WNIOSEK o transkrypcję zagranicznego dokumentu stanu cywilnego
Transkrypt
WNIOSEK o transkrypcję zagranicznego dokumentu stanu cywilnego
Chełm, dnia …............................ r. URZĄD MIASTA CHEŁM Urząd Stanu Cywilnego WNIOSEK o transkrypcję zagranicznego dokumentu stanu cywilnego DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko Imię (imiona) Miejsce zamieszkania za granicą lub adres do korespondencji jeżeli jest inny Ostatni stały adres zamieszkania w Polsce Nr dokumentu tożsamości: Telefon kontaktowy Proszę o wpisanie do księgi MAŁŻEŃSTW USC w Chełmie treści załączonego aktu MAŁŻEŃSTWA nr ......................, sporządzonego za granicą w Urzędzie Stanu Cywilnego w ............................................. o treści: DANE DOTYCZĄCE OSÓB ZAWIERAJĄCYCH MAŁŻEŃSTWO MĘŻCZYZNA KOBIETA Nazwisko Imię (imiona) Nazwisko rodowe Stan cywilny Data urodzenia Miejce urodzenia Miejsce zamieszkania Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW Imię (imiona) ojca Nazwisko rodowe ojca Imię (imiona) matki Nazwisko rodowe matki Załączam odpis aktu MAŁŻEŃSTWA w języku ........................................................ wraz z jego urzędowym tłumaczeniem na język polski. Oświadczam, że dotychczas w żadnym polskim urzędzie stanu cywilnego nie została wpisana treść wyżej wymienionego aktu. Proszę jednocześnie o uzupełnienie treści aktu o dane zawarte w akcie(ach) ............................................ nr ............................., sporządzonym(ch) w USC .................................. ............................................................... czytelny podpis wnioskodawcy fUSC 015-3 - obowiązuje od dnia 10.04.2015 r. Strona 1 z 1