Ambulatoryjna operacja zaćmy – Zaświadczenie lekarskie o stanie

Ambulatoryjna operacja zaćmy – Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia pacjenta
Imię i nazwisko pacjenta ………………………………………………………………………
PESEL …………………………………………………………………………………………………..
Prosimy lekarza rodzinnego/internistę o zaświadczenie o stanie zdrowia pacjenta przed zabiegiem:
Pacjent przyjmuje leki na nadciśnienie tętnicze TAK / NIE
Pacjent przyjmuje leki na prostatę
TAK / NIE
Pacjent przyjmuje leki przeciwzakrzepowe
TAK / NIE
Pacjent ma alergię na ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pacjent choruje na: -cukrzycę-nadciśnienie-prostatę-krzepnięcie krwi – tarczycę
inne ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Operacja zaćmy w dzisiejszych czasach nie wymaga specjalnego przygotowania pacjentów z cukrzycą lub nadciśnieniem,
jednak przed zabiegiem powinno być właściwie dobrane leczenie. Nie ma konieczności przerwania leczenia
przeciwkrzepliwego.
Operacja będzie wykonywana w znieczuleniu miescowym kroplami miejscowo znieczulającymi – Benoxi.
Wniosek:
Pacjent JEST/ NIE JEST w stanie przystąpić do ambulatoryjnej operacji zaćmy w znieczuleniu miejscowym.
Data wystawienia………………………………..
Pieczątka i podpis lekarza