pobierz artykuł w formacie pdf

Kiedy skierować dziecko na konsultację
do lekarza immunologa?
dr Wojciech Feleszko
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Częste infekcje układu oddechowego u dzieci są
zmorą każdej ambulatoryjnej praktyki pediatrycznej. Szczególnie w sezonie jesienno-zimowym
dzieci rozpoczynające kolektywizację, czyli uczęszczające do przedszkola, wykazują szczególną podatność na ten rodzaj zachorowania.
Opisane zjawisko wiąże się w sposób bezpośredni
z kształtowaniem się podstaw odporności dziecka
i jest w zasadzie nieuniknione (1). Układ odpornościowy, z którym dziecko przychodzi na świat, charakteryzuje się daleko idącą niedojrzałością i nie jest on
sobie w stanie poradzić z przeważającą większością
zagrażających mikroorganizmów. Dlatego też wymaga on intensywnego „treningu”. Z punktu widzenia praktyki lekarskiej trening ten polega na nieustannej neutralizacji atakujących drobnoustrojów,
a klinicznie objawia się jako kolejna infekcja.
U większości dzieci są to infekcje niezagrażające życiu i rozwojowi dziecka. Klinicznie manifestują się
one jako infekcje górnych dróg oddechowych (przeziębienia), zapalenia gardła (anginy), nieżyt nosa
czy nieżyt żołądkowo-jelitowy (gastroenteritis).
Cechami charakterystycznymi takich infekcji u dzieci bez defektu układu odpornościowego są:
– niepowikłany, łagodny przebieg,
– okresy między kolejnymi infekcjami przebiegają w pełnym zdrowiu,
– okres infekcji przypada zazwyczaj na okres jesienno-zimowy i sprzyja mu uczęszczanie dziecka do przedszkola lub żłobka (kolektywizacja)(2).
W takich sytuacjach najczęściej liczba infekcji kształtuje się na poziomie około 6–8 chorób w ciągu
roku, a sytuacja ta dotyczy dzieci między 3. a 8. rokiem życia (3). Niestety, nie wszyscy pacjenci chorują
zgodnie z podanymi powyżej średnimi wartościami.
Pewien odsetek pacjentów choruje częściej (nawet
do kilkunastu zachorowań na rok) i wówczas mówimy o dzieciach z nawracającymi infekcjami.
Przy określeniu co jest, a co nie jest nawracającą infekcją, bierzemy pod uwagę nie tylko częstotliwość,
14
Żywność dla zdrowia
ale i jakość poszczególnych infekcji. Dla zilustrowania tego twierdzenia: nawracające zapalenia uszu
to już 6–8 zapaleń uszu rocznie, natomiast nawracające zapalenia płuc to więcej niż 2 w ciągu roku.
Z praktyki lekarskiej wynika, iż troska rodziców
przejawia się zaniepokojeniem przy znacznie rzadszych zachorowaniach niż te, które przedstawialiśmy powyżej. Dlatego też warto sformułować
przejrzyste kryteria, którymi należałoby się kierować przy kierowaniu dzieci na bardziej szczegółowe badania ich układu odpornościowego (4). Zostały one sformułowane w postaci 10 punktów (5).
Dziecko wymaga konsultacji immunologa jeżeli:
1. choruje 8 lub więcej razy w ciągu roku na zapalenie ucha,
2. miało dwa lub więcej zakażeń zatok o ciężkim
przebiegu albo
3. dwa lub więcej zapaleń płuc w ciągu roku,
4. musiało mieć długotrwale podawane dożylnie antybiotyki lub po trwającej dwa miesiące (albo dłużej) antybiotykoterapii doustnej
nie uzyskano poprawy,
5. nie rośnie, nie przybiera na wadze, jego rozwój nie utrzymuje się na stałym centylu,
6. ma powtarzające się głębokie ropnie skórne lub
narządowe (np. w płucach, wątrobie, mózgu),
7. ma przewlekającą się infekcję grzybiczą jamy
ustnej lub skóry (dotyczy dzieci po ukończeniu 1. roku życia) albo miewało długotrwałe
owrzodzenia jamy ustnej,
8. wymaga każdorazowo dożylnego podawania
antybiotyków celem uporania się z istniejącą
infekcją (antybiotyki doustne nie działają),
9. przebyło co najmniej dwukrotnie podczas całego życia poważną infekcję ogólnoustrojową
(np. posocznica, zapalenie opon, zapalenie
kości, szpiku),
10. przyszło na świat w rodzinie, w której urodziło się już wcześniej dziecko z pierwotnym niedoborem odporności.
Zasady te zostały zebrane i udostępnione przez Jefrey Modell Foundation we współpracy z europejskimi i amerykańskimi lekarzami-immunologami (5).
Występowanie jednego lub kilku z nich stanowi
wskazanie do wykonania szczegółowych badań
układu odporności.
Oczywiście dzieci chorujące tak często i ciężko, jak
to przedstawiono, nie spotyka się szczególnie często. Chorują one zazwyczaj często i ciężko, a okresy
pomiędzy kolejnymi infekcjami są znikome i nie zależą od kolektywizacji.
Z drugiej strony istnieje wiele sytuacji pośrednich,
kiedy to rozwój dziecka nie jest zaburzony, ale liczba
i rozmiar zakażeń są niepokojące dla rodziców. Takich
sytuacji także nie wolno lekceważyć, gdyż mogą one
być sygnałem istnienia innego poważnego schorzenia, nie dotyczącego już układu odpornościowego (4).
Mogą to być:
1. choroba alergiczna układu oddechowego,
2. hiperplazja pierścienia Waldeyer’a (w szczególności migdałka gardłowo-podniebiennego),
skutkujący przewlekłym nieprawidłowym torem oddychania,
3. refluks żołądkowo-przełykowy, niekiedy współistniejący z alergią pokarmową,
4. ciało obce w drogach oddechowych,
5. mukowiscydoza,
6. zespół nieruchomych rzęsek,
7. wady wrodzone układu oddechowego (sekwestracja, przetoka przełykowo-tchawicza,
laryngotracheomalacja),
8. wady wrodzone układu sercowo-naczyniowego (ring naczyniowy, podwójny łuk aorty,
prawostronny łuk aorty, wada serca),
9. dysplazja oskrzelowo-płucna,
10. ekspozycja na dym tytoniowy w domu dziecka(6).
Dlatego też zaleca się, aby w wątpliwych sytuacjach zawsze zasięgnąć konsultacji specjalisty
z dziedziny immunologii klinicznej (7).
Przypisy:
1. de Martino M, Ballotti S. The child with recurrent respiratory infections: normal or not? Pediatr Allergy Immunol. 2007;18:13-8
2. Bush A. Recurrent respiratory infections. Pediatr Clin North Am. 2009;56:67-100.
3. Grüber C, Keil T, Kulig M, i wsp.History of respiratory infections in the first 12 yr among children from a birth cohort. MAS-90 Study Group. Pediatr
Allergy Immunol. 2008;19:505-12.
4. Feleszko W, Grzela K, Wójtowicz A. Postępowanie z pacjentem z nawracającymi infekcjami układu oddechowego Standardy Medyczne
2009 (w druku).
5. Jefrey Modell Foundation. www.info4pi.org
6. Cheraghi M, Salvi S. Environmental tobacco smoke (ETS) and respiratory health in children. Eur J Pediatr. 2009 Mar 20.
7. Slatter MA, Gennery AR. Clinical immunology review series: an approach to the patient with recurrent infections in childhood. Clin Exp Immunol.
2008;152:389-96.
Żywność dla zdrowia
15