Wczesne rozpoznanie dysgerminoma u pacjentki z zespołem Swyera

Wczesne rozpoznanie dysgerminoma u pacjentki z zespołem Swyera

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 2, 104-106, 2013
OPIS PRZYPADKU
Wczesne rozpoznanie dysgerminoma u pacjentki
z zespołem Swyera – opis przypadku
DOROTA ZIELIŃSKA1, STANISŁAW ZAJĄCZEK2, RYSZARD BEDNER1, IZABELLA RZEPKA-GÓRSKA1
Streszczenie
Dysgenezja gonad jest przyczyną zaburzeń rozwoju płciowego, a w przypadku współistnienia z kariotypem 46,XY
(zespół Swyera) zwiększonego ryzyka nowotworów germinalnych. Opisano przypadek 16,5 letniej pacjentki z nowotworem typu dysgerminoma powstałym w dysgenetycznej gonadzie. Przedstawiono obraz kliniczny, postępowanie
diagnostyczne ze szczególnym uwzględnieniem analiz cytogenetycznych oraz badania ultrasonograficznego, które
ujawnia pasmowatą, pozbawiona pęcherzyków jajnikowych strukturę dysgenetycznych gonad, ale nie zawsze umożliwia wczesne rozpoznanie i wykrycie nowotworów germinalnych.
Słowa kluczowe: dysgenezja gonad, zaburzenia pokwitania, nowotwory germinalne
Wstęp
Funkcjonowanie Poradni Ginekologii Dziewczęcej
w strukturach kliniki sprawia, że pacjentki z dysgenezją
gonad kierowane są do kliniki na leczenie operacyjne
stosunkowo często. Współpraca z Samodzielną Pracownią
Cytogenetyki PUM umożliwia szybką diagnostykę zaburzeń rozwoju płciowego u młodocianych pacjentek. Dysgenezja gonad jest zaburzeniem gonadogenezy prowadzącym do utraty funkcji hormonalnej i rozrodczej. Główne objawy czystej dysgenezji obejmują: pierwotny brak
miesiączki, infantylizm płciowy, pasmowate gonady [1].
Brak czynności hormonalnej ujawnia się w okresie pokwitania. Rozpoznanie dysgenezji oparte jest na obrazie klinicznym (cechy infantylizmu), badaniach hormonalnych
(hipoestrogenizm hipergonadotropowy), obrazie ultrasonograficznym (brak aparatu pęcherzykowego w gonadach)
oraz badaniach genetycznych. U osób z czystą postacią
dysgenezji gonad i kariotypem 46,XY (zespół Swyera)
istnieje zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów germinalnych [2]. Obecność w gonadach hormonalnie czynnego
guza wydzielającego estrogeny może być przyczyną rozwoju piersi i krwawień z macicy imitujących miesiączkowanie, co opóźnia rozpoznanie dysgenezji [3].
Cel
Celem pracy jest podkreślenie roli wczesnej diagnostyki dysgenezji gonad w profilaktyce nowotworów germinalnych.
Opis
Pacjentka lat 16,5 zgłosiła się do Poradni Ginekologii
Dziewczęcej z powodu pierwotnego braku miesiączki.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono wzrost 181 cm,
masę ciała 51 kg, brak rozwoju gruczołów piersiowych
(stadium M1 klasyfikacji Tannera), przy obecnym owłosieniu płciowym (P3A3), atroficzną, pierścieniowatą błonę
dziewiczą. Ultrasonografia narządu rodnego wykazała pasmowate, pozbawione pęcherzyków jajnikowych gonady
o wymiarach – prawa 10,5 × 9,5 mm, lewa 12,5 × 10,5 mm
oraz małą macicę o wymiarach trzonu 10 × 7,6 × 15,3 mm
i szyjki 20 mm. Stężenia hormonów w surowicy krwi wynosiły: estradiol poniżej 5 pg/ml, folikulotropina 97,7 mIU/ml.
Badania genetyczne wykazały kariotyp 46,XY oraz obecność genu determinującego płeć męską SRY. Stężenia
markerów nowotworowych w surowicy krwi wynosiły
LDH !144 U/L, β-HCG !2,6 mIU/ml, AFP !2,8 ng/ml. Nastolatkę skierowano na zabieg profilaktycznej gonadektomii.
Laparoskopowe usunięcie gonad przeprowadzono w Klinice Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej
Dorosłych i Dziewcząt. Badanie histopatologiczne (wykonane w Zakładzie Genetyki i Patomorfologii) wykazało
obecność w jednej z gonad struktur dysgerminoma. Nowotwór nie wykazywał cech angioinwazji, a maksymalny wymiar zmiany nie przekraczał średnicy 1 cm.
Dyskusja
Czysta dysgenezja gonad jest izolowanym zaburzeniem gonadogenezy. Brak anomalii fenotypowych utrudnia wczesne – przed pokwitaniem rozpoznanie patologii.
Pierwotny brak miesiączki i cechy infantylizmu płciowego
są pierwszymi klinicznie uchwytnymi objawami dysgenezji [1]. Nie zawsze obecność cech pokwitania zależnych
od estrogenów wyklucza dysgenezję gonad. Rozwój hormonalnie czynnego guza typu gonadoblastoma w dysgenetycznych gonadach, wydzielającego estrogeny może
imitować pokwitanie i być przyczyną powiększenia piersi
oraz wystąpienia krwawień z macicy [3]. Opisana pacjentka zgłosiła się do ginekologa z powodu pierwotnego braku
miesiączki. Wiek 16 lat jest górną granicą wystąpienia
menarche w przypadku prawidłowego rozwoju trzeciorzędowych cech płciowych [1]. W przypadku braku rozwoju
piersi badania diagnostyczne powinny być przeprowa-
1
Katedra i Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt, Pomorski Uniwersytet Medyczny,
Szczecin
2
Katedra Patologii, Samodzielna Pracownia Cytogenetyki, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
Wczesne rozpoznanie dysgerminoma u pacjentki z zespołem Swyera – opis przypadku
dzone przed ukończeniem 14. roku życia. Istotą zaburzenia jest obecność w miejscu jajników gonad o strukturze
pasmowatej, bez prawidłowo wykształconego aparatu
pęcherzykowego. Badanie ultrasonograficzne pozwala na
ocenę struktury gonad w każdym wieku, a szczególnie
w okresach aktywności osi podwzgórze-przysadka-jajnik,
kiedy zwiększone wydzielanie folikulotropiny powoduje
rozwój pęcherzyków antralnych (okres noworodkowy,
pokwitanie). Brak pęcherzyków w obrazie ultrasonograficznym może być pierwszym sygnałem nieprawidłowości
i umożliwiać rozpoznanie patologii przed ujawnieniem się
klinicznych cech dysgenezji. Badanie ultrasonograficzne
przeprowadzone u nastolatki wykazało pasmowatą, pozbawioną pęcherzyków budowę gonad, jednocześnie małe
wymiary i jednorodna struktura nie budziły podejrzenia
nowotworu. Rozwój guzów germinalnych może być przyczyną wzrostu poziomu specyficznych markerów nowotworowych [4]. Stężenia dehydrogenazy mleczanowej,
gonadotropiny kosmówkowej i alfafetoproteiny w surowicy krwi u opisanej pacjentki mieściły się w granicach
normy. Stężenia estradiolu i folikulotropiny w surowicy
krwi ujawniły hipogonadyzm hipergonadotropowy wskazując na pierwotną niedomogę jajników [1]. Badania genetyczne wykazały kariotyp 46,XY oraz obecność genu
SRY potwierdzając dysgenezję gonad. Pacjentka poddana
została zabiegowi gonadektomii. Ocena histopatologiczna
potwierdziła dysgenetyczne gonady oraz obecność nowotworu typu dysgerminoma w jednej z gonad. Utkanie nowotworu nie przekraczało śr. 1 cm i nie wykazywało cech
angioinwazji. Nowotwory wywodzące się z komórki płciowej występują u dziewcząt i młodych kobiet przed 25.
rokiem życia. Dysgerminoma należy do najczęstszych
guzów germinalnych rozwijających się w dysgenetycznych
gonadach [5]. Wśród 10 pacjentek z dysgenezją gonad
i kariotypem 46,XY operowanych w klinice na przestrzeni
6 lat utkanie dysgerminoma stwierdzono u 5 młodych
kobiet. Do rozwoju rozrodczaka w dysgenetycznej gonadzie dochodzi na podłożu zezłośliwienia łagodnego guza
typu gonadoblastoma, stąd częste współistnienie obu rodzajów nowotworów [6]. Analizy histopatologiczne zawarte we wcześniej przeprowadzonych przez nas badaniach dziewcząt z dysgenezją gonad poddanych gonadektomii wykazały obecność nowotworów u 6 pacjentek.
W dwóch przypadkach nie doszło do powstania nowotworu, a operacje miały charakter profilaktyczny [7]. Istotną rolę w transformacji nowotworowej odgrywa ekspresja
czynnika transkrypcji OCT4 oraz mutacje receptora czynnika wzrostu odpowiedzialnego za migracje komórek
germinalnych KIT [6]. Wysokie (30%) ryzyko transformacji
nowotworowej dysgenetycznych gonad, prawdopodobieństwo złośliwego charakteru guza przesadzają o pilnym
charakterze operacji usunięcia gonad u osób z grupy ryzyka [8, 9]. Operacje profilaktyczne u kobiet z dysgenezją
gonad i kariotypem 46,XY polegają na obustronnym usunięciu przydatków z pozostawieniem macicy [10]. Włą-
105
czenie terapii hormonalnej wpływa na rozwój piersi i powoduje uzyskanie krwawień z macicy imitujących miesiączkę, co utrwala poczucie przynależności do płci żeńskiej młodych pacjentek. Obecność nowotworu złośliwego
wymaga rozważenia leczenia uzupełniającego zależnego
od stopnia zaawansowania nowotworu. Operowana pacjentka z uwagi na ograniczenie zmiany do jednej gonady,
bez histopatologicznych cech angioinwazji (AI) nie wymagała leczenia uzupełniającego, a jedynie ścisłej kontroli
onkologicznej.
Wnioski
1) Pacjentki z dysgenezją gonad i kariotypem 46,XY lub
genem determinującym płeć męską SRY są grupą
ryzyka rozwoju nowotworów germinalnych.
2) Badanie ultrasonograficzne ujawnia charakterystyczną
dla dysgenezji pasmowatą, pozbawioną pęcherzyków
jajnikowych strukturę gonad, jednak nie zawsze umożliwia wczesne rozpoznanie nowotworów germinalnych.
3) Wczesna diagnostyka dysgenezji gonad jest warunkiem profilaktyki i skutecznego leczenia nowotworów
dysgenetycznych gonad.
Piśmiennictwo
[1] Zajączek S., Rzepka-Górska I. (2008) Zaburzenia determinacji
i różnicowania płci. [W:] Ginekologia. (red.) Słomko Z. PZWL
Warszawa, str. 296-298.
[2] Looijenga L.H., Hersmus R., Oosterhuis J.W. i wsp. (2007)
Tumor risk In disorders of sex development (DSD). Brest
Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 21(3): 480-95.
[3] Lee A.C., Fong C.M. (2011) Ovarian chorioncarcinoma as the
first manifestation of 46,XYpure gonadal dysgenesis. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 33(1): 29-31.
[4] Capio C., Arnawd A., Hameury F. i wsp. (2011) Dysgerminoma
and gonadal dysgenesis the need for a new diagnosis tree for
suspected ovarian tumors. J. Pediatr. Urol. 7(3): 367-72.
[5] Stackowicz-Stencel T., SynakiewiczA., Iżycka-Świeszewska
E. i wsp. (2011) Malignant germ cell tumors associated with
Swyer syndrome. Pediatr. Blood Cancer 56(3): 482-3.
[6] A. Chudecka-Głaz (2012) Nowotwory germinalne jajnika.
[W:] Zarys Ginekologii Onkologicznej. (Red.) J. Markowska,
R. Mądry TerMedia, str. 369-94.
[7] Zielińska D., Zajączek S., Rzepka-Górska I. (2007) Tumors of
dysgenetic gonads in Swyer syndrome. J. Ped. Sur.: 1721-4.
[8] Doherty L.F., Rackow B.W. (2011) Abnormal streak gonadsin
46,XY complete gonads dysgenesis. Fertil. Steril. 96(6): 1415-6.
[9] Pleskacova J., Hersmus R., Oosterhus J.W. i wsp. (2010) Tumor risk in disorders of sex development. Sex Dev. 4(4-5):
259-69.
[10] Parkinson C.A., Hatcher H.M., Ajithkumar T.V. (2011) Management of Malignant Ovarian Germ Cell Tumors. Obstet. Gynecol. Surv. 66: 507-514.
J
Dorota Zielińska
Klinika Ginekologii Operacyjnej
i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt
Pomorski Uniwersytet Medyczny
70-111 Szczecin, ul. Powstańców Wielkopolskich 72
e-mail: [email protected]
106
D. Zielińska, S. Zajączek, R. Bedner, I. Rzepka-Górska
Gonadal dysgenesis with Swyer’s syndrome – case report
Gonadal dysgenesis is the main cause of disorder of sex development and in case of coexistence with 46 xy kariotyp
(Swyer’s syndrome) of higher risk of germinal neoplasm. The case of 16,5 years old patient with dysgerminoma neoplasm developed in dysgenetics gonad was described. We have presented clinical symptoms, diagnostic procedures
with consideration of cytogenetic examination and USG which disclosed streak gonad lacking ovarian follicules, but
not always leads to early detection of germinal neoplasm.
Key words: gonadal dysgenesis, Swyer’s syndrome, germinal neoplasm