ANKIETA (REzoNANs MAgNETyczNy)

Patientenetikett
ANKIETA (Rezonans Magnetyczny)
WYWIAD
wypełnia asystentka
Operacje okolicy badanej? Kiedy?
Rany / Urazy? Kiedy?
Bole? Dokładna lokalizacja? Od kiedy występują?
 po prawej
 po lewej
 w środku
 z boku
 z tylu
 z przodu
 brak
W celu uniknięcia komplikacji prosimy o odpowiedz „tak“ lub „nie“ na poniższe pytania
1. Czy ma Pan(i) wszczepiony rozrusznik serca?  tak
 nie
2. Czy miał(a) Pan(i)operacje serca, glowy bądź stawu?
Czy ma Pan(i) implanty np. defibrylator, zastawke serca, implant ucha, klip aorty,
 tak
 tak
 nie
 nie
3. Czy ma Pan(i) wszczepione do organizmu elementy metalowe np. do kości?
Jeśli tak, to jakie?
 tak
 nie
4. Czy miał(a) Pan(i) Rezonans Magnetyczny juz kiedyś wykonywany?
Jeśli tak, to czy wystąpiły jakieś problemy?
Jakie?
 tak
 nie
5. Czy cierpi Pan(i) na klaustrofobie?
 tak
 nie
6. Czy ma Pan(i) schorzenia nerek, czy przechodził(a) Pan(i) operacje nerek?
 tak
 nie
7. Czy cierpi Pan(i) na schorzenia nowotworowe lub czy ma Pan(i) jakieś guzy?
Jeśli tak, to jakie?
 tak
 nie
8. Czy ma Pan(i) alergie, astmę, zła tolerancje na leki?
Jeśli tak, jakie?
 tak
 nie
pompę insulinowa, pompę przeciwbolowa, protezy stawów?
Jeśli tak, to jakie?
Reakcje alergiczne na środki kontrastowe sa niezwykle rzadkie. Alergie na jod nie maja w tym badaniu znaczenia.
9. Czy ma Pan(i) tatuaże, stały make-up lub piercing?
10.Masa ciała w
11. Czy może być Pani w ciąży?
kg
Wzrost w
 tak
 nie
 tak
 nie
cm
polnisch
ANKIETA
(Rezonans Magnetyczny)
Potwierdzam, ze przeczytałem(am) i zrozumiałem(am) powyższy tekst.
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie proponowanego badania i ewentualne podanie kontrastu.
Proszę natychmiast powiadomić recepcje jeśli ma Pan(i) wszczepiony rozrusznik serca,
implant ucha, magnetyczna protezę!
data
podpis
ZGODA NA PRZEKAZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Niezależnie od Pana(i) zgody otrzyma Pan(i) wyniki badan!
Wyrażam zgodę na przechowywanie wyników przeprowadzonego u mnie w dniu
dzisiejszym badania przez szpitale i placówki geriatryczne Wiedeńskiej Opieki
Medycznej, tak by w razie nagłej potrzeby zastosowania odpowiedniego leczenia
istniała możliwość szybkiego dostępu do nich.
 tak
 nie
Wyrażam zgodę na przesłanie faksem wyników dzisiejszego badania wskazanemu
przeze mnie lekarzowi lub ambulatorium.
 tak
 nie
data
podpis
Fachärzte für Radiologie
Dr. F. STUSCHKA & Dr. C. ZOLLES
Institut für Schnittbild-Diagnostik
ÄRZTLICHER LEITER: DR. GERHARD ZIER
Digitales Röntgen
Digitale Mammografie
Ultraschall
Farbdoppler
Knochendichtemessung DEXA
Computertomografie
Magnetresonanztomografie
Klimschgasse 16, 1030 Wien
Tel: 01 713 80 18
Fax: 01 713 80 18 10
Mail: [email protected]
Web: www.diagnosehaus.at
Montag - Freitag 8.00 - 18.00 Uhr
ALLE KASSEN
polnisch