kwestionariusz

KWESTIONARIUSZ
Przyjęcia dziecka na opiekę w okresie wakacji
do Centrum Zabaw Bajkowo
ul. Grabowo 5B 81-265 Gdynia
DANE DOTYCZĄCE DZIECKA :
1. Imiona i nazwisko dziecka
………………………………………………………………………
2. Adres zameldowania ( stały / czasowy)………………………………………………………………..
3. Adres zamieszkania dziecka…………………………………………………………………………….
4. Telefon……………………………………………………………………………………………………..
5. Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………
6. Wiek dziecka………………………………………………………………………………………………
7. W jakich turnusach będzie uczestniczyło dziecko (właściwe odznaczyć w kwadraciku):
•
•
•
•
•
I od 30 czerwca 2014 do 11 lipca 2014 – 320 zł
II od 14 lipca 2014 do 25 lipca 2014 – 320 zł
III od 28 lipca 2014 do 08 sierpnia 2014 – 320 zł
IV od 11 sierpnia 2014 do 22 sierpnia 2014 – 288 zł
V od 25 sierpnia 2014 do 29 sierpnia 2014 – 160 zł
Z jakich dodatkowych usług będzie korzystało dziecko:
•
•
•
Wyżywienie -obiady domowe 10 zł/dzień
Wyjścia w ciekawe miejsca i na imprezy (dodatkowe opłaty za bilety ZKM lub SKM i
wejścia na imprezę lub do obiektu)
Ubezpieczenie NNW – 20zł/2tygodnie
8. Godziny pozostawienia dziecka w Bajkowie……………………………………………………………
9. Czy dziecko jest uczulone? - na co……………………………………………………………………...
10. Czego dziecko nie lubi, jakie ma uprzedzenia?............................................................................
11. Jakie są ulubione zajęcia zabawy?
……………………………………………………………………....
12. Ulubiona potrawa
…………………………………………………………………………………………..
13. Dodatkowo, inne ważne informacje o dziecku, np. stałe choroby/wady rozwojowe/alergie/ inne
…………………………………………………………………………………………………………………
…
14. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinię o kształceniu specjalnym,
opinię o wczesnym wspomaganiu ( przypadku posiadania ww. dokumentów należy dołączyć kopię
w załączeniu )
…...……………………………………………………………………………………………………………
15. Zalecenia lekarskie………………………………………………………………………………………
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
1. Kto będzie odbierał dziecko z bajkowa ( imię / nazwisko/ telefon kontaktowy, stopień
pokrewieństwa)………………………………………………………………………………………………
2. Jeśli odbierać dziecko będą dziadkowie lub opiekunowie proszę podać imiona i nazwiska
dziadków lub opiekunów ( telefon kontaktowy)
Matka / opiekunka
Ojciec / opiekun
1. Imiona i nazwisko / rok urodzenia
1. Imiona i nazwisko / rok urodzenia
…………………………………………………….
………………………………………………..
2. Adres zameldowania
2. Adres zameldowania
……………………………………………………
…………………………………………………
3. Adres zamieszkania / telefon
3. Adres zamieszkania / telefon
……………………………………………………..
…………………………………………………
4. Telefon do pracy :
4. Telefon do pracy :
……………………………………………………..
…………………………………………………
Uwagi:………………………………………………………………………………………
Oświadczam, iż przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym i akceptuję regulamin
półkolonii w Bajkowie (Regulamin na odwrocie).
…………………………….. …… ………………………………………………
Data, miejsce i podpis
Regulamin półkolonii w Bajkowie
Organizator: Bajkowo ul. Grabowo 5b, 81-265 Gdynia,
Zgłaszający: Rodzic/opiekun dziecka wymieniony w kwestionariuszu półkolonii.
1. Warunkiem wpisania dziecka na listę Uczestników półkolonii jest złożenie w biurze Organizatora
wypełnionej Karty Zgłoszenia oraz dokonanie wpłaty zaliczki 50 zł za wybrane turnusy.
2.Pełną opłatę za turnus wraz z opłatą za wyżywienie, należy wnieść najpóźniej w pierwszy dzień pobytu.
3. W przypadku rezygnacji z półkolonii zwrot zaliczki może nastąpić jedynie w przypadku gdy Organizator
lub Zgłaszający rezygnację znajdzie osobę na zwolnione miejsce. W przeciwnym razie zwrot kosztów nie
jest możliwy.
4. Rezygnacja z części zajęć nie zwalnia z obowiązku wniesienia pełnej opłaty za turnus ani nie uprawnia do
ubiegania się o zwrot kosztów.
5. Organizator zastrzega sobie prawo do odwołania turnusu w przypadku zaistnienia okoliczności
niezależnych od Organizatora lub z powodu zbyt małej ilości Uczestników (wymagane minimum to 8 osób
na turnusie). W takim przypadku, po otrzymaniu dowodu wpłaty, Organizator zwraca całość wpłaconej
kwoty.
6. Organizator zapewnia nieobowiązkowe, dodatkowo płatne ubezpieczenia Uczestników półkolonii od
następstw nieszczęśliwych wypadków.
7. Odpowiedzialność i dyscyplina: Rodzice lub Opiekunowie ponoszą pełną odpowiedzialność materialną
wobec Organizatora za szkody wyrządzone podczas pobytu dzieci na półkoloniach, zobowiązując się do
naprawienia lub pokrycia ich w całości. Uczestnicy zobowiązani są do przestrzegania obowiązujących
przepisów prawa oraz postanowień Regulaminu Obiektu a także do stosowania się do poleceń
Organizatorów, Opiekunów, Trenerów oraz Ratowników. Organizator zastrzega sobie prawo do rozwiązania
umowy w trybie natychmiastowym w przypadku wystąpienia kłopotów dyscyplinarnych - m.in. nagannego
zachowania się Uczestnika na zajęciach, pomimo upomnienia go przez Kadrę lub umyślnego zniszczenia
mienia należącego do Organizatora lub stanowiącego własność Bajkowa. W takim przypadku Organizator
nie jest zobowiązany do zwrotu opłaty za niewykorzystane zajęcia.
8. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za ewentualne szkody wynikające z udziału w zajęciach
(np. zabrudzenia ubrań) oraz za zagubione przedmioty wartościowe.
9. Opiekun zobowiązany jest do odebrania dziecka z półkolonii do godziny 16:30. Inne godziny pobytu są
do uzgodnienia.
10. Sprawy sporne: wszelkie reklamacje prosimy zgłaszać Organizatorowi na piśmie w terminie do 14 dni
od daty zakończenia turnusu. Uwagi i sugestie dotyczące półkolonii można zgłaszać także w czasie trwania
turnusu.
11. Postanowienia końcowe: Nieważność pojedynczych postanowień umowy nie narusza ważności całej
umowy. W sprawach nie unormowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie
obowiązującego.
12.Wpłaty za półkolonie prosimy dokonywać przelewem na konto:
BRE Wydz. Bankowości Elektronicznej 82 1140 2004 0000 3002 6996 7250
Opłatę można uiścić także gotówką lub kartą płatniczą w siedzibie Bajkowa, ul.Grabowo 5b, 81-265
Gdynia.
13. Zgłaszający, akceptując warunki umowy wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych
zawartych w umowie w celu prowadzenia bieżącej ewidencji oraz dla potrzeb rekrutacji. Dane osobowe
Uczestnika mogą być wykorzystane wyłącznie dla wewnętrznych potrzeb Organizatora
Centrum Nauki i Zabawy Bajkowo ul. Grabowo5B, 81-265 Gdynia tel.: 609 78 20 07.