Ekonomika kosztów świadczeń zdrowotnych w systemie OSOZ

Dr inŜ. Zygmunt Kamiński
Przedsiębiorstwo Informatyczne KAMSOFT
e-mail: [email protected]
Ekonomika kosztów świadczeń zdrowotnych w systemie OSOZ
Streszczenie
Właściwa wycena świadczeń zdrowotnych jest jednym z najwaŜniejszych zagadnień wpływających na opłacalność prowadzenia działalności gospodarczej w obszarze opieki zdrowotnej. Rynek opieki zdrowotnej cechuje się nieograniczonym popytem na świadczenia zdrowotne i
istotnie ograniczonymi zasobami finansowymi na ich realizację. Jedyną
drogą jaka moŜe doprowadzić do podniesienia opłacalności prowadzenie
placówek medycznych, jest dynamiczne, dostosowane do bieŜącej sytuacji rynkowej, liczenie cen świadczeń zdrowotnych i maksymalne redukowanie wszystkich nieuzasadnionych źródeł kosztów.
W niniejszym artykule przedstawiono unikalną metodę liczenia
kosztów wytworzenia usług zdrowotnych w ramach systemu OSOZ,
opartą o analizę strumieni czasowych, tzw. niezmienników przekształceń,
będących składowymi świadczeń zdrowotnych.
Zaprezentowana metoda pozwala wyliczać koszty świadczeń przed
ich realizacją, co pozwala na wystarczająco dokładne projektowanie cen
świadczeń zdrowotnych, stosownie do aktualnej sytuacji rynkowej.
1. Wprowadzenie
Ochrona zdrowia jednostki jest podstawową powinnością kaŜdej
społeczności. Jednostka pracuje na rzecz społeczeństwa przez całe Ŝycie i
przez całe Ŝycie oczekuje skutecznej opieki zdrowotnej. JeŜeli jednostka,
poświęca swoje zdrowie dla dobra ogólnego, to ma prawo oczekiwać pomocy, w kaŜdych warunkach, kiedy taka pomoc okaŜe się potrzebna.
Spełnienie przez państwo konstytucyjnego obowiązku w zakresie
zapewnienia równego i nieograniczonego dostępu do świadczeń zdrowotnych napotyka na wiele trudności, w wyniku których sankcjonuje się róŜne ułomne rozwiązania jak limity świadczeń, czy kolejki oczekujących.
Problem od lat tłumaczony jest w jeden identyczny sposób - brak finansów na spełnienie wszystkich oczekiwań społecznych.
KaŜde społeczeństwo dąŜy do osiągnięcia najwyŜszego stanu zdrowia, dlatego rynek opieki zdrowotnej jest dość specyficznym fragmentem
gospodarki, który charakteryzuje się nieograniczonym popytem na świadczenia zdrowotne.
Z drugiej jednak strony zasoby finansowe na świadczenia zdrowotne są faktycznie ograniczone moŜliwościami finansowymi budŜetu państwa.
Powstaje w tej sytuacji do rozwiązania dość złoŜony problem, który
sprowadza się do odpowiedzi na pytanie - jak za określone, z góry zdefiniowane zasoby finansowe, zakupić jak najwięcej świadczeń zdrowotnych.
W sytuacji kiedy moŜliwości finansowe są ograniczone, to jedynym
sensownym rozwiązaniem problemu jest minimalizacja cen poszczególnych świadczeń, a to z kolei w prostej linii prowadzi do minimalizacji
tzw. technicznych kosztów wytworzenia.
W niniejszym materiale, przez techniczny koszt wytworzenia rozumieć naleŜy wszelkie procesy związane, co najmniej z:
• projektowaniem świadczeń zdrowotnych,
• ordynowaniem świadczeń zdrowotnych,
• wykonywaniem świadczeń zdrowotnych.
W konsekwencji problem wyznaczania cen świadczeń zdrowotnych
moŜna sprowadzić do maksymalizacji ograniczania wszelkich nieuzasadnionych kosztów, jakie towarzyszą projektowaniu, ordynowaniu i
wykonywaniu tych świadczeń.
Liczenie kosztów świadczeń zdrowotnych jest jednym z największych i najtrudniejszych problemów do rozwiązania, na jakie napotyka
współczesny rynek opieki zdrowotnej.
NaleŜy jednak wyraźnie zaznaczyć, Ŝe istotą zagadnienia jest określenie kosztu świadczenia zdrowotnego przed jego udzieleniem, a nie po
fakcie, zwłaszcza po czasie zbyt odległym.
Dzisiaj w wielu placówkach medycznych liczone są koszty świadczeń zdrowotnych, często po upływie wielu miesięcy od ich wykonania.
Takie liczenie kosztów ma znaczenie wyłącznie statystyczne oraz historyczne i absolutnie nie nadaje się do bieŜącego sterowania procesami.
Idealnym rozwiązaniem problemu liczenia kosztów, byłoby poznanie kosztów świadczenia, zanim zostanie udzielone, bowiem tylko w takim przypadku moŜna ustrzec się nieuzasadnionych wydatków.
Zdefiniowany powyŜej problem wskazuje na konieczność zastosowania metod optymalizacyjnych, których skuteczne zastosowanie wymaga sformalizowanego opisu zagadnienia w kategoriach cybernetycznych.
Nic więc dziwnego, Ŝe do medycyny coraz częściej wprowadzana jest
wiedza z takich dziedzin jak cybernetyka techniczna, ekonomiczna i medyczna.
Coraz częściej do procesów zdrowotnych mają zastosowanie pojęcia z dziedziny sterowania, szczególnie sterowania w torze otwartym,
które w praktyce medycznej prowadzi do projektowania coraz nowocześniejszych i wydajniejszych metod profilaktyki, zapobiegania chorobom i
wczesnego ostrzegania przed problemami zdrowotnymi.
Aby jednak dojść do efektywnego liczenia kosztów świadczeń
zdrowotnych, przed ich udzieleniem, a nie po fakcie, konieczne jest modelowanie matematyczne procesów zdrowotnych.
Nie trzeba szczególnie udowadniać, Ŝe kaŜde społeczeństwo ma inny model zdrowotny, czyli inaczej wygląda opis matematyczny, rozkładu
wiekowego, czy terytorialnego jednostek chorobowych. Odmiennie niŜ w
innych krajach przebiega dynamika ich rozwoju, a to z kolei wymaga
innego zaprojektowania i realizacji usług zdrowotnych.
Nasuwa się w tym miejscu istotne stwierdzenia, iŜ nie moŜna bezkrytycznie przenosić doświadczeń zdrowotnych z jednego kraju do innego, bez odpowiedniej adaptacji, bowiem opieka zdrowotna moŜe się
istotnie pogorszyć, a koszty tej opieki mogą wzrosnąć.
Punktem wyjścia do wszelkich, bardziej sformalizowanych działań
w obszarze zdrowia, wymaga zdefiniowania tzw. zmiennych procesowych, które z kolei stanowią podstawę do budowy, tzw. Modelu Zdrowotnego Kraju.
Zagadnienia związane z cybernetycznym opisem zdrowia polskiego
społeczeństwa leŜą u podstaw, tzw. Ogólnopolskiego Systemu Ochrony
Zdrowia OSOZ, który jest konsekwentnie rozwijany od ponad 16 lat.
2. Co to jest OSOZ
Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia OSOZ jest kompleksowym
i długofalowym projektem zarządzania opieką zdrowotną w kraju, opartym o metody i techniki sterowania znane z cybernetyki technicznej, ekonomicznej i medycznej oraz metody zaczerpnięte z innych nauk o sterowaniu. System OSOZ jest w swej istocie informacyjnym, informatycznym i technicznym podejściem do problemu globalnego wspomagania
zarządzania opieką zdrowotną.
Działanie systemu OSOZ opiera się na:
• jednoznacznym podziale rynku opieki zdrowotnej na medycynę naprawczą i medycynę zapobiegawczą,
• nieustającym monitorowaniu procesów zachodzących w ochronie
zdrowia,
• identyfikacji jakościowej i ilościowej procesów zdrowotnych,
• tworzeniu modeli matematycznych procesów zdrowotnych,
• wyznaczaniu optymalnych strategii sterowania w obszarze medycyny
naprawczej,
• tworzeniu matematycznych modeli otoczenia, w tym modeli zakłóceń,
• wyznaczaniu strategii sterowania w obszarze medycyny zapobiegawczej,
• tworzeniu modeli predykcyjnych pozwalających przewidywać przyszły rozwój zjawisk chorobowych,
• wspomaganiu planowania długofalowej polityki zdrowotnej.
Głównymi beneficjentami i uŜytkownikami systemu OSOZ są:
• pacjent - indywidualna opieka zdrowotna,
• społeczeństwo - globalna opieka zdrowotna,
• państwo - wspomaganie planowania długofalowej polityki zdrowotnej,
• płatnik (ubezpieczyciel) - optymalizacja kosztów opieki zdrowotnej,
• wykonawca (realizator opieki zdrowotnej) - optymalizacja skuteczności technologii zdrowotnych,
• nauka - projektowanie nowych technologii zdrowotnych i procesów
zdrowotnych,
• organizator - wspomaganie organizacji zarządzania podmiotów
odpowiedzialnych za realizację opieki zdrowotnej,
• samorząd - dokładna i terminowa informacja w obszarze dotyczącym
zdrowia lokalnych społeczności,
• statystyk - kompletna informacja statystyczna o stanie zdrowia kraju.
Ogólna idea wspomagania zarządzania (sterowania) opieką zdrowotną w systemie OSOZ, przedstawiona została na poniŜszym Rysunku
1.
ŚWIAT ZAGROśEŃ
CHOROBY
STRATEGIE LECZENIA
I
ZAPOBIEGANIA
USŁUGI ZDROWOTNE
EFEKTY LECZENIA
MIARY JAKOŚCI ZDROWIA
OCENA ZDROWIA
REGULATOR SYSTEMU OPIEKI ZDROWOTNEJ
POLITYKA ZDROWOTNA PAŃSTWA
PROJEKTOWANIE USŁUG MEDYCZMNYCH
Rysunek. 1. Schemat ogólny rynku opieki zdrowotnej
W najbardziej ogólnym ujęciu, naczelnym celem systemu OSOZ
jest takie oddziaływanie na społeczeństwo za pomocą uznanych strategii
leczenia, aby osiągnąć załoŜony stan zdrowia społeczeństwa, niezaleŜnie
od jakości i wielkości negatywnego oddziaływania zjawisk chorobowych.
KaŜde społeczeństwo dąŜy do poprawy swojego stanu zdrowotnego
poprzez:
• zapewnienie właściwego stanu zdrowia poprzez likwidację lub minimalizację skutków powodowanych przez zjawiska chorobowe oraz
urazy i wypadki (medycyna naprawcza),
• zapewnienie właściwego stanu zdrowia poprzez likwidację lub minimalizacje przyczyn powodujących odstępstwo zdrowia od ustalonych
norm (medycyna zapobiegawcza).
System OSOZ nie ingeruje w wiedzę medyczną i farmaceutyczną,
lecz próbuje wykorzystać tę wiedzę do efektywniejszego zarządzania
zdrowiem, proponując rozwiązania pozwalające na ewolucyjne przechodzenie od klasycznej medycyny naprawczej do znacznie bardziej efektywnej medycyny zapobiegawczej.
Nadrzędnym zadaniem systemu OSOZ jest próba opisania zdrowia
w kategoriach liczbowych (funkcyjnych) po to, aby następnie opracowywać skuteczne metody maksymalizacji poziomu zdrowia.
Inercyjny charakter procesów zdrowotnych, powodujący ujawnianie
się efektów pewnych działań dopiero po upływie wielu lat, wymaga innego podejścia do problemu i takiego zdefiniowania celów systemu, których
czasookres pokrywa się z tzw. horyzontem sterowania, równym w tym
przypadku ze średnim okresem Ŝycia obywateli.
W bardziej formalnym ujęciu, celem systemu OSOZ jest - "Maksymalizacja stanu zdrowia społeczeństwa (obywatela), z uwzględnieniem
polskiego modelu zakłóceń (modelu zjawisk chorobowych) i w warunkach ograniczonych środków finansowych na ochronę zdrowia".
JEDNOSTKI
CHOROBOWE
z(t)
ŚWIADCZENIA
ZDROWOTNE
u(t)
USŁUGI
TECHNOLOGIE
PROCESY
OBIEKT
STEROWANIA
FAKTYCZNE
ZDROWIE
PACJENTA
y(t)
PACJENT, RODZINA
SYSTEMY
WYKONAWCZY
SYSTEM
POMIAROWY
LEKARZ
PIELĘGNIARKA
LABORANT
GENERATOR
ŚWIADCZEŃ
ZDROWOTNYCH
MODEL
ZDROWOTNY
KRAJU
LABORANT
PIELĘGNIARKA
y1(t)
v(t)
REGULATOR
LEKARZ
e(t)
yo(t)
WYMAGANY
STAN
ZDROWIA
OPTYMALIZATOR
SYSTEMY
EXPERTOWE
Rysunek 2. Optymalne zarządzanie zdrowiem z systemie OSOZ
Celem systemu OSOZ jest więc, takie działanie, aby za ograniczone
środki finansowe przeznaczane na opiekę zdrowotną maksymalizować
stan zdrowia lub przynajmniej osiągnąć poziom zbliŜony do innych krajów Europy.
Z matematycznego punktu widzenia celem systemu OSOZ jest opisanie wszystkich zjawisk i procesów zachodzących w opiece zdrowotnej,
w postaci funkcji czasu, czyli przedstawienie zjawisk chorobowych i metod ich leczenia, czyli świadczeń zdrowotnych w postaci strumieni czasowych.
Jednym z podstawowych zadań, mogących skutecznie wpływać na
analizę i minimalizację nieuzasadnionych kosztów, jest inne od dotychczasowego przedstawienie świadczeń zdrowotnych (usług zdrowotnych).
3. Świadczenia zdrowotne z systemie OSOZ
Świadczenia zdrowotne w systemie OSOZ dzielą się na kilka klas,
zaleŜnych od miejsca ich występowania w systemie. WyróŜnia się następujące klasy świadczeń zdrowotnych:
• Usługi Zdrowotne,
• Technologie Zdrowotne,
• Procesy Zdrowotne (Programy Zdrowotne),
• Strategie Zdrowotne,
• Polityki Zdrowotne.
Usługi zdrowotne stanowią w systemie OSOZ najniŜszą klasę
świadczeń zdrowotnych. Usługi zdrowotne są ściśle zdefiniowanymi
standardami świadczeń.
KaŜda usługa zdrowotna posiada następujące własności:
1. Usługa zdrowotna składa się z:
− jednej lub więcej procedur zdrowotnych,
− elementarnych składników, zwanych „Niezmiennikami przekształceń”.
2. Niezmienniki przekształceń są zasobami masy i energii, niezbędnymi
do realizacji danej usługi zdrowotnej.
3. Niezmienniki przekształceń definiowane są jako funkcje czasu.
4. Liczba i rodzaj niezmienników przekształceń wchodzących w skład
usługi, rozumianej jako standard, jest ściśle określona i nie moŜe, bez
odpowiednich uprawnień, podlegać Ŝadnym modyfikacjom.
5. Skład usługi zdrowotnej podlega zatwierdzeniu przez upowaŜnioną
instytucję, np. ministerstwo zdrowia lub powołana przez ministerstwo
zdrowia, Agencję Oceny Technologii Medycznych.
6. Wykaz usług zdrowotnych zatwierdzonych do stosowania jest podawany okresowo do publicznej wiadomości w drodze rozporządzeń lub
ustaw.
7. Usługa zdrowotna moŜe być okresowo modyfikowana, w ślad za
światowym rozwojem dyscyplin medycznych oraz rozwojem nowych
metod leczenia.
Baza Usług Zdrowotnych BUZ jest, w systemie OSOZ, największą
bazą świadczeń zdrowotnych. Usługi zdrowotne w bazie BUZ podzielone
są według specjalności medycznych. Obok usług typowych dla poszczególnych specjalności medycznych, istnieje grupa usług o charakterze
ogólnym, bez przypisania do konkretnej specjalności.
W najbardziej ogólnym ujęciu, usługa zdrowotna to konstrukcja o
następującej strukturze:
Usługa Zdrowotna = Procedura zdrowotna (czyli Jak) + Niezmienniki
przekształceń (czyli Czym)
Procedury zdrowotne
Procedura zdrowotna w systemie OSOZ, to sposób lub przepis na
wykonanie usługi zdrowotnej, czyli opis lub algorytm wykonania określonego świadczenia zdrowotnego. Jak juŜ zaznaczono, procedura zdrowotna odpowiada na pytanie - W jaki sposób wykonać dane świadczenie
zdrowotne, w szczególności usługę zdrowotną?
Kategorie niezmienników przekształceń
Niezmienniki stanowią bazę zasobów słuŜących do definiowania
usług zdrowotnych. Niezmiennik jest składnikiem usługi dostarczającym
masy lub energii do systemu. WyróŜnia się następujące kategorie niezmienników:
1. Praca bezpośrednia.
2. Środki trwałe.
3. Środki nietrwałe.
4. Materiały medyczne.
5. Leki i środki ochrony zdrowia.
6. Koszty oddziałowe.
7. Koszty ogólnozakładowe.
Istotną cechą wszystkich niezmienników stosowanych w systemie
OSOZ, jest wyraŜanie ich wielkości jako funkcji czasu. Takie podejście
kapitalnie upraszcza nie tylko definiowanie usług, ale przede wszystkim
pozwala na dynamiczne liczenie kosztów, zarówno przed wykonaniem,
jak i po wykonaniu danej usługi.
Praca bezpośrednia, czyli wynagrodzenie personelu medycznego i
pomocniczego, jest najbardziej kosztotwórczym niezmiennikiem kaŜdej
usługi medycznej. W związku z tym bardzo istotny jest sposób kalkulacji
kosztów tego typu niezmienników.
Zatrudnienie lekarza w placówce medycznej na określony etat, traktować moŜemy jak strumień gotowości tego lekarza do świadczenia pracy
na rzecz pracodawcy. W przypadku pełnego etatu, np. chirurga, placówka
medyczna dysponuje potencjalnym strumieniem pracy o wymiarze 1 etat
chirurga na sekundę, co daje moŜliwość wykorzystania tej dyspozycyjno-
ści lekarza, do wykonywania róŜnych usług medycznych, przez ściśle
określony czas w ciągu miesiąca.
Kolejny istotny niezmiennik dotyczy środków trwałych, które w
nowoczesnej medycynie odgrywają coraz istotniejsze miejsce. Przykładem mogą być tomografy, czy inne systemy do diagnostyki obrazowej,
których udział kosztowy w usłudze zdrowotnej staje się coraz bardziej
znaczący.
Koszt kaŜdego środka trwałego, występującego w usłudze zdrowotnej, jest równieŜ traktowany jako strumień tego środka trwałego w czasie.
Koszt środka trwałego w usłudze zdrowotnej jest rozumiany jako strumień amortyzacji tego środka w czasie. Przykładowo jeŜeli jakiś środek
trwały, np. tomograf, kosztował w zakupie 1.5 mln. zł, a czas amortyzacji
tomografu wynosi przykładowo 5 lat, to łatwo wykazać, Ŝe strumień
kosztowy takiego środka wynosi ok. 0.04 zł/s.
Zdecydowana większość funkcji opisujących niezmienniki przekształceń, to funkcje stałe w czasie, ale występuje równieŜ liczna grupa
funkcji liniowych, jak równieŜ funkcji nieliniowych.
Obok niezmienników mających charakter ciągłych funkcji czasu,
występują teŜ niezmienniki mające charakter funkcji skokowych (skok
jednostkowy) lub dystrybucji (delta Diraca).
Przykładem takich funkcji mogą być np. leki podawane okresowo,
albo inne materiały medyczne jak, np. igły, strzykawki itp.
Oczywiście, tam gdzie jest to moŜliwe dąŜy się do zastępowania
funkcji skokowych, funkcjami ciągłymi, po to, aby uprościć procesy zarządcze i monitorujące.
Budowa usługi zdrowotnej
Jak juŜ wspomniano wyŜej, usługa zdrowotna to połączenie procedury z niezmiennikami przekształceń. Dzięki wyraŜeniu niezmienników
w kategoriach strumieni czasowych, uzyskuje się jedną bardzo istotną
właściwość, a mianowicie bardzo proste planowanie lub liczenie kosztów
usługi poprzez zwykłe sumowanie (całkowanie) strumieni niezmienników
względem czasu.
W tym ujęciu określona usługa zdrowotna, o tym samym składzie
moŜe róŜnie kosztować po jej wykonaniu. Wszystko zaleŜy od tego jak
długo dana usługa była realizowana.
KONSTRUKCJA USŁUGI ZDROWOTNEJ
PRACA
BEZPOŚREDNIA
n1(t)
t
ŚRODEK
TRWAŁY
n2(t)
t
ŚRODEK
NIETRWAŁY
n3(t)
MATERIAŁ
MEDYCZNY
n4(t)
LEK
n5(t)
KOSZT
ODDZIAŁOWY
nk-1(t)
t
t
KOSZT
OGÓLNY
t
t
nk(t)
t
Rysunek 3. Konstrukcja usługi zdrowotnej w systemie OSOZ
Zastosowana w systemie OSOZ konstrukcja usługi zdrowotnej pozwala wyznaczyć w kaŜdej placówce medycznej, jej własny techniczny
koszt wytworzenia usługi. Takie podejście jest wygodne do bieŜącego
śledzenia kosztów, co moŜe być nie tylko bardzo przydatne przy analizie
konkurencyjności rynkowej, ale równieŜ daje wyjątkowo precyzyjne na-
rzędzie do negocjacji kontraktów z NFZ, a w przyszłości z innymi ubezpieczycielami.
Wszystkie zdefiniowane w systemie OSOZ usługi zdrowotne tworzą Bazę Usług Zdrowotnych BUZ. KaŜda usługa zdrowotna w bazie
BUZ posiada:
• unikalny identyfikator (kod usługi zdrowotnej),
• skład ilościowy i jakościowy usługi,
• wskaźnik zdrowotny usługi, stanowiący miarę uogólnioną usługi pod
względem złoŜoności medycznej,
• czas bazowy, rozumiany jako minimalny czas wykonania danej usługi,
według którego ubezpieczyciel ocenia usługę,
• cena bazowa, określająca minimalny koszt wykonania danej usługi,
• efekt bazowy, określający iloraz czasu trwania usługi i czasu trwania
tej usługi wraz z czasem przygotowania.
Usługa zdrowotna jest najmniejszym elementem świadczeń zdrowotnych i dlatego samodzielnie rzadko moŜe być wykorzystywana do
leczenia.
Technologie zdrowotne
Technologia zdrowotna jest nadzbiorem złoŜonym z wybranych
usług zdrowotnych, specjalnie dobranych pod kątem leczenia konkretnego problemu zdrowotnego. Technologie zdrowotne stanowią w systemie
OSOZ podstawowy zbiór świadczeń zdrowotnych, według którego realizowanie jest kontraktowanie świadczeń przez ubezpieczyciela.
Określona technologia zdrowotna słuŜy z załoŜenia do rozwiązywania konkretnego problemu zdrowotnego, a zatem składa się z takich
usług zdrowotnych, które są dedykowane dla danego problemu zdrowotnego i mają potwierdzoną skuteczność medyczną.
Technologia zdrowotna jest zbiorem słabiej zdefiniowanym niŜ
zbiór usług zdrowotnych. O ile struktura usługi zdrowotnej, rozumianej
jako zatwierdzony standard, nie moŜe w trakcie realizacji podlegać modyfikacjom, o tyle technologia zdrowotna moŜe być modyfikowana, oczywiście w uzasadnionym zakresie, udokumentowanym określonym problemem zdrowotnym.
Z formalnego punktu widzenia, technologia zdrowotna jest asynchronicznym zbiorem usług zdrowotnych, co oznacza, Ŝe realizacja technologii zdrowotnej wyzwalana jest zdarzeniami, a nie czasem. Mówiąc
inaczej, kaŜda kolejna usługa zdrowotna realizowana w ramach danej
technologii, następuje zawsze po wykonaniu usługi poprzedzającej.
W ujęciu ogólnym technologie zdrowotne dzielą się na:
1. Technologie bazowe (rekomendowane).
2. Technologie alternatywne (wariantowe).
Technologie bazowe, to takie, w których poszczególne usługi zdrowotne są jednoznacznie zdefiniowane, a w procesie realizacji danej technologii nie zachodzi potrzeba jej modyfikacji.
Dobrym przykładem bazowej technologii zdrowotnej moŜe być
prosta porada lekarska związana, np. przeziębieniem pacjenta, realizowa-
na w gabinecie lekarza rodzinnego. Struktura wewnętrzna takiej technologii moŜe być następująca:
STRUKTURA TECHNOLOGII ZDROWOTNEJ
„PORADA LEKARSKA – PRZEZIĘBIENIE”
KOD TECHNOLOGII: T1234U0000
Lp
1
KOD
USŁUGI
NAZWA USŁUGI
110-01 Rejestracja pacjenta – izba przyjęć (otwarcie porady)
2
120-01 Badanie wstępne – pokój pielęgniarek (pomiar temperatury)
3
130-01 Wywiad ogólny – gabinet lekarski
4
140-01 Wywiad szczegółowy – gabinet lekarski
5
150-01 Badanie szczegółowe – gabinet lekarski (rozpoznanie)
6
160-01 Strategia leczenia – gabinet lekarski
7
170-01 Wypisanie skierowań, recept (gabinet lekarski)
8
180-01 Wypisanie zwolnienia L-4
9
190-01 Zamknięcie porady – rejestracja (zamknięcie porady)
Rysunek 4. Struktura bazowej technologii zdrowotnej.
Technologie bazowe stosowane są w powtarzających się okresowo
problemach zdrowotnych, których leczenie wiąŜe się z określoną rutyną i
automatyzmem postępowania.
W miarę rozwoju systemu opieki zdrowotnej i standaryzacji świadczeń, coraz więcej technologii zdrowotnych będzie powiększało grupę
technologii bazowych.
Jednak rynek zdrowia nie jest obszarem zdeterminowanym i cały
czas zachodzą dynamiczne zmiany procesów zdrowotnych, dlatego zawsze, obok technologii bazowych, będą występowały nowe technologie
odbiegające od ustalonych technologii wzorcowych.
W takich przypadkach mamy do czynienia z technologiami alternatywnymi. Technologie alternatywne występują w tych przypadkach, kiedy rozwiązanie konkretnego problemu zdrowotnego pacjenta, wymaga
wariantowego podejścia lekarza do tego problemu i bieŜącej modyfikacji
technologii, stosownie do stanu zdrowia pacjenta.
Praktycznie w kaŜdym problemie zdrowotnym odbiegającym od
ogólnych standardów, zastosowana technologia bazowa moŜe zostać zamieniona przez technologię alternatywną.
Technologia alternatywna, utworzona z technologii bazowej moŜe
powstać w wyniku:
• usunięcia (nie wykonania) określonej usługi zdrowotnej wpisanej w
strukturę technologii bazowej,
• zastąpienia danej usługi zdrowotnej, usługą alternatywną o wyŜszej
skuteczności terapeutycznej,
• wprowadzenia do struktury technologii bazowej, nowej usługi zdrowotnej.
Ogólna budowa technologii alternatywnej przedstawiona została na
poniŜszym rysunku.
STRUKTURA TECHNOLOGII WARIANTOWEJ
TECHNOLOGIA Nr: T1234U0000
U120-01
U160-01
U120-03
T2
T1
U110-01
U140-03
U160-03
U160-02
U120-02
U130-02
U140-02
U120-01
U130-01
U140-01
U150-01
U131-03
U160-01
U170-01
U151-01
Technologia T1 – rekomendowana przez ubezpieczyciela. Technologia
o ściśle zdefiniowanym zakresie i jednoznacznie
określonej cenie
Technologia T2 – zrealizowana w konkretnym problemie zdrowotnym.
Zmiana struktury technologii w wyniku decyzji lekarza.
Rysunek 5. Zasada tworzenia technologii alternatywnej.
Na rysunku 5 przedstawione zostały 2 technologie zdrowotne:
1. Technologia T1 - rekomendowana przez ubezpieczyciela.
2. Technologia T2 - faktycznie wykonana przez świadczeniodawcę.
Technologia bazowa T1, rekomendowana przez ubezpieczyciela
składa się z usług rekomendowanych i powstała w wyniku analizy danych
historycznych dotyczących wszystkich sposobów realizacji technologii
T1 w przeszłości. Zatem Technologia T1 jest pewną uśrednioną metodą,
najlepiej nadającą się, według posiadanej wiedzy medycznej, do rozwiązania określonego problemu zdrowotnego.
KaŜda technologia bazowa, obok usług rekomendowanych, posiada
w swym składzie usługi alternatywne, za pomocą których lekarz moŜe
dokonywać modyfikacji technologii bazowej, stosownie do potrzeb
zdrowotnych pacjenta.
W odniesieniu do przypadku podanego na rys. 5. technologia alternatywna T2 powstała w wyniku modyfikacji technologii bazowej poprzez:
• zastąpienie usługi rekomendowanej U120-01 usługą alternatywną
U120-03, zawartą w strukturze technologii bazowej,
• wprowadzenie nowej usługi zdrowotnej U131-03, nie naleŜącej dotychczas do danej usługi bazowej, w miejsce dotychczasowej usługi
rekomendowanej U130-01,
• wprowadzenie całkowicie nowej usługi zdrowotnej U151-01, dotychczas nie występującej w danej technologii
Powodów powstawania technologii alternatywnych moŜe być bardzo wiele. Nowe technologie lub technologie zmodyfikowane mogą powstawać w wyniku:
• ewolucyjnej zmiany modelu zdrowotnego kraju i zmiany problemów
zdrowotnych,
• sugestii światowych organizacji zajmujących się ochroną zdrowia,
• decyzji kreatorów polityki zdrowotnej państwa,
• decyzji ubezpieczycieli,
• wprowadzenia bardziej nowoczesnych i skuteczniejszych usług zdrowotnych,
• dąŜenia do obniŜania kosztów technologii zdrowotnych przy jednoczesnym zachowaniu skuteczności modyfikowanej technologii na dotychczasowym poziomie,
• typowej gry rynkowej i tworzenia bardziej atrakcyjnych technologii
przyciągających pacjentów,
• wymagań pacjentów, zdecydowanych zapłacić za dodatkowe usługi
wykonane w ramach danej technologii zdrowotnej.
W podsumowaniu moŜna stwierdzić, Ŝe:
• kontraktowanie świadczeń zdrowotnych w systemie OSOZ, zawsze
dokonywane jest z dokładnością do technologii bazowych,
• rozliczenie kontraktów dokonywane jest zawsze z dokładnością do
technologii bazowych i alternatywnych.
Procesy zdrowotne
Procesy zdrowotne stanowią grupę świadczeń zdrowotnych słuŜącą
do rozwiązywania bardzo złoŜonych i długotrwałych problemów zdrowotnych. Przykładem moŜe być wieloletnie leczenie, a w zasadzie opieka
zdrowotna nad pacjentami z chorobami przewlekłymi, jak cukrzyce, alergie itp.
Z topologicznego punktu widzenia proces zdrowotny jest zbiorem
technologii zdrowotnych, które z kolei są zbiorem usług zdrowotnych.
PoniewaŜ długotrwałe procesy zdrowotne dotyczą przewlekłych
problemów zdrowotnych, dlatego zbiór procesów zdrowotnych jest zbiorem najsłabiej zdefiniowanym, a w zasadzie jest tworzony dynamicznie,
stosownie do czasowego przebiegu określonego problemu zdrowotnego.
Przy procesach zdrowotnych pojawia się po raz pierwszy pojęcie
wskaźnika jakości, jako kryterium definiującego cel stosowania procesu
zdrowotnego.
W najbardziej ogólnym ujęciu moŜna stwierdzić, Ŝe proces zdrowotny to taki zbiór technologii zdrowotnych, których celem jest osiągniecie załoŜonego stanu zdrowia pacjenta.
Objęcie pacjenta określonym procesem zdrowotnym, polega więc
na takim doborze technologii zdrowotnych, aby maksymalizować załoŜony wskaźnik jakości, którym jest wspomniany stan zdrowotny.
W praktyce lekarz prowadzący danego pacjenta winien wybierać
takie technologie zdrowotne, które zapewnią maksymalizację postawionego celu. Przykładowo, jeŜeli problem zdrowotny dotyczy pacjenta z
nadciśnieniem tętniczym, to zadaniem lekarza będzie poszukiwanie i stosowanie takich technologii lekowych, które zagwarantują najlepszy efekt
terapeutyczny i moŜliwie trwałe obniŜenie ciśnienia.
Innym przykładem moŜe być wieloletni proces zdrowotny, który
winien doprowadzić w załoŜonym czasie, do wymaganego obniŜenia cholesterolu. Zasadę budowy procesu zdrowotnego przedstawiono na poniŜszym rysunku 6.
STRUKTURA PROCESU ZDROWOTNEGO
KRYTERIUM
WYBORU TECHNOLOGII
T120-01
T160-01
T120-03
PZ
T110-01
T140-03
T160-03
T120-02
T130-02
T140-02
T160-02
T120-01
T130-01
T140-01
T150-01
T160-01
T170-01
ANALIZATOR
FUNKCJA CELU
OPTYMALIZATOR
STAN ZDROWOTNY PACJENTA
Rysunek 6. Zasada tworzenia procesu zdrowotnego.
Jak łatwo zauwaŜyć proces zdrowotny odbiega strukturą od dotychczas omawianych świadczeń, jak usługa zdrowotna, czy technologia
zdrowotna.
O ile usługi zdrowotne są zdefiniowane "a priori" i nie podlegają w
trakcie realizacji modyfikacji, a technologie zdrowotne zdefiniowane "a
priori" mogą być modyfikowane, to procesy zdrowotne, z załoŜenia nie są
definiowane. Procesy zdrowotne definiowane są dynamicznie, stosownie
do sposobu sprawowania opieki zdrowotnej nad pacjentem.
W wyniku wieloletniego gromadzenia informacji o określonym
procesie zdrowotnym, np. leczenie cukrzycy, powstaje zbiór informacji o
problemie zdrowotnym pacjenta. Wiedza o danym problemie zdrowotnym , w połączeniu z pozostałą wiedzą historyczną dotyczącą pacjenta
pozwala zbudować Model Zdrowotny Pacjenta. Na bazie modelu zdrowotnego pacjenta tworzony jest w systemie OSOZ zalecany, wzorcowy
proces zdrowotny, przekazywany lekarzowi na zasadzie zbioru wiedzy
eksperckiej, oczywiście jako wiedzy do ewentualnego wykorzystania, a
nie do bezwzględnego stosowania.
4. Podsumowanie
Wprowadzanie sformalizowanych algorytmów wspomagania zarządzania opieką zdrowotną wymaga standaryzacji informacji i standaryzacji
sygnałów występujących w procesach zdrowotnych. Jednym z waŜniejszych zagadnień jest standaryzacja sygnałów sterujących, czyli mówiąc
wprost standaryzacja świadczeń zdrowotnych.
Dzięki standaryzacji i formalizacji opisów w języku matematyki
moŜliwe jest wykorzystanie metod optymalizacyjnych do projektowania,
doboru i wykonywania świadczeń zdrowotnych, a to w prostej linii prowadzi do obniŜania kosztów opieki zdrowotnej
Bibliografia
Douglas J.M., Dynamika i sterowanie procesów, Wydawnictwa NaukowoTechniczne, Warszawa 1976.
Schweppe F.C. Układy dynamiczne w warunkach losowych, Wydawnictwa Naukowo-Techniczne, Warszawa 1978.
Kamiński Z., Cybernetyczny pacjent, cz.4 - Sterowania w systemie OSOZ, miesiecznik OSOZ, nr 5/2007.
Źródła internetowe
www.osoz.pl