Kardiologia interwencyjna

Kardiologia interwencyjna
Dariusz Dudek
Przewodniczący Rady Instytutu Kardiologii
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Chair, Education and Training Committee
The European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI ESC)
Kardiologia interwencyjna w Polsce 2016
161 ośrodków kardiologii inwazyjnej
1 pracownia / 239 000 mieszkańców
>90% ośrodków prowadzi całodobowe dyżury dla pacjentów z zawałem serca
622 certyfikowanych operatorów
3,8 operatora / 1 ośrodek
Średnia liczba dyżurówu – 7,5 / operatora
Przyczyny zgonów w Polsce
Nowotwory
Choroby serca i
udary,
cukrzyca
25%
50%
POCHP
5%
Inne w tym
wypadki
20%
Leczenie ostrych zespołów wieńcowych
wyzwania aktualne i na przyszłość
Lepiej ale dużo
przed nami!
Potrzeba poprawy!!
Opóźnienie ze
strony pacjenta
Początek objawów
Faza
przedszpitalna
FMC
Jesteśmy
bardzo dobrzy!
Może być lepiej
Reperfuzja / pobyt szpitalny
Pracownia
hemodynamiki
Pobyt szpitalny
Stan
po wypisie
Po wypisie
Budżet dla procedur kardiologia-hospitalizacja:
ok 3 mld pln, czyli tylko 11,6% budżetu NFZ dla szpitali, i zaledwie 4% całego budżetu NFZ (68 mld).
Mitem jest , że kardiologia zabiera środki innym specjalnościom!
Dane NFZ, 2013
Wydatki na kardiologię vs onkologia
• W krajach OECD wydatki na leczenie ChUK to 13-25% budżetu szpitalnego, na
choroby nowotworowe to 4-15%, np:
• Czechy: ChUK – 22%
Nowotwory – 4%
• Niemcy: ChUK – 18%
Nowotwory – 9%
• W Polsce budżet na leczenie onkologiczne (22%) dużo większy niż na kardiologię
(ok 10%) i inne choroby układu krążenia
• Koszt-efektywność procedur kardiologicznych bardzo duża:
• Mierzona wydatną poprawą przeżycia, szybkim powrotem do pełnej aktywności życiowej i
zawodowej (duży impakt na zmniejszenie kosztów społecznych)
• Wprowadzenie nowoczesnych technologii i rozwiązań organizacyjnych w kardiologii i
kardiochirurgii (np leczenie OZW) daje wymierne zmiany demograficzne: spadek
umieralności na choroby układu krążenia i wydłużenie okresu życia w całej populacji
Śmiertelność z powodu ChUK
w Polsce i OECD: jaki cel 2022?
Polska 2013
461
452
CEL:
230
2022
Patomechanizm
Ostrych Zespołów Wieńcowych
NC
Leczenie zawału serca w Polsce
Dostępne dla wszystkich pacjentów!
2:05



Mężczyzna, lat 54, dotychczas zdrowy
Silny ból w klatce piersiowej trwający od 90 minut
Rodzina wzywa pogotowie o godz. 1:45
15 minut
Leczenie zawału serca w Polsce
Dostępne dla wszystkich pacjentów!
Przyjęcie do pracowni
hemodynamiki
Godz. 2.30
2.45
Przyjęcie do OINK
3.29
2.55
Czas od diagnozy do PCI = 50 MINUT
A 24-year-old male with ACS due to the circumflex
coronary artery thrombosis.
International Journal of Cardiology 198 (2015) 131–133
AMI - clinical description
20:15 pt admission
 man, 60 yo
 hypertension,





Chest pain for 6 hrs
No CHF history
Family history – negat.
Smoking - yes
Aspirin – no
 Tn 0.5 ug/L
 5000U Heparin,
 300mg aspirin
LAD 80%
Coronary angiography – Left CA
Coronary angiography - RCA
Direct stenting with delivery system
/BRS stent 3.5x18mm, 12 atm/
Residual stenosis & not good BVS expansion,
calcification in distal segment of BVS
Postdillatation required with NC balloon 3.5x15mm, 22 atm
Final result – TIMI 3 flow
Thrombectomy followed by optimal direct BRS implantation
Zgony w zawale serca 2013
Leczenie zachowawcze vs inwazyjne
Czy jest jeszcze miejsce na zachowawczy
sposób leczenia w 2016?!
Zachowawcze
Zachowawcze
Inwazyjne
Inwazyjne
Konferencja PTK 2015
Stratyfikacja ryzyka chorych z podejrzeniem OZW
Roffi M, et al. European Heart Journal (2016) 37, 267–315
Europejscy liderzy w kardiologii inwazyjnej
Numbers of Primary Percutaneous Coronary
Interventions per million inhabitants 2010/2011
in 37 ESC member countries, grouped
≥600 PPCI/mill/year
400-<600 PPCI/mill/year
200-<400 PPCI/mill/year
<200 PPCI/mill/year
Data unknown
FI
S
E
LV
DK
IR
L
UK
FR
PT
ES
N
E
BE
CH
GE
PL
CZ S
K
AT
C
H
SM SLO
R
U
B
IT
H
U
GE
A
Z
R
MK O
BG
TR
GR
Eur Heart J. 2014 Feb 13. [Epub ahead of print]]
MT
CYIS
E
21
SAU
NSTEACS (Ostry Zespół Wieńcowy)
dwa modele leczenia i logistyki
Szybki transport
do leczenia
inwazyjnego
Leczenie
inwazyjne > 24
godzin
ASA+ UFH
ASA + tikagrelor
+ UFH
Tikagrelor
w karetce lub po
koronarografii
Leczenie inwazyjne – udrożnienie tętnicy dozawałowej
Persistent thrombus
protruding into the
lumen after aspiration
thrombectomy
J Am Coll Cardiol 2011 58: e39.
STEMI patient arrives to cathlab
Guidewire crossing of culprit lesion
D. Dudek, C. Di Mario, G. De Luca, A. Dziewierz, T. Rakowski
Percutaneous Interventional Cardiovascular Medicine
The PCR-EAPCI Textbook
(modified)
TIMI 0-1
Thrombectomy
TIMI 0-1
TIMI 2-3
Small
thrombus burden
Small balloon predilatation
Large
thrombus burden
Small-mid size
vessel
Large size
vessel
Thrombectomy
Consider distal protection
or/and active thrombectomy
with fragmentation
Reconsider thrombectomy
Stenting
BMS
Direct stenting
DES preferred (I A)
BVS
Mesh-covered stent
(high thrombus load)
Self-expandable stent
(sizing in doubt)
Urządzenie w kardiologii do poprawy napływu
wieńcowego w leczeniu zawału serca
EuroIntervention 2016;12:319-328
Rejestr Śląski ChUK
% rewaskularyzacji (PCI) vs roczne przeżycie
Ogólnopolski Rejestr Procedur
Kardiologii Inwazyjnej (ORPKI)
Instytut Kardiologii UJ Collegium Medicum
Koordynatorzy:
Prof. dr hab. med. Dariusz Dudek
Prof. dr hab. med. Krzysztof Żmudka
Dr hab. med. Zbigniew Siudak
Angiografie (niebieska linia) i PCI
(czerwona linia) w Polsce w 2016 roku wg
bazy ORPKI
17691
15000
16839
16969
17609
16290
16045
14903 14712
9944
10000
9497
9936
9238
9406
9044
8342
8229
5000
0
styczeń
luty
marzec kwiecień
maj
czerwiec lipiec
sierpień
Stenty BRS (bioresorbowalne) w Polsce w
2016 roku wg bazy ORPKI
200
150
145
140
124
129
117
120
100
85
80
50
styczeń
luty
marzec kwiecień
maj
czerwiec lipiec
sierpień
Rotablacje w Polsce w 2016 roku
wg bazy ORPKI
70
59
60
49
50
46
49
40
44
39
30
29
28
20
10
styczeń
luty
marzec kwiecień
maj
czerwiec lipiec
sierpień
FFR podczas angiografii w Polsce w 2016
roku wg bazy ORPKI
500
450
426
400
350
363
366
372
346
333
300
318
294
250
200
styczeń
luty
marzec kwiecień
maj
czerwiec lipiec
sierpień
IVUS (ultrasonografia wewnątrzwieńcowa)
podczas optymalizacji PCI w Polsce w
2016 roku wg bazy ORPKI
100
86
90
80
70
69
60
58
65
58
59
50
60
40
42
30
20
styczeń
luty
marzec kwiecień
maj
czerwiec lipiec
sierpień
Blokery receptora GP IIb/III a podczas PCI
w Polsce w 2016 roku wg bazy ORPKI
70
60
50
54
44
40
30
46
44
35
38
35
31
20
10
styczeń
luty
marzec kwiecień
maj
czerwiec lipiec
sierpień
Nowoczesne inhibitory P2Y12 (tikagrelor, prasugrel)
podczas PCI w zawale serca (STEMI i NSTEMI) w
Polsce wg bazy ORPKI
20,0%
15,0%
10,0%
6,9%
5,0%
3,8%
0,0%
2015
2016
Kardiol Pol 2016 – w recenzji
Nowoczesne inhibitory P2Y12 podczas PCI w zawale
serca STEMI w Polsce i Europie
100,0%
90,0%
80,0%
66,0%
70,0%
60,0%
50,0%
50,0%
51,0%
EUROMAX
MATRIX
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
6,9%
0,0%
Polska
TROFI II
XX Międzynarodowy Kongres PTK 2016
Miejsce ośrodków kardiologii interwencyjnej i
lecznictwa ambulatoryjnego
w modelu opieki zintegrowanej
Dariusz Dudek
Przewodniczący Rady Instytutu Kardiologii
UJ Collegium Medicum
Chair, Education & Training Committee.
The European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI ESC), Board Member
Klub Pacjenta – spotkania edukacyjne
• Od 2011 roku jako inicjatywa kardiologów z IK UJ CM
• Regularne spotkania edukacyjne połączone z nauką
reanimacji (województwa małopolskie,
podkarpackie, świętokrzyskie i łódzkie)
• W sumie ponad 100 spotkań z 7000 pacjentów
Centralne Spotkania Klubu Pacjenta w
Krakowie w Auditorium Maximum UJ
– 600 pacjentów
Marsze Nordic Walking pacjentów jako
promocja zdrowego wysiłku fizycznego z
Justyną Kowalczyk w Krynicy-Zdrój
Seminarium polsko-norweskie oraz Klub
Pacjenta w Krakowie z promowaniem zdrowej
aktywności fizycznej przez
Roberta Korzeniowskiego
grant 5/07/FWD/15/III/2857/10 z Ministerstwa Zdrowia
41
Wyniki
Zmiany w sposobie przygotowywania potraw
i rodzaju spożywanych posiłków
80%
*
60%
72%
56%
50%
30%
69%
68%
70%
40%
*
*
*
36%
35%
*
25%
20%
28%
26%
16%
10%
0%
tłuste potrawy
smażenie na oleju
gotowanie na parze
A1 wypis
solenie potraw
warzywa i owoce
A2 Klub Pacjenta
* p<0.05
Kardiol Pol. 2016;74(2):185-91.
42
Wyniki
Zachowania prozdrowotne
70%
*
58%
60%
49%
50%
*
40%
30%
30%
*
22%
20%
14%
10%
5%
0%
palę papierosy
jazda na rowerze
A1 wypis
* p<0.05
> 30 min aktywności dziennie
A2 Klub Pacjenta
Kardiol Pol. 2016;74(2):185-91.
43
Seminarium polsko-norweskie oraz
Klub Pacjenta w Krakowie z udziałem
600 pacjentów
grant 5/07/FWD/15/III/2857/10 z Ministerstwa Zdrowia
45
Wypis ze szpitala
Wypis ze szpitala
Edukacja
Materiały
Zaproszenie
Dzień 0
Zaproszenie
Szkoła Serca
Dzień 3-7
Klub Pacjenta
4-6 tygodni
Indywidualna edukacja
Materiały
Klub Pacjenta
46
Komentarz do modelu Szkół Serca
Prof. Andrzeja Pająka
Współpraca w nowym modelu
prewencji i edukacji
lekarze
pielęgniarki
pacjenci
rodziny pacjentów
Wydatki na kardiologię vs śmiertelność
• Dalsze zmniejszenie nakładów na diagnostykę i leczenie ChUK w Polsce
spowoduje cofnięcie się o ok 10-15 lat wstecz, czyli wzrost
śmiertelności do wartości powyżej 500 zgonów/100 tys.,
– To oznacza dodatkowo 15-20 tys zgonów rocznie
• Wejście wyżu demograficznego z lat 50-tych w okres wysokiego
zachorowania na ChUK zwiększa potrzebę nakładów na leczenie
• Celem powinno być podwojenie nakładów na diagnostykę chorób
układu krążenia i spadek śmiertelności o połowę do roku 2022 (poziom
krajów wysoko rozwiniętych)!
Wielokierunkowe strategie poprawy rokowania w
ostrym zespole wieńcowym
 Dalsza poprawa skuteczności i bezpieczeństwa zabiegów
 Dalsza redukcja śmiertelności
 Ograniczenie strefy zawału i zmniejszenie ryzyka
niewydolności serca
 Poprawa rokowania chorych wysokiego ryzyka (NZK, wstrząs)
Sala HYBRYDOWA: rewaskularyzacja wieńcowa
CABG + PCI, wady zastawkowe, tętniaki aorty
c
Kraków, 25 11 2008; 1szy zabieg TAVI w Polsce,
Krakowski Szpital JP 2 UJ Collegium Medicum
Sala hybrydowa w Instytucie Kardiologii
KS Szpitala im . Jana Pawła II
Zabiegi BAV/TAVI – zastawka aortalna
Zabiegi MitraClip – zastawka mitralna
Zamknięcie uszka lewego przedsionka
Stentgrafty, protezy do aorty
Mechaniczne wspomaganie lewej komory
(LVAD) „sztuczne serce”
Hybrydowe zabiegi endowaskularne
Całkowita liczba wykonanych
zabiegów TAVI w Polsce = 2267
2008 - 2014
• 1625
2015
• 642
17 TAVI / 1 mln
R. Parma, M. Dąbrowski, A. Ochała, A. Witkowski, D. Dudek, J. Legutko
Polish Interventional Cardiology TAVI Survey 2016
TAVI jest procedurą ratującą życie
TAVI musi być finansowane proporcjonalnie do zapotrzebowania
klinicznego i społecznego w Polsce, zgodnie ze średnimi
obserwowanymi w Europie w przeliczeniu na 1 mln mieszkańców –
ok 50 TAVI / na 1 mln na rok ( ok 2000 TAVI /rok)
MITRACLIP w
leczeniu ciężkiej
niedomykalności
mitralnej
c
MitraCLIP
Dla kogo??
Przewlekła niewydolność serca z funkcjonalną MR:
1.
kardiomiopatia, niska frakcja wyrzutowa lewej komory
2.
poszerzona lewa komora
c
3.
nieskuteczność CRT (resynchronizacja) w leczeniu
niewydolności serca
LAAO
Ok. 50 zabiegów w 2015 roku w IK
UJ CM
Którzy chorzy z migotaniem przedsionków są kandydatami do
przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka?
Przetrwałe długotrwające lub utrwalone migotanie przedsionków
lub powtarzające się napady migotania przedsionków oraz
Skala CHA2DS2-VASc > 2 i skala HAS BLED > 2 :
1. Przewlekła terapia przeciwzakrzepowa antagonistami
witaminy K ze zmiennymi wartościami INR
i trudnościami w osiągnięciu terapeutycznego INR
2. Udar/TIA/epizod zatorowy w trakcie przewlekłej antykoagulacji
3. Krwawienie w trakcie terapii VKA
Metody wspomagania
mechanicznego serca w IK UJ CM
Impella CP
HeartMate
PHP
ECMO
HeartMate PHP – badanie SHIELD I
HeartMate PHP™ CE Mark Clinical Investigation Plan
Badanie skuteczności i bezpieczeństwa zastosowania
HeartMate PHP u 50 pacjentów niestabilnych
hemodynamicznie w trakcie przezskórnej angioplastyki
wieńcowej wysokiego ryzyka.
Prezentacja wyników badania na TCT 2015
(San Francisco, USA) – Prof. D. Dudek, K Żmudka
Przyszłość w urządzeniach
telemedycznych
Zintegrowana platforma telemedyczna
Styl życia
Dieta i właściwe odżywianie
Aktywność fizyczna
Radzenie sobie ze stresem
Aktywność społeczna, wolontaryjna
Edukacja i kształcenie się
Prozdrowotne zachowania całej rodziny i przyjaciół