zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można

ZAŚWIADCZENIE STWIERDZAJĄCE, ŻE ZGODNIE Z PRAWEM POLSKIM
MOŻNA ZAWRZEĆ MAŁŻEŃSTWO
Osoba zamierzająca zawrzeć małżeństwo za granicę zgłasza się osobiście do wybranego Kierownika
Urzędu Stanu Cywilnego w Polsce, przedstawiając swój dokument tożsamości oraz dokument
potwierdzający stan cywilny przyszłego małżonka oraz składa pisemne zapewnienie, że nie wie o istnieniu
okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa.
Wnioskodawcy:
•
osobiście osoba zamierzająca zawrzeć małżeństwo za granicą
Wymagane dokumenty:
•
dokument tożsamości,
•
pisemne zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa (druk wypełnia się
na miejscu),
•
dokument potwierdzający stan cywilny przyszłego małżonka,
•
wniosek o wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć
małżeństwo
•
Opłaty:
Opłata skarbowa za wydane zaświadczenie w wysokości 38 zł uiszczana w dniu złożenia zapewnienia na
konto Gminy Lipno nr 96 9043 1083 2832 0045 9169 0004.
Termin i sposób załatwienia sprawy:
Zaświadczenie wydaje się w terminie 7 dni (jeżeli akt stanu cywilnego znajduje się w tutejszych księgach stanu
cywilnego USC) lub w terminie 10 dni (gdy akt stanu cywilnego znajduje się
prowadzonych przez inne USC).
Zaświadczenie ważne przez okres 6 miesięcy od daty jego wydania.
w księgach stanu cywilnego
Miejsce złożenia dokumentów:
Urząd Stanu Cywilnego
ul. Powstańców Wielkopolskich 9
64-111 Lipno
Pok. 3
Tel. 65-534-09-09, 65-528-79-05
lub dowolny Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Polsce
Podstawa prawna:
•
Ustawa z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2014 r. poz. 1741 z późn. zm.)
•
Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1628 z późn. zm.)
•
Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 stycznia 2015 r. w sprawie wzorów dokumentów
wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (Dz. U. z 2015 r., poz. 194)
Lipno, dnia......................................................
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Lipnie
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA STWIERDZAJĄCEGO, ŻE ZGODNIE Z PRAWEM
POLSKIM MOŻNA ZAWRZEĆ MAŁŻEŃSTWO
Proszę o wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim mogę zawrzeć
małżeństwo.
Dane wnioskodawcy:
Imię/imiona:
Nazwisko aktualnie noszone:
Nazwisko rodowe:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Imię i nazwisko rodowe matki:
Imię i nazwisko rodowe ojca:
Stan cywilny:
Adres zameldowania na pobyt stały:
Seria i numer aktualnego dokumentu tożsamości:
Dane przyszłego małżonka:
Imię/imiona:
Nazwisko aktualnie noszone:
Nazwisko rodowe:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Imię i nazwisko rodowe matki:
Imię i nazwisko rodowe ojca:
Stan cywilny:
Adres zameldowania na pobyt stały:
Seria i numer aktualnego dokumentu tożsamości:
…………………..……………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Wniosek o wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo str. 1
Adnotacje urzędowe:
Wniosek dotyczy zapewnienia nr…………………………………………………
sporządzonego w USC w…………………………………………………………
Przewidywany termin wydania zaświadczenia…………………………….
…………………………….
Dnia…………………………wydano zaświadczenie
nr……………………………………………………………
…………………………….
(podpis Kierownika USC)
Potwierdzam odbiór w.w. zaświadczenia
……………………………………………………
(podpis odbierającego)
Wniosek o wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo str. 2