zaburzenia rytmu serca_CL DRI 019-I 2010

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU
ZABURZENIA RYTMU SERCA I PRZEWODNICTWA
( wypełnia lekarz prowadzący )
Imię i Nazwisko ................................................................... Data urodzenia.........................................
Prosimy o udzielenie odpowiedzi na następujące pytania:
1. Wywiad
Od jak dawna leczy Pani Doktor/ Pan Doktor pacjenta?
Kiedy rozpoznano u pacjenta chorobę układu krąŜenia?
Data ostatniego badania lekarskiego?
Czy pacjent leczy się systematycznie?
2. Rodzaj i charakter zaburzeń
rytmu serca:
komorowe
nadkomorowe
TAK
NIE
utrwalone
napadowe
Rok: ..........................
Rok: ..........................
Miesiąc- Rok: ...............................
TAK
NIE
Szczegółowe informacje
3. Klasyfikacja zaburzeń rytmu serca wg Lowna
stopnia I – mniej niŜ 30 pobudzeń na godzinę
stopnia 0 – pobudzenia nieobecne
stopnia II – 30 lub więcej pobudzeń na
stopnia III – wielokształtne pobudzenia
godzinę
przedwczesne
stopnia IV A – bigeminia
stopnia IV B – trigeminia lub wstawki
częstoskurczu
stopnia V – pobudzenia sprzęŜone R na T
4. Czy pacjent ma zaburzenia
przewodnictwa przedsionkowo –
komorowego?
blok I stopnia
blok II stopnia
blok III stopnia
inne – jakie?.......................................
JeŜeli TAK, prosimy o podanie:
Czy mają charakter utrwalonych?
Czy mają charakter przemijających?
Czy towarzyszyły zasłabnięcia?
Czy wystąpiły zespoły MAS?
TAK
NIE
NIE
TAK
Szczegółowe informacje
5. Inne choroby współtowarzyszące
NIE
TAK
Szczegółowe informacje
- choroba niedokrwienna serca
- niewydolność krąŜenia
- wada serca
- kardiomiopatia
- zapalenia wsierdzia, osierdzia, mięśnia
sercowego
- nadciśnienie tętnicze
- serce płucne
- cukrzyca
- hipercholesterolemia
CL/DRI/019-I/2010
Szczegółowe informacje
1/2
6. Przebieg choroby i stosowane leczenie: (z uwzględnieniem nazw i dawek stosowanych leków,
ewentualnej konieczności stymulacji, osiągniętego efektu terapeutycznego i rokowania)
7. Czy miały miejsce hospitalizacje?(jeśli tak, proszę podać kiedy i jakie postawiono rozpoznanie)
8. Stan pacjenta
Wzrost ( cm )
Waga ( kg )
Ciśnienie tętnicze krwi ( mm Hg )
9. Odchylenia stwierdzane w badaniu przedmiotowym:
10. Czy były wykonywane następujące badania:
Rodzaj badania lub
NIE TAK Data
leczenia
badania
badania laboratoryjne
dno oka
RTG klatki piersiowej
EKG spoczynkowe
EKG wysiłkowe
badanie holterowskie
ECHO serca
USG jamy brzusznej
koronarografia
Inne
Wynik badania
cholesterol - ............ trójglicerydy -..........
HDL - ................ cukier - ..........................
inne ..........................................................
Jakie:
11. Czy jest planowana diagnostyka lub leczenie związane z koniecznością hospitalizacji?
NIE
TAK
Kiedy?............................................................................................................
Z jakiego powodu? ........................................................................................
12. Informacje dodatkowe:
Czy pacjent pali papierosy?
Czy ktoś z najbliŜszej rodziny pacjenta (rodzice,
rodzeństwo) chorował lub zmarł przed 60 rokiem
Ŝycia z powodu: nowotworu, chorób serca lub
układu krąŜenia, cukrzycy, zaburzeń
psychicznych, innych chorób wrodzonych lub
dziedzicznych ?
........................................................
Miejscowość i data
NIE
TAK
Szczegółowe informacje
Ilość sztuk: ...................... / dobę.
Kto:
‫ ٱ‬matka ‫ ٱ‬ojciec
‫ ٱ‬rodzeństwo
Rozpoznanie choroby:
...........................................................
...........................................................
.........................................
............................................................................
pieczątka i podpis lekarza
2/2
CL/DRI/019-I/2010