styl taneczny TANIEC TOWARZYSKI

styl taneczny ═► TANIEC TOWARZYSKI
Do Komisji Licencyjnej
Polskiego Związku Tańca Sportowego
[email protected]
Ja ......................................................................................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko zawodnika)
urodzon/a/y w................................................................................................................,dnia..............................................................................................,
(miejscowość)
(dokładna data)
zamieszkał/a/y w .........................................................................................................................................................................
( miejscowość, kod, ulica, nr domu, nr lokalu)
wnoszę o przyznanie licencji zawodnika uprawniającej do uczestnictwa w sporcie wyczynowym w dyscyplinie
taniec sportowy.
........................................................................
( miejscowość, data złożenia wniosku)
..........................................
( podpis zawodnika )
e-mail do korespondencji _______________________________ @ _______________________________________
• WYPEŁNIONY I PODPISANY WNIOSEK NALEŻY ZESKANOWAĆ I WYSŁAĆ NA ADRES: [email protected]
•
RAZEM Z WNIOSKIEM NALEŻY PRZESŁAĆ NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY:
1. skan zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do uprawiania tańca sportowego
wydane przez przychodnię lub lekarza uprawnionego do orzecznictwa sportowo-lekarskiego.
2. skan pisemnej zgody przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub opiekuna
faktycznego na wystąpienie z wnioskiem (dotyczy wyłącznie zawodników niepełnoletnich)
3. skan pisem nego zobowiązania zawodnika do przestrzegania przepisów określających
warunki uprawiania tańca sportowego
4. skan opłaty wniesionej na konto Polskiego Związku Tańca Sportowego PeKaO S.A. XVI
O/Warszawa 53 1240 2135 1111 0000 3870 5366 w wysokości 65 zł (*)
WNIOSKI NIEKOMPLETNE NIE PODLEGAJĄ ROZPATRZENIU
(*) 30 zł – licencja + 10 zł - książeczka + 25 zł - zgłoszenie do współzawodnictwa w ramach PZTSport.
styl taneczny ═► TANIEC TOWARZYSKI
Zobowiązanie zawodnika do przestrzegania przepisów
określających warunki uprawiania tańca sportowego
Ja ......................................................................................................................................................................................................... zobowiązuję się do:
( imię i nazwisko zawodnika )
1. przestrzegania regulaminów sportowych i zasad rywalizacji sportowej w dyscyplinie taniec sportowy.
2. reprezentowania kraju w międzynarodowych zawodach sportowych od chwili powołania mnie jako zawodnika
do kadry narodowej.
3. przestrzegania obowiązków zawodnika w zakresie wynikającym z regulaminów Polskiego Związku Tańca
Sportowego, ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715) i aktów wykonawczych wydanych w
oparciu o tę ustawę.
4. przestrzegania Polskich Przepisów Antydopingowych z 2015 roku opracowanych przez Komisję do Zwalczania
Dopingu w Sporcie, których aktualnie obowiązująca treść jest publikowana na stronie www.antydoping.pl.
_____________________________________
dokładna data złożenia oświadczenia
_____________________________________
podpis zawodnika składającego oświadczenie
NIE DOTYCZY OSÓB PEŁNOLETNICH
...............................................................................................................
(imię i nazwisko opiekuna prawnego zawodnika niepełnoletniego)
................................................................................................................
(adres)
.................................................................................................................
OŚWIADCZENIE
Ja ............................................................................................................................................................................................. wyrażam zgodę na udział
(imię i nazwisko opiekuna prawnego)
moje/j/go córki/ syna .........................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko niepełnoletniego zawodnika)
w sporcie kwalifikowanym w dyscyplinie taniec sportowy.
.............................................................
(miejscowość, data)
...........................................................................
(podpis opiekuna prawnego niepełnoletniego zawodnika)