Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu do Gimnazjum nr 2 im

Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu
do Gimnazjum nr 2 im. Marii Skłodowskiej – Curie w Polkowicach na rok szkolny 2015/20161
(Proszę wypełniać czytelnie drukowanymi literami)
1.
Dane kandydata
Nazwisko:
Data urodzenia: ………-……….-……………r.
Imię:
Miejsce urodzenia:
Drugie imię:
PESEL:....-….-….-….-….-….-….-….-….-….-….
Obywatelstwo:
Jestem uczniem SP nr
2.
woj.
w
kl.6….
Dane rodziców / opiekunów prawnych
Imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki:
Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna:
W przypadku ograniczenia, pozbawienia praw rodzicielskich (właściwe podkreślić)
MATKA
OJCIEC
3. Dane adresowe ucznia
Adres zamieszkania:
Adres zameldowania:
4. Dane adresowe rodziców / prawnych opiekunów (wypełnić jeżeli inne niż dziecka)
Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki:
Adres zameldowania matki/prawnej opiekunki:
Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna:
Adres zameldowania ojca/prawnego opiekuna:
5.
Dane kontaktowe
Tel. komórkowy matki/op.pr.: ……………………….
Adres e-mail …………………………………………
Tel. domowy: …………………………………………
Tel. komórkowy ojca/op.pr.: …………………………
Adres e-mail …………………………………………
Tel. komórkowy ucznia: ……………………………….
6.
Informacje uzupełniające
Orzeczenie o niepełnosprawności, kształceniu specjalnym nr………………….z dnia…………..…..…..r. (dołączyć kopię)
Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej
stwierdzająca specyficzne trudności w uczeniu się
(dysleksje, dysgrafię, dysortografię, itp.)
TAK (w załączeniu kopia)
NIE
- zakreślić właściwe
Inne dysfunkcje, choroby, o których powinna wiedzieć szkoła:
Uwagi i sugestie rodziców / prawnych opiekunów dotyczące szkoły, klasy, rozwoju zainteresowań, zajęć
pozalekcyjnych, itd.:
1
Zgodnie z art.9 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2014r. Poz.7), kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznego gimnazjum,
mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli dana szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie z art. 20a uts. 4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie
rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
7. Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy publicznych gimnazjów 2
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku do więcej niż jednego gimnazjum, zobowiązany jest wpisać
nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 3
Pierwszy wybór…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...…………
2. Drugi wybór……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..………..…..
3. Trzeci wybór…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………......……….…...…
1.
8.
Oświadczenia obowiązujące na czas nauki w przypadku przyjęcia dziecka do Gimnazjum nr 2 w Polkowicach
Zgodnie z § 1 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki
religii w publicznych przedszkolach i szkołach (Dz. U. Nr 36, poz. 155 z późn. zm.) wyrażam życzenie, aby moje dziecko uczęszczało na zajęcia
religii rzymskokatolickiej w szkole. (Brak państwa podpisu oznacza, że nie wyrażają woli, aby dziecko uczęszczało na zajęcia religii
rzymskokatolickiej organizowanej w szkole).
…………………………………………………..
(podpis rodzica / prawnego opiekuna)
Wyrażam zgodę na udział syna/córki w zajęciach profilaktyczno – wychowawczych zgodnie z programem dydaktyczno – wychowawczym szkoły.
…………………………………………………..
(podpis rodzica / prawnego opiekuna)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z działaniami statutowymi szkoły oraz rejestrowanie wizerunku
mojego dziecka podczas zajęć, konkursów, zawodów sportowych i uroczystości organizowanych przez Gimnazjum nr 2 w Polkowicach oraz
wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczania zdjęć na stronie internetowej szkoły, w kronice szkolnej oraz tablicach ściennych i folderach
szkolnych w celu informacji i promocji szkoły.
Podstawa prawna:
1.
2.
9.
Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2002 nr 101, poz.926 ze zm.);
Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: Dz.U. z 2006 nr 90, poz.631 ze zm.).
…………………………………………………..
(podpis rodzica / prawnego opiekuna)
Wybór klasy
W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 PLANOWANE JEST UTWORZENIE NASTĘPUJĄCYCH KLAS:
KLASA DWUJĘZYCZNA Z JĘZYKIEM ANGIELSKIM
Intensywna nauka języka angielskiego w wymiarze 7 godzin tygodniowo jako kontynuacja nauki po szkole podstawowej.
Wybrane przedmioty stopniowo będą realizowane z elementami języka angielskiego (historia, biologia, geografia). Drugi
język niemiecki bądź hiszpański nauczany od podstaw. Istnieje możliwość uczestniczenia uczniów w projektach językowych
szkolnych i międzynarodowych. Program dwujęzyczności może być kontynuowany w liceach dwujęzycznych lub z
międzynarodową maturą. Klasa dla uczniów uzdolnionych językowo.
KLASA PRZYRODNICZA
Klasa z językiem angielskim bądź niemieckim w wymiarze 3 godzin tygodniowo jako kontynuacja nauki po szkole
podstawowej i drugim językiem niemieckim bądź angielskim oraz zwiększoną liczbą godzin z biologii, geografii i chemii.
Istnieje możliwość uczestniczenia uczniów w projektach ekologicznych, laboratoryjnych oraz zajęciach terenowych. Klasa dla
uczniów o zainteresowaniach przyrodniczych.
KLASA MATEMATYCZNO - INFORMATYCZNA
Klasa z językiem angielskim w wymiarze 3 godzin tygodniowo jako kontynuacja nauki po szkole podstawowej i drugim
językiem niemieckim bądź francuskim od podstaw oraz zwiększoną liczbą godzin matematyki i informatyki. Istnieje
możliwość uczestniczenia uczniów w edukacyjnych projektach matematycznych, udział w meczach matematycznofizycznych. Program edukacji matematyczno-informatycznej rozbudowany o dodatkowe elementy z zakresu robotyki. Klasa
dla uczniów o zainteresowaniach przedmiotami ścisłymi.
KLASA OGÓLNA Z EDUKACJĄ MUNDUROWĄ
Klasa z językiem angielskim w wymiarze 3 godzin tygodniowo jako kontynuacja nauki po szkole podstawowej i drugim
językiem niemieckim oraz zwiększoną liczbą godzin matematyki, wychowania fizycznego i wosu. Program wychowania
fizycznego będzie rozbudowany pod kątem zajęć sprawnościowych, zajęć na basenie, ze strzelectwa sportowego i
samoobrony. W ramach godzin wychowawczych zwiększona ilość zajęć z pierwszej pomocy przedlekarskiej. Poszerzona
współpraca z jednostkami mundurowymi. Program edukacji w klasie mundurowej przygotowuje młodzież do kontynuacji
nauki w Zespole Szkół w Polkowicach.
2
3
Zgodnie z art. 20za.1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół.
Zgodnie a art. 20t ust.1 pkt.5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest
zobowiązany taką informację podać.
KLASA OGÓLNA Z EDUKACJĄ ARTYSTYCZNĄ (INTEGRACYJNA)
Klasa z językiem angielskim w wymiarze 3 godzin tygodniowo jako kontynuacja nauki po szkole podstawowej i drugim
językiem niemieckim oraz zwiększoną liczbą godzin z zajęć artystycznych, języka polskiego, historii, matematyki. Istnieje
możliwość udziału w projektach związanych z działalnością artystyczną. Mała, kameralna klasa (15-20 osób w oddziale) co
umożliwia indywidualną pracę z uczniem o różnorodnych potrzebach edukacyjnych.
CHCEMY, ABY DZIECKO UCZĘSZCZAŁO DO KLASY:
W PRZYPADKU BRAKU WOLNYCH MIEJSC
W WYBRANEJ KLASIE DRUGI WYBÓR TO KLASA:
CHCEMY, ABY DZIECKO UCZYŁO SIĘ DRUGIEGO
JĘZYKA (J. NIEMIECKI BĄDŹ J. FRANCUSKI BĄDŹ
J. HISZPAŃSKI*)
……………………………………………………..
…………………………………………………......
……………………………………………………..
* Realizacja drugiego języka zgodnie z dokonanym wyborem będzie możliwa w przypadku utworzenia grupy o wymaganej
liczebności.
j. ……………
dodatkowy
wych.
fizyczne
informatyka
technika
plastyka
muzyka
przyroda
matematyka
j………….
obowiązkowy
historia
j. polski
Wyniki
klasyfikacji
zachowanie
10. Informacja szkoły podstawowej (wypełnia szkoła podstawowa, oceny wpisać cyframi).
I semestr
kl. VI
Zainteresowania, uzdolnienia ucznia………………………………………………….....................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
podpis wychowawcy
11. Ważne terminy

od 2 do 25 czerwca 2015r. – Składanie podań o przyjęcie do klasy pierwszej gimnazjum.

od 26 do 29 czerwca 2015r. – Składanie kopii świadectwa ukończenia szkoły podstawowej, kopii zaświadczenia o wynikach
sprawdzianu po klasie szóstej oraz innych wymaganych dokumentów.

do 2 lipca 2015r. Ogłoszenie list kandydatów zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych do gimnazjum,

do 6 lipca 2015r. Złożenie oryginałów świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenia o wynikach sprawdzianu po
klasie szóstej oraz innych wymaganych dokumentów.

do 7 lipca 2015r. – Ogłoszenie ostatecznej listy kandydatów przyjętych do gimnazjum, po złożeniu wymaganych dokumentów.
12. Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów zawartych w statucie szkoły
*) w punkcie 5 należy wpisać (Tak/Nie),
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
Kryterium
Oceny uzyskane na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z
następujących przedmiotów: język polski, matematyka, historia i społeczeństwo,
przyroda, język obcy.
Liczba punktów uzyskanych na sprawdzianie po szkole podstawowej.
Szczególne osiągnięcia udokumentowane na świadectwie.
Ocenę z zachowania uzyskana na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej.
O przyjęcie mogą starać się uczniowie, którzy uzyskali co najmniej poprawną
ocenę z zachowania na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej.
Uczęszczanie rodzeństwa do Gimnazjum nr 2, bądź uczeń jest dzieckiem
pracownika oświaty.
Wypełni Komisja Rekrutacyjna
po otrzymaniu świadectwa
ukończenia szkoły podstawowej
Pouczenie
1.
2.
Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z
postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572
z późn. zm.).
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor gimnazjum dla którego wniosek został
zawarty.
……………………………………………………
data
………………………………………………………..
czytelny podpis rodzica kandydata
WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA
Lp.
Kryterium
1.
Oceny uzyskane na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z
następujących przedmiotów: język polski, matematyka, historia i społeczeństwo,
przyroda, język obcy.
2.
Liczba punktów uzyskanych na sprawdzianie po szkole podstawowej.
3.
Szczególne osiągnięcia udokumentowane na świadectwie.
4.
Ocenę z zachowania uzyskana na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej.
O przyjęcie mogą starać się uczniowie, którzy uzyskali co najmniej poprawną
ocenę z zachowania na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej.
5.
Uczęszczanie rodzeństwa do Gimnazjum nr 2, bądź uczeń jest dzieckiem
pracownika oświaty.
język polski-……………….……
matematyka-………………..…..
historia i społeczeństwo-………
przyroda-……………….………..
język obcy-……………………….
……………………….
………………………….
ROZSTRZYGNIĘCIE KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Lp.
Liczba
punktów
Kryterium
1.
Liczba punktów za oceny uzyskane na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z
następujących przedmiotów: język polski, matematyka, historia i społeczeństwo, przyroda, język
obcy.
2.
Liczba punktów uzyskanych na sprawdzianie po szkole podstawowej.
3.
Liczba punktów za szczególne osiągnięcia udokumentowane na świadectwie.
4.
Liczba punktów za ocenę z zachowania uzyskana na świadectwie ukończenia szkoły
podstawowej.
O przyjęcie mogą starać się uczniowie, którzy uzyskali co najmniej poprawną ocenę z zachowania
na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej.
5.
Uczęszczanie rodzeństwa do Gimnazjum nr 2, bądź uczeń jest dzieckiem pracownika oświaty.
Otrzymana liczba punktów
Po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego komisja POZYTYWNIE / NEGATYWNIE opiniuje przyjęcie
………………………………….…………………………………..do klasy I Gimnazjum nr 2 w Polkowicach.
(imię i nazwisko dziecka)
……………………………………………….
……………………………………………….
(podpisy członków komisji rekrutacyjnej)