ wania przewlekłej niewy‑ dolności serca. Wytycz‑ ne postępowania Euro‑ pejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (na podstawie: Kardiol Pol. 2005; 63: 515, zmodyfi‑ kowane) * oznaczenie pełnej mor‑ fologii krwi, stężenia elektrolitów, kreatyniny, glukozy, enzymów wątro‑ bowych, hormonów tarczycy w surowicy oraz badanie ogólne moczu ** Niekiedy badanie to powinno być wykorzy‑ stywane we wcześniej‑ szym etapie diagnostycz‑ nym (np. przy rozpozna‑ waniu niewydolności serca z zachowaną frak‑ cją wyrzutową lewej komory). Skróty: LK – lewa komo‑ ra, MR – rezonans ma‑ gnetyczny (magnetic resonance) podejrzenie niewydolności serca badanie podmiotowe: •typowe dolegliwości (duszność lub męczliwość spoczynkowa bądź wysiłkowa) •obniżenie tolerancji wysiłku •wywiad chorób układu krążenia •czynniki ryzyka •czynniki zaostrzające przebieg choroby •choroby współistniejące •stosowane leki badanie przedmiotowe: •typowe objawy (obrzęki wokół kostek, wypełnione żyły szyjne, powiększenie wątroby, rzężenia) •nagły przyrost masy ciała •częstość oddychania, akcja serca •inne nieprawidłowości w badaniu układu krążenia, oddechowego, naczyniowego •inne nieprawidłowości w badaniu jamy brzusznej ocena prawdopodobieństwa choroby serca na podstawie EKG, RTG klatki piersiowej lub pomiaru stężenia peptydów natriuretycznych (w miarę dostępności); dodatkowe badania laboratoryjne* wyniki prawidłowe; prawdopo‑ dobieństwo niewydolności serca lub dysfunkcji LK znikome wyniki nieprawidłowe badanie obrazowe: echokardiografia** (wentrikulografia radioizotopowa lub MR w miarę dostępności) wyniki prawidłowe; prawdopo‑ dobieństwo niewydolności serca lub dysfunkcji LK znikome wyniki nieprawidłowe ocena etiologii, stopnia zaawansowania, czynników wywołujących oraz rodzaju dysfunkcji serca dodatkowe badania diagnostycz‑ ne w zależności od potrzeb (np. koronografia) wybór sposobu leczenia Badania elektrokardiograficzne spoczynkowe i radiologiczne klatki piersiowej powinny stanowić niezbędny element wstępnej diagnostyki w kie‑ runku niewydolności serca (rycina 1 ). Badaniem, które w przypadku prawidłowego wyniku pozwa‑ la praktycznie wykluczyć niewydolność serca, jest ocena stężenia peptydów natriuretycznych typu B (brain natriuretic peptide – BNP, NT‑proBNP).1,4 Badanie to może być szczególnie przydatne w pod‑ stawowej opiece zdrowotnej i na szpitalnych od‑ działach ratunkowych. Inne badania laboratoryj‑ ne stosowane we wstępnej ocenie chorego diagno‑ zowanego w kierunku PNS to: oznaczenie pełnej morfologii krwi, stężenia elektrolitów, kreatyni‑ ny, glukozy i hormonów tarczycy oraz aktywno‑ ści enzymów wątrobowych w surowicy, a także badanie ogólne moczu.1,4 Echokardiografia jest metodą z wyboru do po‑ twierdzenia dysfunkcji skurczowej lub rozkurczo‑ wej serca. Potwierdzenie dysfunkcji serca za po‑ mocą echokardiografii lub innych metod obra‑ zowych (rezonans magnetyczny serca, badania radioizotopowe) jest niezbędnym warunkiem ustalenia rozpoznania niewydolności serca.1-4 Badania inwazyjne (koronarografia, cewniko wanie prawego serca z pomiarami hemodynamicz nymi, biopsja endomiokardialna) nie są rutyno‑ wymi badaniami koniecznymi do rozpoznania PNS, w wybranych sytuacjach klinicznych mogą jednak pomóc ustalić przyczynę choroby i wdro‑ żyć właściwe leczenie.1 Schemat postępowania leczniczego w PNS Le‑ czenie w niewydolności serca prowadzi się w celu: zapobiegania postępowi niekorzystnych zmian patofizjologicznych w układzie krążenia związa‑ nych z aktywacją neurohormonalną, złagodze‑ nia dolegliwości i poprawy jakości życia oraz po‑ prawy przeżycia. Postępowanie terapeutyczne u chorych z PNS na podłożu dysfunkcji skurczowej obejmuje dzia‑ łania niefarmakologiczne (wskazówki dotyczące stylu i sposobu życia), terapię lekową, wszczepie‑ nie kardiowerterów‑defibrylatorów i(lub) urzą‑ dzeń resynchronizujących, wspomaganie mecha‑ niczne oraz leczenie chirurgiczne. Proponowane wytyczne stopniowanego leczenia niefarmako logicznego, farmakologicznego i zabiegowego PNS przedstawiono na rycinie 2 . Farmakoterapia Inhibitory konwertazy angioten‑ syny (angiotensin-converting enzyme inhibitors – ACEI) Leczenie ACEI stanowi podstawę terapii niewydolności serca zmierzającej do zmniejszenia chorobowości i śmiertelności. Terapię ACEI nale‑ ży rozpoczynać od klasy I według NYHA. Istnieje ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno‑terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca… 3 TABELA 2 Skuteczność ARB w porównaniu z ACEI w dużych randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych z twardymi punktami końcowymi chorzy (liczba) plan badania (badane leki) ELITE I/II OPTIMAAL VALIANT Val-HeFT CHARM NYHA II-IV ZS/PNS ZS/PNS NYHA II-IV NYHA II-IV (722/3152) (5477) (14 808) (5010) (2548) losartan vs losartan vs walsartan vs walsartan vs kandesartan vs kaptopril kaptopril kaptopril vs ACEI ACEI vs β-adrenolityki (%) 16/23 79 70 35 55 śmiertelność sercowo ‑naczyniowa brak różnic kaptopril lepszy brak różnic brak różnic kandesartan lepszy, oba leki oba leki oba leki lepsze hospitalizacje z powodu PNS brak różnic kaptopril lepszy oba leki lepsze oba leki lepsze oba leki lepsze Skróty: ACEI – inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitors), ARB – blokery receptora angiotensyny (angiotensin receptor blockers), CHARM – Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Programme, ELITE I/II – Losartan Heart Failure Survival Study, HF – heart failure, OPTIMAAL – Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan Study, PNS – przewlekła niewydolność serca, VALIANT – Valsartan in Acute Myocardial Infarction Study, Val‑HeFT – Valsartan Heart Failure Trial, ZS – świeży zawał serca kilka badań dotyczących roli ACEI u chorych z ob‑ jawową PNS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, Vasodilator‑Heart Fa‑ ilure Trial II i Studies of Left Ventricular Dysfunc‑ tion – z enalaprylem) oraz u chorych po zawale serca (Survival and Ventricular Enlargement Trial – z kaptoprylem, Acute Infarction Ramipril Effi‑ cacy Study – z ramiprylem, Trandolapril Cardiac Evaluation Study – z trandolaprylem). Na podsta‑ wie tych badań stwierdzono, że ACEI zmniejszają ryzyko śmiertelności w PNS o 16%.1 Z tego powodu sformułowano poniższe zalecenia.1 Zalecenie klasy I, poziom A. ACEI należy stosować u wszystkich chorych ze zmniejszoną frakcją wyrzu tową lewej komory, pod warunkiem braku przeciw wskazań oraz dobrej tolerancji. Podkreśla się rolę właściwego dawkowania ACEI, zwłaszcza przed rozpoczęciem leczenia innymi grupami leków. W badaniu Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival wyka‑ zano, że chociaż leczenie dużymi dawkami lizy‑ noprylu nie zmniejszyło śmiertelności całkowi‑ tej w porównaniu z małymi dawkami tego leku, to zmniejszyło częstość hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca.1,5 Podczas le‑ czenia ACEI nie należy się więc ograniczać jedy‑ nie do osiągnięcia poprawy objawowej. Jeżeli jed‑ nak celowe jest stosowanie innych leków (zwłasz‑ cza β‑adrenolityków), maksymalizację leczenia ACEI (do dawki docelowej) należy rozpocząć do‑ piero po ich włączeniu. Zalecenie klasy I, poziom A. Dawki ACEI należy stopniowo zwiększać, tak by osiągnąć dawkowanie o skuteczności udowodnionej w dużych badaniach klinicznych z grupą kontrolną. Wytyczne europejskie wymieniają ACEI, któ‑ rych skuteczność została udowodniona w dużych badaniach klinicznych z grupą kontrolną nad nie‑ wydolnością serca lub dysfunkcją lewej komory. Do leków tej grupy, które mają udokumentowa‑ ny wpływ na umieralność/częstość hospitaliza‑ cji w PNS, należą:1 4 1)kaptopryl (dawka docelowa: 25–50 mg 3 × dziennie), 2)enalapryl (dawka docelowa: 10 mg 2 × dziennie), 3)lizynopryl (dawka docelowa: 5–20 mg 2 × dziennie), 4)ramipryl (dawka docelowa: 2,5–5 mg 2 × dziennie), 5)trandolapryl (dawka docelowa: 4 mg 1 × dziennie). Porównanie wytycznych europejskich z wytycznymi amerykańskimi i kanadyjskimi Wytyczne są w peł‑ ni zgodne, że ACEI stanowią podstawę leczenia niewydolności serca. Wytyczne kanadyjskie, po‑ dobnie jak europejskie, wymieniają konkretne leki z tej grupy i ich dawki, których skuteczność zo‑ stała udowodniona w dużych badaniach klinicz‑ nych z randomizacją i grupą kontrolną z twardy‑ mi punktami końcowymi. Wytyczne kanadyjskie wyraźnie preferują i rekomendują właśnie te leki (klasa I, poziom A).4 Niewielkie różnice dotyczą np. zalecanego dawkowania lizynoprylu raz dzien‑ nie. Wytyczne amerykańskie ACC/AHA poda‑ ją szerszy zakres leków z tej grupy stosowanych w leczeniu PNS – uwzględniają również fozyno‑ pryl, peryndopryl i chinapryl.2 Wytyczne HFSA nie wymieniają leków ani ich dawek. β‑adrenolityki Terapię β‑adrenolitykami nale‑ ży rozpocząć u chorych z PNS w klasie II według NYHA lub u chorych po przebytym zawale ser‑ ca od klasy I. W przeprowadzonych badaniach klinicznych z β‑adrenolitykami w PNS nie stwierdza się efek‑ tu klasy. Takie badania, jak Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (z bisoprololem), Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Conge‑ stive Heart Failure (z bursztynianem metoprolo‑ lu o powolnym uwalnianiu), Carvedilol Prospecti‑ ve Randomized Cumulative Survival Trial (z kar‑ wedilolem) oraz Study of Effects of Nebivolol In‑ tervention on Outcomes and Rehospitalisation POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9) terapia resynchronizująca hydralazyna/nitrat jeśli CTK pozwala naparstnica w celu zmniejszenia częstości hospitalizacji antagoniści aldosteronu (AHA/ACC) lub ARB (ESC) u wybranych chorych diuretyki w razie retencji płynów kadiowerter/defibrylator rycina 2 Etapy lecze‑ nia niefarmakologicznego, farmakologicznego i zabiegowego niewydolności serca. Skróty: ACC – American College of Cardiology, ACEI – inhibitory konwer‑ tazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitors), ARB – blokery receptora angiotensyny (angiotensin receptor blockers), AHA – Ameri‑ can Heart Association, CTK – ciśnienie tętnicze krwi, ESC – European Society of Cardiology β-adrenolityki ACEI (lub ARB jeśli nietolerancja ACEI) program treningowy ćwiczeń fizycznych ograniczenie podaży sodu in Seniors with Heart Failure (z nebiwololem), wy‑ kazały skuteczność w zmniejszaniu chorobowości i śmiertelności u chorych z PNS.1 Z drugiej stro‑ ny badania z bucindololem (Beta‑Blocker Evalu‑ ation of Survival Trial) i krótko działającym me‑ toprololem (The Metoprolol in Dilated Cardiomy‑ opathy Study) nie potwierdziły korzystnego dzia‑ łania tych leków.1,2 Z tego powodu sformułowano poniższe zale cenie.1 Zalecenie klasy I, poziom A. β‑adrenolityki (bi soprolol, karwedilol, bursztynian metoprololu o po wolnym uwalnianiu i nebiwolol) należy stosować, o ile nie ma przeciwwskazań, u wszystkich chorych ze stabilną niewydolnością serca (w klasie II–IV we dług NYHA). Obserwacje wskazują, że większe dawki β‑adrenolityków dają większe korzyści klinicz‑ ne. W badaniu Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study I stosowano dawkę 5 mg bisoprololu i osią‑ gnięto niewielką poprawę, która nie była znamien‑ na statystycznie. Dopiero po zastosowaniu dawki 10 mg w badaniu Cardiac Insufficiency Bisopro‑ lol Study II wykazano znamienne zmniejszenie śmiertelności. Należy jednak pamiętać, że osiąga‑ nie dawki docelowej powinno być powolne i zin‑ dywidualizowane, uzależnione od reakcji chorego. Leczenie należy rozpoczynać u chorych bez cech przewodnienia lub z jego minimalnymi cechami. Zazwyczaj rozpoczyna się od bardzo małych da‑ wek i stopniowo je zwiększa.1,2,4 Antagoniści receptora aldosteronu W badaniu Randomized Aldactone Evaluation Study wykaza‑ no, że u chorych z zaawansowaną PNS (NYHA III –IV) i LVEF ≤35% dodanie spironolaktonu do le‑ czenia ACEI, diuretykiem oraz digoksyną (więk‑ szość chorych) znamiennie zmniejsza śmiertel‑ ność.2,4 Jedynie 10% chorych w tym badaniu otrzymywało β‑adrenolityki.2,4 Sformułowano poniższe zalecenie.1 Zalecenie klasy I, poziom B. Zaleca się stosowanie antagonistów receptora aldosteronu łącznie z ACEI, β‑adrenolitykami i lekami moczopędnymi u cho rych z zaawansowaną PNS (III–IV według NYHA) na podłożu dysfunkcji skurczowej lewej komory, po nieważ zmniejszają umieralność i chorobowość u ta kich pacjentów. Leczenie takie należy stosować jedynie u cho‑ rych, u których istnieje możliwość ścisłego mo‑ nitorowania funkcji nerek i stężenia potasu w su‑ rowicy. Lekami zalecanymi w wytycznych są po‑ chodne spironolaktonu i eplerenon w docelowej dawce 50 mg/d.1,2,4 Zwraca uwagę duża rekomen‑ dowana docelowa dawka spironolaktonu, zwłasz‑ cza w połączeniu z innymi lekami działającymi na układ renina‑angiotensyna. Warto zaznaczyć, że w badaniu Randomized Aldactone Evaluation Study średnia dobowa dawka spironolaktonu wy‑ nosiła 26 mg.6 Autorzy badania podkreślali w ko‑ mentarzu, że poważna hiperkaliemia zdarzała się najczęściej w grupie chorych otrzymujących go w dawce 50 mg/d.6 Porównanie wytycznych europejskich z wytyczny‑ mi amerykańskimi i kanadyjskimi W odniesieniu Porównanie wytycznych europejskich z wytyczny‑ mi amerykańskimi i kanadyjskimi W odróżnieniu do stosowania β‑adrenolityków w PNS zalece‑ nia są zasadniczo zgodne. Wytyczne kanadyj‑ skie poszerzają jedynie zakres stosowania tych leków na wszystkich pacjentów z frakcją wyrzu‑ tową lewej komory (left ventricual ejection frac tion – LVEF) ≤40%, niezależnie od klasy według NYHA.4 Wytyczne ACC/AHA i CCS zalecają bi‑ soprolol, karwedilol i bursztynian metoprololu o powolnym uwalnianiu (europejskie dodatko‑ wo nebiwolol). od wytycznych europejskich, kanadyjskich oraz ACC/AHA, które zgodnie zalecają zastosowanie antagonistów receptora aldosteronu w klasie I re‑ komendacji z poziomem dowodów B, wytycz‑ ne HFSA przyznają temu wskazaniu klasę I i po‑ ziom dowodów A. Ma to związek z tym, że HFSA uwzględniło w ocenie poziomu dowodów wyni‑ ki badania Eplerenone Postacute Myocardial In‑ farction Heart Failure Efficacy and Survival Stu‑ dy.3 W badaniu tym wykazano korzystne działa‑ nie eplerenonu u chorych we wczesnym okresie po świeżym zawale serca, z małą LVEF (≤40%) ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno‑terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca… 5 TABELA 3 Porównanie wytycznych stosowania ARB w PNS według różnych wytycznych ESC ACC/AHA CCS HFSA Klasa Poziom Klasa Poziom Klasa Poziom Klasa Poziom nietolerancja ACEI I B I A I A I A łącznie z ACEI – – IIb B I A IIa A zmniejszenie śmiertelności* IIa B – – – – – – zmniejszenie częstości hospitalizacji* I A – – – – – – * Tylko wytyczne ESC rozróżniają wpływ ARB na różne punkty końcowe. Skróty: ACC – American College of Cardiology, AHA – American Heart Association, CCS – Canadian Cardiovascular Society, HFSA – Heart Failure Society of America, ESC – European Society of Cardiology, pozostałe – patrz tabela 2 i niewydolnością serca lub cukrzycą.3 Zalecenia ka‑ nadyjskie rekomendują dodatkowo stosowanie tej klasy leków jedynie u chorych z LVEF <30%.4 Blokery receptora angiotensyny (angiotensin receptor blockers – ARB) Wiadomo, że u chorych z objawową PNS pomimo leczenia ACEI stężenie angiotensyny II się zwiększa. Za zjawisko to od‑ powiedzialne są dodatkowe szlaki enzymatyczne (np. związane z chymazą), w których dochodzi do wytwarzania angiotensyny II. Z tego wynika teoretyczne uzasadnienie stosowania ARB rów‑ nież w połączeniu z ACEI. Wyniki badań klinicz‑ nych porównujących skuteczność ACEI i ARB da‑ wały jednak niejednoznaczne wyniki (tabela 2 ). Na tej podstawie sformułowano poniższe zalecenia.1 Zalecenie klasy I, poziom B. U chorych z objawa mi niewydolności serca można stosować ARB zamiast ACEI w razie ich nietolerancji. Leczenie takie zmniej sza umieralność i chorobowość. Zalecenie klasy IIa, poziom B. Wydaje się, że ARB i ACEI równie skutecznie wpływają na zmniejszenie umieralności i chorobowości. Zalecenie klasy I, poziom B. Wpływ leków z obu tych grup na śmiertelność w przebiegu świeżego za wału serca z objawami niewydolności serca lub z dys funkcją lewej komory jest podobny lub taki sam. Zalecenie klasy IIa, poziom B. Można rozważyć skojarzoną terapię ARB i ACEI, jeśli mimo stosowa nia jednego leku utrzymują się objawy kliniczne; le czenie takie zmniejsza śmiertelność. Zalecenie klasy I, poziom A. Leczenie takie zmniej sza także częstość hospitalizacji z powodu niewydol ności serca. Porównanie wytycznych europejskich z wytycznymi amerykańskimi i kanadyjskimi Wytyczne europej‑ skie i kanadyjskie wymieniają ACEI, których sku‑ teczność udowodniono w dużych badaniach kli‑ nicznych z grupą kontrolną dotyczących niewydol‑ ności serca lub dysfunkcji lewej komory. Do leków z tej grupy, które w tym wskazaniu mają udoku‑ mentowany wpływ na umieralność/częstość ho‑ spitalizacji, zalicza się:1,4 1)kandesartan (dawka docelowa 32 mg) 2)walsartan (dawka docelowa 320 mg). Wytyczne ACC/AHA wymieniają dodatkowo losartan jako lek stosowany w niewydolności 6 krążenia z dysfunkcją skurczową lewej komory (dawka docelowa 50–100 mg).2 Istniejące rozbieżności w wynikach przeprowa‑ dzonych badań klinicznych w niewydolności ser‑ ca z zastosowaniem ARB (tabela 2 ) spowodowa‑ ły, że proponowane przez towarzystwa wytycz‑ ne dotyczące stosowania tej grupy leków różnią się (tabela 3 ). W przypadku nietolerancji ACEI różnice w wy‑ tycznych różnych towarzystw są niewielkie i nie mają znaczenia praktycznego. Istotne rozbieżno‑ ści pojawiają się natomiast w przypadku stosowa‑ nia ARB u chorych, u których mimo właściwego leczenia ACEI oraz β‑adrenolitykami utrzymują się objawy niewydolności serca. W takich sytu‑ acjach same wytyczne ESC odnośnie do łącznego stosowania ACEI i ARB oraz momentu włączenia takiej terapii u chorego z objawami nie są spójne. W schemacie nr 4 oryginalnego tekstu wytycznych (w obecnym tekście prezentowanym jako rycina 3) dołączenie ARB zaleca się u chorych, którzy po‑ mimo stosowania ACEI i β‑adrenolityków pozo‑ stają w klasie czynnościowej III według NYHA.1 W tabeli 22 oryginalnego tekstu wytycznych ta‑ kie skojarzenie dopuszczalne jest już u chorych w klasie II według NYHA.1 Niejasność ta ma za‑ pewne związek z wynikami dwóch dużych badań klinicznych, które wykazały skuteczność tego po‑ łączenia leków: Valsartan Heart Failure Trial (Val ‑HeFT) i Candesartan in Heart Failure – Added Trial (CHARM‑Added).7,8 Do obu tych badań za‑ kwalifikowano chorych w klasie czynnościowej II –IV według NYHA. W badaniu Val‑HeFT przewa‑ gę stanowili chorzy w klasie czynnościowej II we‑ dług NYHA (62%), a w badaniu CHARM‑Added pacjenci w klasie III (73%).7,8 W przypadku łącznego stosowania ACEI i ARB w PNS wytyczne europejskie wprowadzają ponadto nowe podejście: ustalenie klasy zaleceń i poziomu rekomendacji w zależności od oczekiwanego efek‑ tu klinicznego.1 Jest to ściśle związane z wynikami badań klinicznych. Ponieważ zmniejszenie często‑ ści hospitalizacji w PNS jako wynik zastosowania skojarzonego leczenia ACEI i ARB zaobserwowano w dwóch dużych badaniach klinicznych (CHARM ‑Added i Val‑HeFT),7,8 wskazaniu temu ESC przy‑ znało klasę I i poziom rekomendacji A.1 Ponieważ korzystny wpływ na śmiertelność w PNS wykazano tylko w badaniu CHARM‑Added7,8 , ESC przyznało POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9) rycina 3 Algorytm farmakoterapii objawo‑ wej niewydolności serca na podłożu dysfunkcji skurczowej lewej komory (na podstawie: Kardiol Pol. 2005; 63: 534, zmo‑ dyfikowane) Uwaga: w przypadku ACEI, ARB i β-adreno lityków należy dążyć do osiągnięcia dawek rekomendowanych, czyli tych, których skutecz‑ ność udowodniono w du‑ żych randomizowanych, kontrolowanych bada‑ niach klinicznych z twar‑ dymi punktami końcowymi. * W tabeli 22 oryginalne‑ go tekstu wytycznych takie skojarzenie dopusz‑ czalne jest już u chorych w klasie objawów NYHA III. ** rozważyć małe dawki digoksyny (0,125 mg/d) Skróty: MI – zawał serca (myocardial infarction), pozostałe – patrz rycina 2 w celu zmniejszenia śmiertelności/chorobowości w celu zmniejszenia objawów NYHA I kontynuacja: ACEI/ARB w razie nietolerancji ACEI kontynuacja – antagonista aldosteronu, jeżeli chory po MI dołączyć β-adrenolityk, jeśli chory po MI redukcja dawki/przerwanie leczenia moczopędnego NYHA II ACEI jako lek pierwszego rzutu/ARB w razie nietolerancji ACEI dołączyć β-adrenolityk i antagonistę aldosteronu, jeśli chory po MI ±lek moczopędny w zależności od retencji płynów NYHA III ACEI + ARB* lub sam ARB w razie nietolerancji ACEI β-adrenolityk dołączyć antagonistę aldosteronu + lek moczopędny + digoksyna**, jeżeli nadal występują objawy NYHA IV kontynuacja ACEI/ARB β-adrenolityk antagonista aldosteronu + lek moczopędny + digoksyna** + rozważyć krótkotrwałą terapię lekami o dodatnim działaniu inotropowym temu wskazaniu niższy poziom zaleceń i rekomen‑ dacji (IIa B).1 Wytyczne kanadyjskie przyznają ogól‑ nie połączeniu ACEI i ARB w PNS wysoki poziom zaleceń (I A).4 W komentarzu zaznaczono, że do‑ tyczy to zmniejszenia częstości hospitalizacji.4 Wy‑ tyczne amerykańskie również nie różnicują punk‑ tów końcowych i oczekiwanych efektów klinicznych. Wytyczne HFSA nie różnią się zasadniczo od wy‑ tycznych europejskich i kanadyjskich, a omawia‑ nemu skojarzeniu przyznano poziom zaleceń IIa A.3 Wytyczne ACC/AHA odbiegają istotnie od po‑ zostałych i ograniczają znaczenie kliniczne skoja‑ rzenia ACEI i ARB (poziom zaleceń IIb B).2 Opisane różnice wskazują, jak zróżnicowana może być interpretacja wyników dużych badań klinicznych przeprowadzonych zgodnie z zasa‑ dami medycyny opartej na dowodach naukowych (evidence-based medicine – EBM). Glikozydy nasercowe Zalecenie klasy I, poziom B. Stosowanie glikozy dów nasercowych jest wskazane w migotaniu przed sionków i objawowej niewydolności serca o dowol nym nasileniu. Zalecenie klasy IIa, poziom A. Digoksyna może zmniejszać częstość hospitalizacji z powodu PNS u chorych z zachowanym rytmem zatokowym oraz ze zmniejszoną LVEF. Przeprowadzona ostatnio ponowna analiza ba‑ dania DIG wykazała, że w grupie osób z osiąga‑ nymi małymi stężeniami osoczowymi digoksyny (0,5–0,9 ng/ml) obserwowano nie tylko zmniej‑ szenie częstości hospitalizacji, ale również zna‑ mienne zmniejszenie śmiertelności.9 Stosowane dawki digoksyny należy prawdopodobnie zmniej‑ szyć do ≤0,125 mg/d.9 Porównanie wytycznych europejskich z wytycznymi amerykańskimi i kanadyjskimi Istniejące rozbież‑ digoksyny u chorych z zachowanym rytmem zato‑ kowym. Rekomendacje HFSA są podobne do euro‑ pejskich.3 Wytyczne ACC/AHA są zbliżone, a róż‑ nią się jedynie przyznanym niższym poziomem dowodów (B).2 Wytyczne kanadyjskie uznają dla tego wskazania klasę zaleceń I z poziomem do‑ wodów klinicznych A.4 Różnice są zapewne zwią‑ zane z faktem, że większość badań dokumentu‑ jących skuteczność digoksyny pochodzi z okre‑ su, gdy inne leki (zwłaszcza β‑adrenolityki i ARB) były rzadziej stosowane. Świadczą również o tym, że w tworzeniu wytycznych do praktyki klinicz‑ nej „opinie ekspertów” mogą odgrywać istotną rolę w ocenie znaczenia dowodów naukowych.10 Hydralazyna – diazotan izosorbidu Zalecenie klasy IIa, poziom B. W przypadku nieto lerancji ACEI i ARB oraz niewydolności nerek można podjąć próbę leczenia hydralazyną/azotanami w celu zmniejszenia śmiertelności i chorobowości oraz po prawy jakości życia. Porównanie wytycznych europejskich z wytycznymi amerykańskimi i kanadyjskimi Wytyczne ACC/AHA oraz kanadyjskie przyznają dla tego wskazania niższą klasę zaleceń – IIb, oraz poziom dowodów B lub C.2,4 Wydaje się jednak, że dowody nauko‑ we wskazują na to, że u chorych nietolerujących ACEI/ARB, zwłaszcza w przypadku niewydolności nerek, skojarzenie hydralazyny i azotanów może przynieść korzystny efekt kliniczny.10 Leki moczopędne Zalecenie klasy I, poziom A. Leki moczopędne są podstawą leczenia łagodzącego objawy w razie przewodnienia objawiającego się zastojem w krąże niu płucnym lub obrzękami obwodowymi.1 Zastoso wanie tych leków zmniejsza nasilenie objawów nie wydolności serca. ności między wytycznymi dotyczą stosowania ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno‑terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca… 7 Zasady dotyczące stosowania leków moczopędnych W porównaniu z innymi lekami stosowanymi w PNS, leki moczopędne wywołują najszybszą poprawę objawową u chorych z cechami zastoju w krążeniu małym i(lub) dużym.2 Właściwe stosowanie leków moczopędnych wpływa na skuteczność terapii innymi leka‑ mi w PNS. Zbyt małe dawki mogą spowodo‑ wać zatrzymanie płynów i zmniejszyć odpo‑ wiedź na ACEI oraz zwiększyć ryzyko leczenia β‑adrenolitykami. Z kolei zbyt duże dawki diu‑ retyków mogą zwiększać ryzyko hipotonii pod‑ czas stosowania ACEI oraz niewydolności nerek w trakcie stosowania ACEI i ARB.2 Celem lecze‑ nia jest zmniejszenie zastoju i masy ciała, zwy‑ kle o 0,5–1 kg/d.2 Zazwyczaj jako leki pierwsze‑ go rzutu rekomendowane są diuretyki pętlowe.2,4 Najczęściej stosowany jest furosemid. Wielu pa‑ cjentów reaguje korzystnie na nowszy diuretyk pętlowy – torasemid, który cechuje się lepszą do‑ stępnością biologiczną i dłuższym czasem działa‑ nia.2 Można również podać diuretyki tiazydowe (gdy współczynnik przesączenia kłebuszkowego >30–40 ml/min), diuretyki oszczędzające potas lub ich połączenia. Stężenie potasu należy utrzymywać zdecydo‑ wanie >4 mmol/l.4,9,11 Po uzyskaniu poprawy klinicznej celowe jest przewlekłe stosowanie leku moczopędnego w naj‑ mniejszej dawce potrzebnej do utrzymania sta‑ bilnego stanu chorego.4 Zachowanie ostrożności podczas przewlekłego stosowania diuretyków jest niezbędne, do tej pory nie dysponujemy bowiem wynikami większych badań klinicznych z rando‑ mizacją oceniających efekty leczenia lekami z tej grupy. Leki moczopędne mogą nasilać zwiększo‑ ną w PNS aktywację neurohormonalną. W anali‑ zie pacjentów badania DIG, którą wykonano z wy‑ korzystaniem wskaźnika skłonności (propensity score) w celu zmniejszenia wpływu czynników za‑ kłócających, wykazano, że chorzy z PNS leczeni diuretykiem cechowali się większą śmiertelno‑ ścią całkowitą (29% vs 21%, HR 1,31; p = 0,002) oraz większą śmiertelnością z powodu HF (9% vs 6%, HR 1,36; p = 0,056).11 Różnice te stwier‑ dzono niezależnie od etiologii niewydolności ser‑ ca, klasy NYHA, frakcji wyrzutowej oraz leczenia ACEI.11 Należy jednak zaznaczyć, że tego typu re‑ trospektywne analizy mają swoje ograniczenia, gdyż w codziennej praktyce pacjenci wymagają‑ cy leków moczopędnych znajdują się najczęściej w bardziej zaawansowanych stadiach PNS. Może to rzutować na większą śmiertelność obserwowa‑ ną w tej grupie. Wybór sposobu leczenia farmakol ogiczn ego Na podstawie omówionych wytycznych euro pejskich można przedstawić szczegółowy algo‑ rytm farmakoterapii objawowej niewydolności serca na podłożu dysfunkcji skurczowej lewej ko‑ mory (rycina 3 ). Dobierając właściwą dawkę wymienionych na rycinie 3 leków, należy pamiętać, że: 8 1)w przypadku ACEI i ARB należy stopniowo zwiększać dawkę leku do rekomendowanej, czyli takiej, jaką stosowano w dużych bada‑ niach klinicznych z randomizacją i grupą kon‑ trolną z twardymi punktami końcowymi; za‑ mierzona dawka musi być tolerowana przez pacjenta 2)u chorych, u których opanowano cechy prze‑ wodnienia (głównie za pomocą ACEI i le‑ ków moczopędnych), wdraża się leczenie β‑adrenolitykiem; stopniowo zwiększa się dawkę leku do docelowej, określonej na pod‑ stawie dużych badań klinicznych z grupą kontrolną 3)dawkowanie leku moczopędnego dostoso‑ wuje się indywidualnie w zależności od sta‑ nu klinicznego chorego na podstawie nasile‑ nia objawów. Prowadzenie leczenia chorego z PNS na pod‑ stawie przedstawionego schematu umożliwia do‑ kładny wywiad dotyczący nasilenia objawów oraz tolerancji leczenia. Nadal jest to działanie zawie‑ rające elementy sztuki lekarskiej – subiektywną ocenę lekarza prowadzącego oraz jego doświad‑ czenie kliniczne. Dużą rolę w optymalizacji tera‑ pii PNS odgrywa w dalszym ciągu zebranie wła‑ ściwego i pogłębionego wywiadu z chorym w trak‑ cie wizyt kontrolnych. Warto również podkre‑ ślić rolę odpowiednio dobranych zespołów leczą‑ cych w przewlekłym prowadzeniu chorych z PNS. W skład takiego zespołu oprócz kardiologa po‑ winni wchodzić również: lekarz rodzinny, prze‑ szkolona pielęgniarka, psycholog kliniczny i re‑ habilitant. Na szczególną uwagę w tym systemie opieki wielodyscyplinarnej zasługuje rola pielę‑ gniarki. W badaniu argentyńskim DIAL wykaza‑ no, że u chorych z PNS kwalifikowanych do gru‑ py, w której rutynową opiekę wzbogacono o tele‑ foniczną kontrolę stanu klinicznego (prowadzo‑ ną przez przeszkoloną pielęgniarkę), szkolenie i modyfikacje leczenia odwadniającego, zaobser‑ wowano 29% zmniejszenie konieczności hospita‑ lizacji z powodu niewydolności serca (p <0,005).12 W obserwacjach Ezekowitz i wsp. zwrócono uwagę na rolę specjalisty kardiologa w przewlekłym po‑ stępowaniu z chorym z PNS. W grupie pacjentów, nad którymi opiekę po wypisie ze szpitala spra‑ wowali lekarz rodzinny oraz kardiolog, śmier‑ telność była mniejsza niż u chorych prowadzo‑ nych jedynie przez lekarza rodzinnego (17% vs 28%; p <0,001).13 Podobne korzyści z progra‑ mu wielodyscyplinarnej opieki ambulatoryjnej po wypisie ze szpitala wykazali również Wierzcho wiecki i wsp. w odniesieniu do populacji polskiej.14 Uważa się, że znaczenie w uzyskiwaniu tych ko‑ rzystnych wyników miało doświadczenie zespo‑ łu prowadzącego i częste kontrole ambulatoryjne (po 14 dniach od wypisu oraz w 3., 6., 9. i 12. mie‑ siącu). Warto również zwrócić uwagę, że w przy‑ padkach trudnych chorych (szybka, oporna na le‑ czenie progresja niewydolności serca, podejrzenie etiologii zapalnej), zwłaszcza w pierwszej fazie le‑ czenia, istotną rolę może odgrywać konsultacja przez kardiologa specjalizującego się w leczeniu POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9) PNS w celu pogłębienia diagnostyki i indywidu‑ alizacji terapii. Brak zadowalających metod obiektywnej oceny leczenia chorych z PNS jest jedną z przyczyn ogra‑ niczeń wprowadzenia przedstawionych wytycz‑ nych do codziennej praktyki lekarskiej.5,15 W ostat‑ nim badaniu – Euro Heart Survey, dotyczącym niewydolności krążenia, przeprowadzonym przez ESC – wykazano, że tylko 78% pacjentów z PNS i dysfunkcją skurczową lewej komory le‑ czono ACEI.5 Jedynie 46% chorych otrzymywało β‑adrenolityki, a 29% – antagonistę aldosteronu.5 W tym europejskim badaniu obejmującym 10 701 pacjentów dawki stosowanych leków były znacz‑ nie mniejsze niż wykorzystywane w dużych bada‑ niach klinicznych z grupą kontrolną.5 Jedynie po‑ łowa chorych, którzy spełniali kryteria ewentual‑ nego zakwalifikowania do badania Studies of Left Ventricular Dysfunction, otrzymywała docelo‑ wą dawkę ACEI, a zaledwie 10% pacjentów, któ‑ rzy spełniali kryteria zakwalifikowania do bada‑ nia MERIT‑HF, otrzymywało β‑adrenolityk w za‑ lecanej dawce.5 Próbą obiektywizacji przewlekłego leczenia chorych z PNS jest włączenie do algorytmu tera‑ peutycznego biomarkerów, zwłaszcza BNP/NT ‑proBNP.16 W ostatnio opublikowanym wielo ośrodkowym badaniu z randomizacją STARS‑BNP potwierdzono, że leczenie PNS z uwzględnieniem oznaczeń stężenia BNP może przynosić większą korzyść niż terapia jedynie na podstawie objawów klinicznych.15 W grupie pacjentów, w której do do‑ boru intensywności leczenia farmakologicznego wykorzystywano dodatkowo pomiary BNP, stwier‑ dzono, że stosowanie większych dawek leków pod‑ stawowych w terapii PNS (do wysokości 106% da‑ wek zalecanych w przypadku ACEI i 77% w przy‑ padku β‑adrenolityków), wpływa na zmniejszenie częstości występowania złożonego punktu koń‑ cowego – zgonów oraz hospitalizacji związanych z PNS (24% w grupie BNP i 52% w grupie kon‑ trolnej; p <0,001).5 Wyniki te są obiecujące, lecz muszą zostać potwierdzone w badaniach obejmu‑ jących liczniejsze grupy pacjentów i z twardymi punktami końcowymi. * w badaniach nad terapią resynchronizującą stosowano odmienne kryteria poszerzenia lewej komory: wymiar końcoworozkurczowy lewej komory >55 mm, wymiar końcowoskurczowy LV >30 mm/m2, wymiar końcowoskurczowy lewej komory >30 mm/m wzrostu Leczenie zabiegowe Terapia resynchronizują‑ ca serca z zastosowaniem stymulacji dwukomo‑ rowej serca lub stymulacji dwukomorowej połą‑ czonej z kardiowerterem‑defibrylatorem. Zalecenie klasy I. Wdrożenie terapii resynchroni zującej można rozważać u chorych ze zmniejszoną LVEF (≤35%), powiększeniem lewej komory*, ryt mem zatokowym i zaburzeniami synchronizacji (sze rokość QRS ≥120 ms), z utrzymującymi się objawa mi PNS (III–IV klasa według NYHA), mimo opty malnego leczenia farmakologicznego.1,17 Terapia resynchronizująca serca zmniejsza: 1)objawy kliniczne (zalecenie klasy I, po ziom A)1,17 2)częstość hospitalizacji (zalecenie klasy I, po ziom A)1,17 3)śmiertelność (zalecenie klasy I, poziom A).17 Zalecenie klasy I, poziom B. Zastosowanie terapii resynchronizującej z kardiowerterem‑defibrylatorem jest akceptowalnym alternatywnym sposobem postę powania u takich chorych, pod warunkiem, że ocze kiwany czas przeżycia w dobrym stanie czynnościo wym przekracza u nich 1 rok.17 Opracowana metaanaliza badań dotyczących terapii resynchronizującej (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Study; Multicenter Insync Randomized Clinical Evaluation Trial; Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Study; Compari‑ son of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure Trial; Cardiac Resynchronization ‑Heart Failure Trial) potwierdziła korzystny wpływ tego leczenia na losy chorych z zaawansowaną niewydolnością serca.18 W porównaniu z optymal‑ ną terapią farmakologiczną po zastosowaniu te‑ rapii resynchronizującej stwierdzono zmniejsze‑ nie śmiertelności całkowitej o 29% (iloraz szans [odds ratio – OR]: 0,71; 95% CI: 0,57–0,88) i śmier‑ telności związanej z postępem PNS o 38% (OR: 0,62; 95% CI: 0,45–0,84).15 Rola echokardiografii w kwalifikowaniu pa‑ cjentów do terapii resynchronizującej jest obec‑ nie przedmiotem badań, gdyż rekomendowane przez wytyczne kryteria kliniczne i elektrokar‑ diograficzne nie zawsze są wystarczające. Przed‑ stawione ostatnio wyniki badania PROSPECT nie wykazały jednak, by stosowane obecnie echokar‑ diograficzne wskaźniki dyssynchronii skurczu le‑ wej komory były przydatne w kwalifikacji pacjen‑ tów do terapii resynchronizującej.19 Porównanie wytycznych europejskich z wytycznymi amerykańskimi i kanadyjskimi Wytyczne amery‑ kańskie, kanadyjskie oraz europejskie (dotyczą‑ ce stymulacji serca i resynchronizacji) określa‑ ją szczegółowo wartość LVEF (≤35%), dla której wdrożenie terapii resynchronizującej jest wska‑ zane, i przyznają tej postaci leczenia PNS podob‑ ną klasę zaleceń (jedynie HFSA przyznaje klasę IIa).1- 4,17 Nie różnicują jednak spodziewanych efektów klinicznych i uznają dla tego wskazania poziom dowodów A. Wydaje się, że jest to uza‑ sadnione, zwłaszcza po uwzględnieniu wniosków ze wspomnianej wcześniej metaanalizy.18 Wszczepiane kardiowertery‑ defibrylatory (implantable cardioverter-defibrillator – ICD) Prewencja wtórna Zalecenie klasy I, poziom A (w celu zmniejszenia śmiertelności). Wszczepienie ICD zaleca się u cho rych, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia w me chanizmie migotania komór, oraz u pacjentów ze źle tolerowanym hemodynamicznie częstoskurczem ko morowym, którzy są optymalnie leczeni farmako logicznie i w przypadku których przewidywane prze życie w dobrym stanie czynnościowym wynosi po nad rok.1,20 Prewencja pierwotna Zalecenie klasy I, poziom A (w celu zmniejsze nia śmiertelności). U wybranych chorych z LVEF ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno‑terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca… 9 TABELA 4 Zalecenia leczenia chorych z niewydolnością serca i prawidłową frakcją wyrzutową lewej komory (według AHA/ACC oraz CCS)2,4 Zalecenie Klasa Poziom kontrola nadciśnienia skurczowego i rozkurczowego zgodnie z obowiązującymi zaleceniami I A kontrola częstotliwości rytmu komór u chorych z migotaniem przedsionków I C stosowanie diuretyków w celu kontroli zastoju nad polami płucnymi oraz obrzęków obwodowych I C rewaskularyzacja zabiegowa mięśnia sercowego u chorych objawowych z chorobą wieńcową lub udowodnionym istotnym niedokrwieniem serca IIa C przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego u chorych z migotaniem przedsionków w celu zmniejszenia nasilenia objawów IIb C stosowanie β-adrenolityków, inhibitorów konwertazy angiotensyny, ARB lub antagonistów wapnia u chorych na nadciśnienie może być skuteczne w celu zmniejszenia nasilenia objawów niewydolności serca IIb C stosowanie naparstnicy w celu zmniejszenia nasilenia objawów niewydolności serca nie ma wystarczającego uzasadnienia IIb C u wszystkich chorych należy rozważyć stosowanie ACEI oraz β-adrenolityków4 IIa B Skróty – patrz tabela 2 oraz 3 ≤30–40%, którzy znajdują się w II lub III klasie we dług NYHA, pod warunkiem, że stosują już opty malne leczenie farmakologiczne i w ich przypadku przewidywane przeżycie w dobrym stanie czynno ściowym wynosi ponad rok, nie wcześniej jednak niż po 40 dniach od zawału serca.1,20 Zalecenie klasy I, poziom B (w celu zmniejszenia śmiertelności). Wszczepienie ICD zaleca się u pacjen tów z chorobą serca o innej etiologii niż niedokrwien na, z LVEF ≤30–35%, należących do II–III klasy we dług NYHA, przewlekle leczonych farmakologicznie w optymalny sposób i w przypadku których przewi dywane przeżycie w dobrym stanie czynnościowym wynosi ponad rok.20 Zalecenie klasy IIa, poziom B (w celu zmniejsze nia śmiertelności). Wszczepienie ICD jest uzasadnio ne u chorych z upośledzeniem czynności lewej komo ry w wyniku przebytego przed co najmniej 40 dnia mi zawału serca, z LVEF ≤30–35%, znajdujących się w I klasie według NYHA, optymalnie leczonych farmakologicznie i w przypadku których przewidy wane przeżycie w dobrym stanie czynnościowym wy nosi ponad rok.20 Zalecenie klasy IIb, poziom B (w celu zmniejszenia śmiertelności). Wszczepienie ICD jest uzasadnione u chorych z chorobą serca o etiologii innej niż niedo krwienna, z LVEF ≤30–35%, w I klasie według NYHA, optymalnie leczonych farmakologicznie i w przypad ku których przewidywane przeżycie w dobrym sta nie czynnościowym wynosi ponad rok.20 Porównanie wytycznych europejskich z wytycznymi amerykańskimi i kanadyjskimi Wytyczne amerykań‑ skie i kanadyjskie w prewencji pierwotnej nagłej śmierci sercowej w klasie I zaleceń uwzględniają chorych z mniejszą LVEF (<30%).2- 4 Wytyczne 10 europejskie dotyczące niewydolności serca i HFSA nie różnicują dysfunkcji skurczowej lewej komory pod kątem etiologii.1,3 Rekomendacje europejskie dotyczące zapobiegania nagłemu zgonowi serco‑ wemu oraz ACC/AHA i CCS dotyczące stosowania ICD u chorych z inną niż niedokrwienna etiologią dysfunkcji skurczowej serca, są niższego stopnia (ESC – I B lub IIb B, ACC/AHA – I B; CCS – IIa B lub IIb B u chorych z LVEF 31–35%).2,4,20 Rewaskularyzacja serca i towarzyszące zabiegi chirurgiczne Wszystkie wytyczne dotyczące le‑ czenia PNS są zgodne co do tego, że w przypad‑ ku chorych, u których występują objawy dławi‑ cy piersiowej, celowe jest rozważenie chirurgicz‑ nej lub przezskórnej rewaskularyzacji serca (kla sa I lub IIa, poziom zaleceń A lub B). Rewaskularyzacja w celu poprawy kurczliwości mięśnia sercowego lub zmniejszenia objawów PNS nie jest zalecana w przypadku braku objawów dła‑ wicy piersiowej (nawet w przypadku stwierdzenia „hibernowanego” mięśnia sercowego).1 Jednoznacznie zalecanym zabiegiem kardio chirurgicznym u chorych z PNS jest wycięcie tęt‑ niaka lewej komory. Jest to wskazane u chorych, u których występuje duży, wydzielony tętniak i ce‑ chy niewydolności serca (klasa I, poziom C).1 Prze‑ szczepianie serca jest również zalecaną metodą le‑ czenia schyłkowej niewydolności serca, pod wa‑ runkiem prawidłowej kwalifikacji chorych do tego zabiegu (klasa I, poziom C).1 Obiecujące są zabiegi korekcji chirurgicznej ciężkiej czynnościowej niedomykalności zastaw‑ ki mitralnej u chorych z zaawansowaną dysfunk‑ cją skurczową lewej komory w celu zmniejszenia objawów PNS, choć mają jeszcze stosunkowo ni‑ ski poziom zaleceń (klasa IIb, poziom C).1 Wybrane inne zalecenia dotyczące algorytmu postę‑ powania leczniczego, wynikające z wytycznych1-4 1)aktywność ruchowa w okresie stabilnym i ru‑ tynowe prowadzenie programów treningo‑ wych (klasa I, poziom C) 2) kontrola masy ciała przez chorego pod kątem ewentualnego szybkiego jej przyrostu (klasa I, poziom C) 3)w przypadku retencji płynów: ograniczenie podaży soli (zazwyczaj 2–3 g/d) i ogranicze‑ nie podaży płynów (zazwyczaj 1,5–2 l/d) (kla sa I, poziom C) 4)leczenie przeciwzakrzepowe: a)współistnienie migotania przedsionków (klasa I, poziom A)1 b)przebyty epizod zakrzepowo‑zatorowy (kla sa I, poziom A)1 c)ruchoma skrzeplina w lewej komorze (kla sa I, poziom A)1 d)w prewencji wtórnej choroby wieńco‑ wej wskazane jest podawanie albo kwa‑ su acetylosalicylowego, albo doustnych leków przeciwz akrzepowych (klasa IIa, poziom C)1 e)przewlekłe stosowanie połączenia leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9) nie jest zalecane, z wyjątkiem szczególnych przypadków (klasa III, poziom A)4 5)unikanie stosowania kwasu acetylosalicylo‑ wego u chorych, którzy często wymagają ho‑ spitalizacji z powodu zaostrzenia niewydol‑ ności serca (klasa IIb, poziom B)1 6)unikanie niesteroidowych leków przeciw zapalnych (klasa I, poziom C)1 7)unikanie antagonistów wapnia (z wyjątkiem amlodypiny (klasa I, poziom C)1 8)stosowanie leków przeciwarytmicznych I kla‑ sy jest przeciwwskazane, gdyż zwiększają umieralność chorych z PNS (klasa III, poziom B); lekiem z wyboru (poza β‑adrenolitykami) jest amiodaron, który jest skuteczny w zwal‑ czaniu większości nadkomorowych i komo‑ rowych zaburzeń rytmu (klasa I, poziom A) 9)po wszczepieniu ICD zaleca się stosowa‑ nie amiodaronu, sotalolu i(lub) innych β‑adrenolityków jako metody farmako logicznego uzupełnienia terapii ICD w celu złagodzenia objawowych tachyarytmii ko‑ morowych u chorych z HF optymalnie leczo‑ nych farmakologicznie (klasa I, poziom C)20 10)rutynowe stosowanie połączenia ACEI, ARB i spironolaktonu nie jest zalecane z powodu zwiększonego ryzyka hiperkaliemii (klasa III, poziom C)2 11)szczepienie przeciwko grypie – corocznie (kla sa I, poziom B)21; szczepienie przeciwko pneu‑ mokokowemu zapaleniu płuc – raz na 6 lat (klasa I, poziom C).4 Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzu‑ tową lewej komory Niewydolność serca z za‑ chowaną czynnością skurczową lewej komory (LVEF >40%) stanowi istotny problem kliniczny. Około 40–50% chorych z objawami PNS ma za‑ chowaną frakcję wyrzutową lewej komory.4 Nie‑ wydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory nie jest synonimem niewydolności serca wywołanej dysfunkcją rozkurczową.1 Roz‑ poznanie niewydolności serca z zachowaną frak‑ cją wyrzutową lewej komory nie wskazuje, że wy‑ kazano cechy dysfunkcji rozkurczowej lewej ko‑ mory.1 To ostatnie może być trudne, zwłaszcza u chorych z migotaniem przedsionków.1 Pochodzące z badań klinicznych lub obserwa‑ cyjnych wskazówki dotyczące leczenia niewydol‑ ności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory są skąpe, dlatego w wytycznych europej‑ skich znalazło się stwierdzenie: „Nie ma jedno znacznych dowodów potwierdzających, że chorzy z pierwotnie rozkurczową niewydolnością serca odnoszą jakiekolwiek korzyści ze stosowania po‑ szczególnych leków”.1 Bardziej szczegółowe w po‑ dejściu do sposobów leczenia chorych z PNS i za‑ chowaną funkcją skurczową lewej komory są wy‑ tyczne amerykańskie i kanadyjskie.2,4 Przedsta‑ wiono je w tabeli 4 ; są zbieżne z bardziej ogólny‑ mi zaleceniami europejskimi. W powyższym artykule przedstawiono propozy‑ cję schematu diagnostycznego i leczniczego w PNS przygotowaną na podstawie obowiązujących wytycznych towarzystw naukowych do stoso‑ wania w praktyce klinicznej. Należy zaznaczyć, że schematy te wymagają okresowej aktualizacji, gdyż postęp wiedzy medycznej w dziedzinie nie‑ wydolności serca jest stały i prowadzi do syste‑ matycznych zmian samych wytycznych. PIŚMIENNICTWO 1 Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26: 1 115-1140. 2 Hunt SA; American College of Cardiology; American Heart Associa‑ tion Task Force on Practice Guidelines. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. J Am Coll Cardiol 2005;46:e1-e82. Erratum in: JAm Coll Cardiol. 2006; 47: 1 503-1 505. 3 Heart Failure Society Of America. Executive summary: HFSA 2006 Com‑ prehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail. 2006; 12: 10-38. 4 Arnold JM, Liu P, Demers C, et al. Canadian Cardiovascular Society. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: diagnosis and management. Can J Cardiol. 2006; 22: 2345. 5 Lenzen MJ, Boersma E, Reimer WS, et al. Under‑utilization of evi‑ dence‑based drug treatment in patients with heart failure is only partial‑ ly explained by dissimilarity to patients enrolled in landmark trials: a re‑ port from the Euro Heart Survey on Heart Failure. Eur Heart J. 2005; 26: 2706-2713. 6 Pitt B, Zannad F, Remme W, et al. The Randomized Aldactone Evalu‑ ation Study Investigators, The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. N Engl J Med 1999 341: 709–717. 7 Cohn JN, Jay N, Tognoni G, Gianni; the Valsartan Heart Failure Trial In‑ vestigators. A randomized trial of the angiotensin‑receptor blocker valsar‑ tan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001; 345: 1667-1675 8 McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left‑ventricular systolic function taking angiotensin‑converting‑enzyme inhibitors: the CHARM‑Add‑ ed trial. Lancet. 2003; 362(9386):767-771. 9 Ahmed A, Pitt B, Rahimtoola SH, et al. Effects of digoxin at low serum concentrations on mortality and hospitalization in heart failure: A propensi‑ ty‑matched study of the DIG trial. Int J Cardiol. 2008; 123: 138-146. 10 McMurray JJ, Swedberg K. Treatment of chronic heart failure: a com‑ parison between the major guidelines. Eur Heart J. 2006; 27: 1773-1777. 11 Ahmed A, Young JB, Love TE, et al. Heart failure, chronic diuretic use, and increase in mortality and hospitalization: an observational study using propensity score methods.. Eur Heart J. 2006; 27: 1431-1439. 12 GESICA Investigators. Randomised trial of telephone intervention in chronic heart failure: DIAL trial. BMJ. 2005; 331: 425. 13 Ezekowitz JA, van Walraven C, McAlister FA, et al. Impact of spe‑ cialist follow‑up in outpatients with congestive heart failure. CMAJ. 2005; 172: 189-194. 14 Wierzchowiecki M, Poprawski K, Nowicka A, et al. A new programme of multidisciplinary care for patients with heart failure in Poznań: one‑year follow‑up. Kardiol Pol. 2006; 64: 1063-1070. 15 Jourdain P, Jondeau G, Funck F, et al. Plasma brain natriuretic pep‑ tide‑guided therapy to improve outcome in heart failure: The STARS‑BNP multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1733-1739. 16 Gackowski A, Isnard R, Golmard JL, et al. Comparison of echocardiog‑ raphy and plasma B‑type natriuretic peptide for monitoring the response to treatment in acute heart failure. Eur Heart J. 2004; 25: 1788-1796. 17 Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiolo‑ gy. Eur Heart J. 2007; 28: 2256-2295. 18 Rivero‑Ayerza M, Theuns DA, Garcia‑Garcia HM, et al. Effects of car‑ diac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta‑analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2006; 27: 2682-2688. 19 Cleland JG, Abdellah AT, Khaleva O, et al. Clinical trials update from the European Society of Cardiology Congress 2007: 3CPO, ALOFT, PROS‑ PECT and statins for heart failure. Eur J Heart Fail. 2007; 9:1070-1073. 20 Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guide‑ lines for management of patients with ventricular arrhythmias and the pre‑ vention of sudden cardiac death. Europace. 2006; 8: 746-837. 21 Smith S, Allen J, Blair S, et al. AHA/ACC guidelines for secondary pre‑ vention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular dis‑ ease: 2006 update. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 2130-2139. ARTYKUŁ POGLĄDOWY Schemat diagnostyczno‑terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca… 11 Badania uwzględnione w tekście CONSENSUS I (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) V‑HeFT II (Vasodilator‑Heart Failure Trial II) SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) SAVE (Survival and Ventricular Enlargement Trial) AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy Study) TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation Study) ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival) CIBIS I (Heart Failure Bisoprolol Study I) CIBIS II (Heart Failure Bisoprolol Study II) MERIT‑HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure) US CARVEDILOL COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cu‑ mulative Survival Trial) SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Re‑ hospitalisation in Seniors with Heart Failure) BEST (Beta‑Blocker Evaluation of Survival Trial) MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy Study) RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) EPHESUS (Eplerenone Postacute Myocardial Infarction Heart Failure Effi‑ cacy and Survival Study) ELITE I/II (Losartan Heart Failure Survival Study) OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II An‑ tagonist Losartan Study) VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Study) Val‑HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortal‑ ity and Morbidity Programme) CHARM‑Added (Candesartan in Heart Failure – Added Trial) MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Study) MIRACLE (Multicenter Insync Randomized Clinical Evaluation Trial) MUSTIC AF (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Study) COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure Trial) CARE‑HF (Cardiac Resynchronization‑Heart Failure Trial) 12 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)
