Ciąża mnoga powikłana zespołem wymiany międzybliźniaczej z

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 3, 71-77, 2007
OPIS PRZYPADKU
Ciąża mnoga powikłana zespołem wymiany międzybliźniaczej
z podejrzeniem współistnienia zaśniadu groniastego
M
ICHAŁ SZUBER,
M
ARIOLA ROPACKA,
G
RZEGORZ H. BRĘBOROWICZ
Multiple pregnancy complicated by the twin-to-twin transfusion syndrome with co-existing trofoblast disease
Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) is a complication of the multiple pregnancy that exists in 10-15% of the monochorionic (MC)
twins and is responsible for the 17% of the deaths in MC twins group. In the etiology of this complication the most important role plays
the presence of the anastomoses between twins, especially in MC pregnancies. If those vascular connections are not compensated,
the shift of the blood between the fetuses exists and TTTS is likely to happen. The diagnostic criteria of the TTTS are US signs of
monochorionicity (for example the “tau” sign) and the sequence of events i.e. oligohydramnion in “donor” fetus and polihydramnion
in “recipient” fetus, different weights of the fetuses (discrepancy of more than 20%), disturbances in Doppler velocimetries in umbilical
arteries, death of the more compromised fetus (usually the insufficient “recipient”). There are no guidelines on how to treat the TTTS,
thus the approaches vary. Treatment of the TTTS includes intensive fetal surveillance, drugs (digoxin), serial amnioreduction of the
polyhydramnion, septostomy, laser occlusion of the anastomoses during fetoscopy, selective abortion of the “donor” (not in Poland
due to legal limitations). Pathological growth of the trophoblast includes various degrees. The least pathological is the hydatidoid degeneration of the villi, then is the complete hydatidoid mola, partial hydatidoid mola and choriocarcinoma. Any pathological growth
of the trophoblast is the risk factor of certain complication such as the gestational hypertension, TTTS and the like. The complete
hydatidoid mola is the result of dispermia of the empty (with no nucleus inside) ovum, and therefore it cannot result in live
pregnancy. In case of the co-existing complete hydatidoid mola and alive pregnancy, the pregnancy must have been originally multiple. The complete hydatidoid mola has specific symptoms such as the rapid growth of the uterus, bleeding from the uterus, extremely high βhCG levels in patient’s serum, polycystic tumor inside the uterus, in 50% of the cases enlarged, polycystic ovaries
(thecaluteal cysts). The partial hydatidoid mola is much less frequent (0.005-0.01% of all pregnancies). Cytogenetic examination of
this complication reveals usually triploidy (more often diandric than digynic). The diagnosis of partial hydatidoid mola is difficult
to establish, mainly due to various morphological forms, often there are only very few of the above mentioned changes present. In
our case the 31 year old multigravida was admitted to the hospital in the 27th week of gestation after the diagnosis of the TTTS had
been made. The patient had already the cerclage of the cervix due to threatened preterm labour and was on tocolytics. The course
of the TTTS was typical with the very compromised “recipient”. Thus the amnioreduction was done (1500 ml of the clear amniotic
fluid from the polyhydramnios) with good outcome. The condition of the “recipient” improved, but within 4 days it deteriorated again.
It took one day to get the consent from the patient for a emergency cesarean section (c.s.) suggested by the neonatologists – the
patient was aware of the consequences, but was refusing. During c.s. the ovaries looked typically for hydatidoid mola (thecaluteal
cysts in both), but the pathology examination didn’t reveal obvious hydatidoid mola changes within placenta (which is possible in
partial hydatidoid mola, especially the digynic one; under discussion is the quality of this examination – it stated this pregnancy was
dichorionic!). Both babies were born alive, with slightly compromised “recipient” and healthy “donor”, but the “recipient”
deteriorated within hours and finally died in the 6th hour after the delivery (there was no consent from the mother for post mortem
examination of this baby). In the patient bleeding after the c.s. was increased, but stopped within a day and after blood transfusion
the patient improved and was released home on the 7th day after the c.s. This case is typical acute TTTS case. Some observations
suggest the presence of the partial hydatidoid mola. The polycystic, thecaluteal ovaries are the characteristic sign of this complications, while the others might have been masked by the fact it was multiple pregnancy, which makes the diagnosis very difficult.
All those show the multiple pregnancy is a truly “high-risk” pregnancy.
TTTS, multiple pregnancy, hydatidoid mola, anastomoses, trophoblast
Key words:
Wstęp
Zespół wymiany międzybliźniaczej (TTTS – Twin-toTwin transfusion syndrome) zwany inaczej zespołem
transfuzji międzypłodowej lub zespołem podkradania rozwija się w wyniku przewlekłego braku równowagi hemodynamicznej między układami krążenia bliźniąt w ciążach
jednokosmówkowych. U podstaw etiologii tego zespołu
leży obecność i funkcjonowanie połączeń naczyniowych,
tzw. anastomoz. Rozwój i przebieg TTTS zależy od charakteru, wielkości i liczby anastomoz, wielkości łożyska,
symetrycznego lub asymetrycznego korzystania z powierzchni wymiany, rozwoju łożyska, stężenia białek krwi
płodu oraz występowania wielowodzia, które może prowadzić do ucisku łożyska. Częstość występowania bliźniąt
jednozygotycznych (JZ) szacuje się na 3,5 na 1000 ogółu
ciąż, zaś prawie 70% z nich to bliźnięta jednokosmówkowe
(JK) [1]. Uważa się, iż ponad 98% łożysk jednokosmówkowych posiada anastomozy między układami krążenia
płodów, z czego u 10-15% płodów dojdzie do rozwinięcia
się zespołu TTTS, który jest odpowiedzialny za 17% zgonów płodów [3]. Połączenia naczyniowe są typowe dla
ciąż jednokosmówkowych (JK) i powstają w bardzo
wczesnym okresie rozwoju łożyska, w trakcie angiogenezy
[1]. Dochodzi do tego prawdopodobnie w wyniku przypadkowego połączenia naczyń. Do ich uaktywnienia może
dojść w dowolnym okresie ciąży, w czasie porodu lub
wcale. Ich funkcjonowanie również może zmieniać się
dynamicznie od zarośnięcia nieaktywnych połączeń do
dużych przecieków tętniczo-tętniczych prowadzących do
odwrócenia przepływu krwi u współbliźniaka i powstania
tzw. „płodu bez serca”.
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
72
M. Szuber, M. Ropacka, G. H. Bręborowicz
W łożyskach ciąż JK można spotkać trzy rodzaje
połączeń między płodami: tętniczo-tętnicze (A-A), żylnożylne (V-V) i tętniczo-żylne (A-V). Najczęstsze są anastomozy A-A (28%), równie często współwystępują anastomozy A-A i A-V, zaś wyłącznie anastomozy A-V występują
rzadziej (11%) [1]. Zarówno ilość, jak i kaliber anastomoz
w łożysku JK może być bardzo różna. Również w zależności od umiejscowienia anastomozy możemy podzielić na
powierzchowne, będące bezpośrednim połączeniem tętnicy z tętnicą lub żyły z żyłą oraz głębokie, będące połączeniem tętnicy z żyłą na poziomie naczyń włosowatych
kosmków [4]. Anastomozy powierzchowne mogą być dwojakiego rodzaju: bez lub z odgałęzieniami naczyniowymi.
W przypadku anastomoz powierzchownych biegnących
bez odgałęzień (rzadziej występujących) wymiana krwi
między płodami wydaje się mało prawdopodobna, gdyż
mogłoby nastąpić całkowite odwrócenie kierunku przepływu krwi u jednego z płodów, czego następstwem byłby
rozwój płodu „bez serca”. W przypadku anastomoz powierzchniowych z odgałęzieniami naczyniowymi o wiele
bardziej prawdopodobne jest wystąpienie wymiany między
płodami poprzez liczne odgałęzienia od anastomoz A-A, tworzące funkcjonalne połączenia tętniczo-żylne z jednokierunkowym przepływem krwi. Anastomozy głębokie są połączeniami naczyń A-V o różnym ciśnieniu krwi. Ze względu
na różny gradient ciśnień w tych naczyniach przepływ krwi
może być tylko jednokierunkowy, tzn. od tętnicy do żyły,
prowadząc do zaburzenia równowagi hemodynamicznej
między płodami. Liczba wariantów połączeń naczyniowych
może być zatem znaczna. W zależności od typów połączeń
naczyniowych w łożysku wyróżniamy:
• stan równowagi hemodynamicznej – anastomozy A-A
i (lub) V-V oraz A-V z wydolnymi połączeniami kompensacyjnymi;
• stan umiarkowanych zaburzeń równowagi hemodynamicznej – połączenia A-V wobec braku w pełni wydolnych anastomoz kompensacyjnych;
• stan ciężkich zaburzeń równowagi hemodynamicznej
– obecne jedynie połączenia A-V [5].
Podsumowując, w przypadku obecności w łożyskach
JK funkcjonalnie czynnych połączeń naczyniowych między płodami, może dojść do rozwoju następujących powikłań:
• ostrego lub przewlekłego zespołu „przetoczenia krwi
między płodami” (Twin-to-Twin Transfusion Syndrome),
• zespołu „odwróconego kierunku przepływu krwi”
(TRAP),
• zagrożenia życia przeżywającego płodu po zgonie
wewnątrzmacicznym współbliźniaka,
• wykrwawienia się jednego z płodów, w przypadku
uszkodzenia naczyń pępowinowych drugiego.
Ostra postać zespołu TTTS jest wynikiem szybkiego
transferu krwi od jednego z płodów do drugiego przez
powierzchniowe anastomozy naczyniowe A-A lub V-V.
Najczęściej pojawia się dopiero podczas skurczów porodowych macicy, w sytuacji gdy nagle rośnie ciśnienie krwi
w układzie krążenia jednego z płodów. W rezultacie występuje hipowolemia i niedokrwistość u potencjalnego „dawcy” oraz hiperwolemia i policytemia u „biorcy”, przy czym
masy urodzeniowe i długości ciała obu bliźniąt są podobne. Rozwój fizyczny obydwu bliźniąt jest podobny, z tym
że „dawca” jest blady, zaś „biorca” różowy lub czerwony,
nie ma również z reguły istotnych różnic w stężeniach
hemoglobiny, gdyż przetoczeniu ulega pełna krew. Diagnostyka przedporodowa ostrego TTTS jest prawie niemożliwa. Jedyne, co może sugerować tę postać, to wykładniki ostrego wewnątrzmacicznego niedotlenienia jednego
z płodów, należy wówczas dążyć do jak najszybszego
ukończenia ciąży celem ratowania zagrożonego płodu.
Ostateczne rozpoznanie ostrego TTTS można postawić po
porodzie, oceniając sekwencję objawów wymienioną powyżej oraz badając popłód.
Przewlekła postać TTTS powstaje w wyniku wewnątrzmacicznego transferu krwi od jednego z płodów do drugiego, poprzez położone głęboko w zrębie łożyska pośrednie anastomozy A-V. Stanowi on znacznie poważniejszy
problem kliniczny, gdyż występuje częściej (82% przypadków), rozpoczyna się często już w II trymestrze ciąży
i, nieleczony, nieuchronnie prowadzi do wzrostu zachorowalności i umieralności okołoporodowej matek i noworodków. Obecność w łożysku JK funkcjonalnie czynnych
anastomoz A-V, w których przepływ krwi jest jednokierunkowy, przy jednoczesnym braku lub niewydolności
anastomoz kompensacyjnych, jest przyczyną niezrównoważonego przecieku krwi pełnej od płodu „dawcy” do
płodu „biorcy”. W rezultacie u „dawcy” pojawiają się objawy wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu, hipotonii,
hipowolemii, niedokrwistości i małowodzie; natomiast
u „biorcy” objawy przyspieszonego wzrostu, nadciśnienia
tętniczego, hiperwolemii, policytemii oraz wielowodzia
(w 50% ostrego). Jednorazowy przeciek krwi nie musi być
duży, a rzeczywista objętość traconej krwi przez „dawcę”
nie musi być znaczna, aby doszło do rozwoju tego zespołu. Pełnoobjawowy zespół może rozwinąć się już 2-3 tygodnie od rozpoczęcia niezrównoważonego przecieku
krwi [1]. Do ultrasonograficznych kryteriów diagnostycznych przewlekłego TTTS należą cechy jednokosmówkowości oraz objawy zaburzeń hemodynamicznych:
1) cechy jednokosmówkowości:
• pęcherzyki żółtkowe nierozdzielone przegrodą,
• obecny objaw „pojedynczej obręczy”,
• obecny objaw „tau”,
• pojedynczy dysk łożyska,
• brak przegrody rozdzielającej lub cienka przegroda
(< 2 mm), składająca się z dwóch warstw,
• ta sama płeć bliźniąt.
2) objawy zaburzeń hemodynamicznych:
• rozbieżna objętość płynu owodniowego (sekwencja
małowodzie/wielowodzie)
Ciąża mnoga powikłana zespołem wymiany międzybliźniaczej z podejrzeniem współistnienia zaśniadu groniastego
• obecny objaw „płodu unieruchomionego”, nadmiernie wypełniony pęcherz moczowy u płodu „biorcy”,
niewidoczny u płodu „dawcy”,
• różnica w wewnątrzmacicznym wzroście płodów (różnica szacowanych mas ciała > 20%, różnica obwodów
brzuszków płodów > 20 mm),
• różna grubość sznurów pępowinowych (stosunek
powierzchni przekrojów > 2,0),
• różnice w wartościach współczynników przepływów
krwi w tętnicach pępowinowych (np. PI 1 – PI 2 > 0,5),
• objawy nieimmunologicznego obrzęku uogólnionego
u jednego z płodów (biorcy),
• różnica stężeń hemoglobiny > 5 g%.
Jak dotąd brak jednoznacznych i powszechnie akceptowanych zasad postępowania w TTTS. Stosowane są, w
zależności od ośrodka, następujące metody terapeutyczne:
1) Intensywny nadzór nad płodami (KTG, profil biofizyczny, USG, doppler) z ewentualnym wcześniejszym
ukończeniem ciąży.
2) Farmakoterapia – stosuje się digoksynę w przypadku
wystąpienia niewydolności krążenia u płodów.
3) Seryjna amnioredukcja – obecnie najczęściej stosowane. Jest to postępowanie objawowe pozwalające
przedłużyć czas trwania ciąży. Jej wpływ na regulację
hemostazy nie jest w pełni zrozumiały. Mimo koniecznych wielokrotnych zabiegów tego typu jest metodą
niezwykle prostą, stosunkowo mało inwazyjną i względnie bezpieczną dla matki i płodów.
4) Septostomia – metoda prosta i jednorazowa, skuteczna jedynie przy współistnieniu działających anastomoz kompensacyjnych. Dużym zagrożeniem jest
częste występowanie kolizji pępowinowej w wyniku
sztucznego wytworzenia ciąży jednoowodniowej.
5) Fetoskopowa, laserowa okluzja anastomoz naczyniowych – jedyna jak dotąd metoda leczenia przyczynowego, niestety na obecnym etapie urazowa (wysoki %
poronień) i z wieloma ograniczeniami natury technicznej i klinicznej. Trudność w przypadku tej metody polega przede wszystkim na trafnym zlokalizowaniu
anastomoz odpowiadających za wytworzenie TTTS.
W rezultacie okluzja może nie być skuteczna, a nawet
może być szkodliwa (zamknięcie anastomoz kompensacyjnych, przy pozostawionych lub nie w pełni
zamkniętych anastomozach A-V).
6) Selektywna eliminacja jednego z płodów (najczęściej
dawcy) – najbardziej radykalny i budzący szereg wątpliwości natury etycznej i moralnej, niezwykle rzadko
stosowany.
Rozrosty i nowotwory trofoblastu stanowią unikalny
problem w biologii i praktyce klinicznej. Ciążowa choroba
trofoblastyczna nie stanowi jednostki jednolitej. Obejmuje
ona bowiem całą grupę, zarówno łagodnych, jak i złośliwych zmian, zapoczątkowanych przez nieprawidłowe różnicowanie się łożyska. Może ona wystąpić z prawidłowo
rozwijającym się płodem jako:
73
1) rozległe zmiany obrzękowe łożyska (zwyrodnienie
zaśniadowe kosmków) – degeneratio hydatidosa villi,
2) zaśniad groniasty całkowity (z.g.c.) – mola hydatidosa
completa,
3) zaśniad groniasty częściowy (z.g.cz.) – mola hydatidosa partialis,
4) rak kosmówki – choriocarcinoma.
Zwyrodnienie zaśniadowe spotykane jest często w łożyskach z poronień lub ciąż o przebiegu patologicznym.
Makroskopowo zmiany zwyrodnieniowe kosmyków przypominają zaśniad groniasty. W obrębie łożyska stwierdza
się wówczas wyraźny obrzęk podścieliska, przypominający swym wyglądem gronka, a będący wynikiem nadmiernej akumulacji płynu w mezenchymie. Mikroskopowo
zaś widoczne są torbielowato rozszerzone kosmki oraz
wzmożona proliferacja trofoblastu. Badając kariotyp wykazuje się diploidalny garnitur chromosomalny 46 XX lub 46
XY, pochodzący od obojga rodziców i identyczny ze zdrowa częścią łożyska. Ze względu na niewielkie rozmiary
oraz obecność w nim naczyń krwionośnych, zwyrodnienie
zaśniadowe nie wywiera większego ujemnego wpływu na
rozwój wewnątrzmaciczny nieuszkodzonych innymi czynnikami płodów.
Zaśniad groniasty całkowity stanowi najczęściej spotykaną formę zaśniadu groniastego. Uważa się, że tylko on
ulega przemianie złośliwej. W tkankach zaśniadu całkowitego obecny jest diploidalny garnitur chromosomowy.
W 90% stwierdzano kariotyp 46, XX, a w 10% 46, XY.
Wszystkie chromosomy jądrowe w zestawie 46, XX oraz
46, XY są pochodzenia ojcowskiego, zaś cytoplazmatyczne
DNA w mitochondriach jest pochodzenia wyłącznie matczynego. Jest to wynikiem duplikacji haploidalnego (23,X)
materiału genetycznego pochodzącego z pojedynczego
plemnika (monospermia). Z.g.c. z kariotypem 46, XY powstaje w wyniku zapłodnienia „pustej”, pozbawionej jądra
komórki jajowej, przez dwa plemniki jednocześnie (dispermia). Częstsza jest przemiana złośliwa postaci heterozygotycznej (46,XY) niż homozygotycznej (46, XX). Opisywane stosunkowo często współistnienie zaśniadu całkowitego z żywym płodem jest wynikiem ciąży pierwotnie
wielopłodowej. Niemożliwe jest bowiem, by prawidłowo
rozwijał się płód pochodzący z linii komórkowej zawierającej jedynie materiał genetyczny ojcowski. O wielozygotyczności takiej ciąży świadczy również odmienność kariotypów pomiędzy tkankami guza a prawidłowo rozwijającym się płodem bądź płodami.
W rozpoznawaniu z.g.c. współistniejącego z żywym
płodem lub płodami należy uwzględnić badanie kliniczne,
biochemiczne oraz ultrasonograficzne. W badaniu klinicznym u ok. 1/3 ciężarnych stwierdza się szybki i nadmierny
wzrost macicy. Często pierwszym objawem klinicznym jest
krwawienie z dróg rodnych. W badaniach laboratoryjnych
obserwuje się przede wszystkim szybko narastające i bardzo wysokie stężenia podjednostki β-hCG w surowicy krwi
ciężarnej, często przekraczające 500 000 IU/ml. Dodatkowo
74
M. Szuber, M. Ropacka, G. H. Bręborowicz
często występuje niedokrwistość i proteinuria. Natomiast
stężenia hormonów tarczycy pozostaje zazwyczaj w granicach normy [6, 7]. Zasadnicze znaczenie w rozpoznaniu
współistniejącego z płodem zaśniadu całkowitego przypada badaniu ultrasonograficznemu. Opisywany do niedawna charakterystyczny dla zaśniadu obraz „zamieci
śnieżnej” ustąpił miejsca obrazowi wielotorbielowatej
zmiany, a stało się to na skutek wprowadzeniu do diagnostyki nowoczesnej aparatury o wysokiej rozdzielczości.
W badaniu USG, współistniejący z płodem zaśniad całkowity przedstawia się jako zmiana wielotorbielowata, wyraźnie odgraniczona od pozostałej zawartości jamy macicy
grubą przegrodą. Rozmiary zaśniadu mogą być różne, od
niewielkich do zajmujących ponad 2/3 jamy macicy [8].
W obrazie USG często widoczne są znacznie powiększone
jajniki. W 50% przypadków zawierają one duże torbiele
tekaluteinowe [6, 7]. Zmiany te są spowodowane pobudzającym wpływem bardzo wysokich stężeń hCG.
Ciąże powikłane zaśniadem całkowitym kończą się
zazwyczaj samoistnym poronieniem lub porodem przedwczesnym, gdy zmienione zaśniadowo tkanki trofoblastu
rozsiane były w obrębie łożyska. Gdy zmiana zaśniadowa,
nawet duża, umiejscowiona jest poza prawidłowym łożyskiem, prawdopodobieństwo donoszenia ciąży rośnie do
44-64%. Obecność zaśniadu całkowitego może powodować
hipotrofię wewnątrzmaciczną, wcześniactwo a także nadciśnienie indukowane ciążą. Częste są również niepowściągliwe wymioty ciężarnych, zaś w okresie okołoporodowym głównym powikłaniem bywa nasilone krwawienie
z jamy macicy. Pacjentki, po odbytym poronieniu lub
porodzie płodu z współistniejącym zaśniadem groniastym
całkowitym pozostają w znacznym stopniu zagrożone
rozwinięciem się przetrwałej choroby trofoblastycznej,
która stwierdzana jest od 50 do 63% przypadków, a pośród
nich, aż w 29-60% przypadków obserwuje się przerzuty do
płuc i pochwy. Częste jest wówczas użycie wielu cykli chemioterapii, a także polichemioterapii [7].
Do chwili obecnej brak jest ogólnie uznanych standardów postępowania w przypadku ciąż wielopłodowych powikłanych współistnieniem zaśniadu całkowitego z żywym
płodem. Wydaje się, że w sytuacji, gdy rozpoznanie jest
wczesne i (lub) guz ma duże rozmiary i (lub) występują
poważne powikłania matczyne lub płodowe, rozsądna jest
szybka terminacja ciąży. Gdy rozpoznany zaśniad całkowity współistnieje z żywą ciążą, w której noworodek ma
już możliwość przeżycia, przyjmujemy postawę wyczekującą, a w sytuacji jakichkolwiek powikłań kończymy
ciążę cięciem cesarskim.
Zaśniad groniasty częściowy spotykany jest stosunkowo rzadko. Częstość jego występowania to 0,005% do
0,01% wszystkich ciąż [9]. Morfologicznie od zaśniadu całkowitego odróżnia go obecność, obok tkanek guza, niezmienionych elementów płodu bądź popłodu. Badanie
cytogenetyczne tkanek zaśniadu częściowego w większości przypadków wykazuje obecność kariotypu poliploidal-
nego, zazwyczaj pod postacią triploidii 69, XXX lub 69,
XXY. Obecność chromosomu/chromosomów wiąże się
z upośledzeniem żywotności takich komórek, stąd nie
występuje kariotyp 69, XYY, a kariotyp 69, XXY występuje
rzadziej niż 69, XXX. W kariotypie triploidalnym dwa genomy są zazwyczaj pochodzenia ojcowskiego, a jeden
matczynego. Czynnikiem etiologicznym zdaje się zatem
dispermia, czyli zapłodnienie pojedynczej komórki jajowej
przez dwa plemniki. Podobnie jak w zaśniadzie całkowitym cytoplazmatyczny materiał genetyczny jest pochodzenia wyłącznie matczynego, tak jak w prawidłowej ciąży.
Sporadycznie stwierdza się w zaśniadzie częściowym
obecność kariotypu triploidalnego mozaikowatego, tetraploidalnego, a nawet diploidalnego. Triploidalny zaśniad
częściowy morfologicznie nie stanowi jednolitej zmiany.
Obraz makroskopowy i histologiczny zależy bowiem od
tego, od którego z rodziców pochodzi dodatkowy chromosom. Genom ojcowski stymuluje przede wszystkim
rozwój trofoblastu, a matczyny embrioblastu [10]. W przypadku gdy dodatkowa haploidalna część jest pochodzenia
ojcowskiego (diandric), to znacznego stopnia zaburzenie
rozwoju płodu może doprowadzić do jego zgonu już w
bardzo wczesnym okresie ciąży. Natomiast, kiedy dodatkowy chromosom jest pochodzenia matczynego (digynic),
łożysko wykazuje znacznie mniej nasilone zmiany pęcherzykowe, a płody większy stopień rozwoju i mogą przeżyć
nawet okres noworodkowy.
Rozpoznanie zaśniadu częściowego jest znacznie trudniejsze niż całkowitego. Wynika to w znacznej mierze z dużej zmienności obrazu morfologicznego schorzenia. Także
tutaj występuje pełna gama objawów jak we wspomnianym już zaśniadzie całkowitym, ale częstotliwość i ich
nasilenie są mniejsze. Tylko nadciśnienie indukowane ciążą występuje równie często i równie często komplikuje
ciążę, co w zaśniadzie całkowitym. Badanie ultrasonograficzne posiada niestety ograniczone możliwości diagnostyczne. Widoczne w zaśniadzie całkowitym obrazy „zamieci
śnieżnej” lub zmian wielotorbielowatych w zaśniadzie
częściowym często nie występują. Obserwuje się często
powiększone jajniki, jednakże obecność w nich torbieli tekaluteinowych widywana jest rzadko. Za obecnością zaśniadu częściowego przemawiać może jedynie stwierdzenie
zmian wielotorbielowatych w łożysku. Rokowanie w tej
jednostce chorobowej jest niekorzystne. W większości
przypadków dochodzi do samoistnego poronienia już w I
trymestrze. Płody, które się rodzą, wykazują szereg anomalii rozwojowych i obumierają po porodzie. Postępowanie terapeutyczne w przypadku zaśniadu częściowego
jest podobne jak w zaśniadzie całkowitym, natomiast
lepsze jest rokowanie – znacznie rzadziej u pacjentek występowała przetrwała choroba trofoblastyczna. Tym niemniej pacjentki winny być poddane ogólnie przyjętym
zasadom monitorowania.
Rak kosmówki stanowi skrajnie złośliwą postać nowotworów trofoblastu. W większości przypadków powstaje
Ciąża mnoga powikłana zespołem wymiany międzybliźniaczej z podejrzeniem współistnienia zaśniadu groniastego
po uprzednio przebytym zaśniadzie groniastym całkowitym, ale może też rozwinąć się po poronieniu, prawidłowym porodzie lub ciąży ektopowej. Współistnienie raka
kosmówki z żywym, prawidłowo rozwijającym się płodem
jest zjawiskiem niezmiernie rzadkim i przemawia za ciążą
pierwotnie wielopłodową. Podczas ciąży, w większości
przypadków pozostaje nierozpoznany, albowiem jego
objawy związane są głównie z przerzutami, jakie daje do
płuc, pochwy, wątroby czy mózgu. W okresie okołoporodowym przerzuty raka kosmówki rozpoznawane bywają
niekiedy jako zator płynem owodniowym, DIC czy choroba zakrzepowo-zatorowa. Makroskopowa ocena łożyska
po porodzie nie musi zawsze prowadzić do wykrycia
zmiany nowotworowej, gdyż ogniska raka osiągają bardzo
małe rozmiary i podobne są do pospolicie występujących
zawałów łożyska [11]. Rak kosmówki jest nowotworem
bardzo inwazyjnym, dlatego może uszkadzać trofoblast
niezmienionej części łożyska, co prowadzi z kolei do przecieku krwi od płodu do matki. W efekcie może pojawić się
przewlekłe lub ostre wykrwawienie płodu, czego wykładnikami są: obecność krwinek płodowych w krążeniu matki, niehemolityczna niedokrwistość u płodu, obrzęk uogólniony u płodu, nagły zgon wewnątrzmaciczny płodu [11].
Objawy te powinny nasunąć podejrzenie raka kosmówki.
Postępowanie analogiczne jak w przypadku ciąż powikłanych zaśniadem całkowitym czy częściowym, monitorowanie musi uwzględniać kwestię możliwych subklinicznych przerzutów u matki, winno objąć też żywo urodzony
płód ze względu na możliwość wystąpienia u niego przerzutów raka.
Opis przypadku
Przedstawiono tu przypadek 31-letniej wieloródki
przyjętej do Kliniki Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
w 27. tygodniu ciąży drugiej, bliźniaczej, jednokosmówkowej, dwuowodniowej powikłanej zespołem wymiany międzybliźniaczej.
Pierwsza miesiączka wystąpiła w 9. roku życia. Kolejne miesiączki występowały regularnie, co 29 dni, trwały
około 4 dni, obfite i niebolesne. W wywiadzie migrenowe
bóle głowy od roku, operacja przepukliny pachwinowej
prawostronnej w 9. roku życia. W 2002 roku pacjentka
urodziła w 39. tygodniu ciąży drogami natury syna o masie
4000 g. Przebieg ciąży, porodu i połogu bez powikłań.
W 25. tygodniu ciąży obecnej wystąpiło bakteryjne
zakażenie pochwy (włączono Augmentin p.o.), a w 26.
tygodniu ciąży wystąpiła czynność skurczowa mięśnia
i rozwieranie szyjki macicy (włączono fenoterol p.o., założono szew okrężny na szyjkę macicy). Podczas wizyty
kontrolnej w 27. tygodniu ciąży + 5 dni (9.03.2005 r.) stwierdzono zespół TTTS i wielowodzie u bliźnięcia drugiego.
Pacjentkę niezwłocznie skierowano do Kliniki celem dalszej diagnostyki i leczenia. Z chwilą przyjęcia w badaniu
część pochwowa prawie zanikła, szew okrężny niespeł-
75
niający swego zadania, rozwarcie 2 cm, błony płodowe
utrzymane, część przodująca bliźnięcia I (miednica) balotująca nad wchodem. Wobec rozwierania szyjki macicy
i czynności skurczowej mięśnia macicy włączono tokolizę
dożylną (fenoterol + werapamil i.v.), podano diazepam 5
mg p.o. celem uspokojenia pacjentki, a także podano
sterydy celem stymulacji płuc płodów (betametazon 2 × 12
mg i.m.). W badaniu USG stwierdzono: bliźnię I położone
miednicowo, wielkością odpowiadające 30 t.c., masa około
1500 gram, MAP 14 cm. (znaczne wielowodzie), obrzęk
tkanki podskórnej; cechy niewydolności krążenia: niedomykalność zastawek trójdzielnej i mitralnej III stopnia,
upośledzenie kurczliwości mięśnia serca, kardiomegalia
(stosunek CC/HC – 0,7), cechy przeciążenia objętościowego w badaniu układu żylnego; FHR (+); w badaniu dopplerowskim zjawisko brain sparing w tętnicy środkowej
mózgu (MCA), spadek indeksu pulsacji w tętnicy pępowinowej, pulsacja w żyle pępowinowej; bliźnię II położone
miednicowo, wielkością odpowiadające 29 t.c., masa ok.
1300 g, MAP 2 cm. (małowodzie), FHR (+); w badaniu dopplerowskim pulsacja w żyle pępowinowej, pozostałe
indeksy pulsacji w normie. Wobec znacznego wielowodzia
u bliźnięcia pierwszego w dniu 10 marca br. wykonano, po
uzyskaniu zgody pacjentki zabieg amnioredukcji – odbarczając 1500 ml jasnożółtego płynu owodniowego. Stan
ogólny pacjentki po zabiegu dobry, uzyskano poprawę
u bliźnięcia pierwszego – MAP 5 cm.
Mimo włączonej tokolizy iv i dodatkowych tokolityków p.o. czynność skurczowa mięśnia macicy nadal utrzymywała się, ponadto doszło do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi u matki. W dniu 14 marca wykonano kontrolne
badanie USG – stwierdzono u bliźnięcia I, biorcy, ponowne
narastanie objętości płynu owodniowego (MAP 10 cm),
ustąpienie cech centralizacji krążenia, narastanie cech niewydolności krążenia i obrzęku uogólnionego. Bliźnię II bez
odchyleń w badaniu USG. W badaniu część pochwowa
zanikła, rozwarcie 3 cm, spełznięty szew okrężny. Zlecono
konsultację neonatologiczną – zalecone szybkie ukończenie ciąży i przyjęcie noworodków do Kliniki Neonatologii.
W zleconych w tym dniu badaniach laboratoryjnych na
uwagę zasługuje hipoproteinemia, hiperurykemia, βHCG
= 371425 j., TSH = 2,221 j., T3 = 1,71 j., T4 = 0,75 j. Nie uzyskano zgody pacjentki na ukończenie ciąży cięciem cesarskim. W dniu 15 marca, mimo rozmowy przeprowadzonej
w godzinach porannych przez kierownika Kliniki wyjaśniającej pacjentce po raz kolejny zagrożenie dla płodów, nie
uzyskano zgody na ukończenie ciąży cięciem cesarskim.
Wobec regularnej, bolesnej czynności skurczowej zdjęto
we wziernikach szew okrężny z szyjki macicy, rozwarcie
4 cm. W godzinach południowych uzyskano zgodę pacjentki na rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim – wykonano je
tuż po tym. W czasie cięcia cesarskiego stwierdzono obydwa jajniki powiększone, zmienione w torbiele tekaluteinowe. Jajnik prawy ze zmianą twardą o średnicy ok. 2 cm.
– pobrano wycinek (Intra: cystulae luteinalis). Wynik
76
M. Szuber, M. Ropacka, G. H. Bręborowicz
końcowego badania histopatologicznego: corpus luteum,
cystulae thecaluteales haemorrhagicae ovarii, cystulae
folliculares ovarii. Z powodu podejrzenia zaśniadu groniastego częściowego popłód również wysłano do badania
histopatologicznego – wynik: łożysko dwukosmówkowe(?), nasilone zaburzenia w krążeniu płodowym, w popłodzie II bliźnięcia rozległe ognisko zawału i martwicy
z cieniami kosmków, cech morfologicznych zaśniadu groniastego nie stwierdzono. Stwierdzono natomiast liczne
anastomozy powierzchniowe między obydwu płodami.
Cięciem cesarskim urodzono bliźnię I, płci męskiej
o masie 1970 g., Ap 7,4, pH z żyły i tętnicy pępowinowej
odpowiednio 7,37 i 7,35; BE odpowiednio 0,6; -4,0. Bliźnię
II, płci męskiej o masie 1630 g., Ap 7.9, pH z żyły i tętnicy
pępowinowej odpowiednio 7,34 i 7,33; BE odpowiednio 3,2 i -2,3. Bliźnięta zostały przekazane do Kliniki Neonatologii. Bliźnię I po urodzeniu w stanie ogólnym złym
ocenione w skali Apgar w 1’ – 7 pkt., w 3’ – 4 pkt., w 5’ – 7
pkt. Z powodu narastającej niewydolności oddechowej w
3. min życia noworodek zaintubowany i poddany wentylacji sztucznej o wysokich parametrach. W 2. godzinie
życia z powodu ZZO podano surfaktant. Stwierdzony w
badaniu przedmiotowym obrzęk uogólniony, żywoczerwony kolor skóry, znacznie większa masa ciała w stosunku
do drugiego bliźniaka potwierdzał rozpoznanie zespołu
przetoczenia. Z powodu hipotensji włączono leczenie katecholaminami. W 5. godzinie życia z powodu zatrzymania
czynności serca dziecko poddano reanimacji. Pół godziny
później po ponownym zatrzymaniu czynności serca
powtórnie podjęto czynności reanimacyjne. O godzinie
21.00 pomimo podjętych kolejnych działań reanimacyjnych nastąpił zgon. Stan bliźnięcia II początkowo ciężki
(typowy obraz „dawcy”) z chwilą włączenia leczenia uległ
poprawie, obecnie nadal w leczeniu.
Po założeniu drenu do jamy otrzewnowej zamknięto
powłokę brzuszną i przekazano pacjentkę na salę wybudzeniową. Pacjentka utraciła okołoporodowo około 550 ml
krwi. Następnego dnia, wobec nieprowadzenia przez dren
żadnej treści, usunięto dren założony śródoperacyjnie do
jamy otrzewnowej – z miejsca usunięcia drenu wydzielina
lekko krwista. Stan pacjentki uległ pogorszeniu, zaczęły
wzrastać wartości ciśnienia tętniczego krwi, pojawiła się
duszność, pacjentka zgłaszała uczucie osłabienia, powłoki
blade. Kontrolna morfologia wykazywała nieznaczną anemię pokrwotoczną. Zlecono doraźnie Cordafen 10 mg. s.l.
a także przetoczono bez powikłań 2 j. masy erytrocytarnej
uzyskując poprawę stanu ogólnego pacjentki. W godzinach
wieczornych pacjentka zgłosiła krwawienie z rany po
drenie, wykluczono jednak pochodzenie krwawienia
z jamy otrzewnowej i po założeniu szwów ósemkowych na
ranę krwawienie ustało. Stan pacjentki uległ poprawie.
W 5. dobie po cięciu cesarskim pacjentka zgłosiła ponownie duszność. Konsultacja anestezjologiczna – zlecono
morfologię krwi, koagulologię, EKG, elektrolity i gazometrię krwi obwodowej (wyniki w normie), oraz RTG
klatki piersiowej (niewielkie zmiany zastoinowe lub mikrozatorowość w krążeniu płucnym), po uzyskaniu wyników
badań włączono heparynę drobnocząsteczkową 0,4 mg 1
raz dziennie i doraźnie diazepam 5 mg p.o. Stan pacjentki
uległ poprawie i w 7. dobie po cięciu cesarskim zwolniono
ją do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontroli za 4 tygodnie w poradni przyszpitalnej.
Dyskusja
Opisywany przypadek jest przykładem ciąży mnogiej
powikłanej zespołem wymiany międzybliźniaczej. Dynamika zmian przemawia za zaostrzeniem przewlekłego procesu wymiany międzybliźniaczej. Świadczą o tym stwierdzone w badaniu USG cechy jednokosmówkowości, ale
przede wszystkim objawy zaburzeń hemodynamicznych:
sekwencja wielowodzie/małowodzie, objawy nieimmunologicznego obrzęku uogólnionego jednego z bliźniąt, „biorca” barwy czerwonej (polycytemia), zaś „dawca” blady;
a także, choć słabiej wyrażone, różnice w masach obydwu
płodów. Gwałtowne narastanie cech niewydolności krążenia biorcy świadczyć może o narastającym, nieskompensowanym przecieku od dawcy, możliwy mechanizm to
zamknięcie którejś z anastomoz kompensujących lub
uaktywnienie tętniczo-kosmkowo-żylnych połączeń naczyniowych w łożysku [1]. Zwłaszcza zmiany w przepływach
krwi u płodów, a także sekwencja wielowodzie/małowodzie pozwalają nam na wykluczenie procesu selektywnej hipotrofii jednego z płodów, a jednocześnie na postawienie rozpoznania zaostrzenia przewlekłego zespołu wymiany międzybliźniaczej (TTTS).
Problematyczne pozostaje udowodnienie wystąpienia
w tym przypadku zaśniadu groniastego. Uwagę zespołu
zwrócił charakterystyczny wygląd jajników uwidocznionych w czasie cięcia cesarskiego – obydwa jajniki powiększone, zmienione w torbiele tekaluteinowe. Potwierdził
to wynik badania histopatologicznego. Brak wcześniejszych wykładników obecności zaśniadu daje się łatwo
wytłumaczyć mnogością ciąży: wysokość dna macicy jest
tu i tak większa, podobnie oznaczanie podjednostki β-hCG
nie dyskryminuje obecności zaśniadu, ze względu na i tak
podwyższone wartości w ciąży bliźniaczej. Brak krwawienia z dróg rodnych nawet po 20. tygodniu ciąży jest
z kolei typowy dla zaśniadu częściowego [1]. Brak ewidentnych cech zwyrodnienia zaśniadowego w popłodzie
(gronka) wskazywałby również na zaśniad częściowy,
gdzie, w przypadku dominacji kariotypu matczynego,
obecność zmiany zaśniadowej może ograniczać się do niewielkich ilości, a wręcz przyjmować obraz zmienionych
martwiczo i zawałowo kosmków. Należy też zapytać, czy
badanie histopatologiczne popłodu było dokładne (wynik
– łożysko dwukosmówkowe (sic!) mimo ewidentnych
cech jednokosmówkowości w obrazie USG i wystąpienia
TTTS!). Decydującym byłoby badanie cytogenetyczne płodów i popłodu – niestety ze względu na brak możliwości
finansowych nie wykonano go.
Ciąża mnoga powikłana zespołem wymiany międzybliźniaczej z podejrzeniem współistnienia zaśniadu groniastego
77
Osobnym zagadnieniem pozostaje poród przedwczesny, który miał tu miejsce. Ciąża mnoga jest czynnikiem
ryzyka porodu przedwczesnego [2]. Dodatkowym czynnikiem etiologicznym była zapewne infekcja bakteryjna,
która wystąpiła w 25. tygodniu ciąży. Być może również
obecność zaśniadu groniastego była dodatkowym czynnikiem sprawczym porodu przedwczesnego. W tej sytuacji
ciąży, w której narastające wielowodzie u jednego z płodów dodatkowo stymulowało mięsień macicy do czynności skurczowej, nie można było, nie wspominając tu o zagrożeniu życia jednego z płodów, ukończyć w terminie.
Wobec tak nasilonych zaburzeń postępowaniem z wyboru było ukończenie ciąży cięciem cesarskim, celem ratowania życia płodów. Dynamika procesu była jednak na
tyle duża, iż bliźnię I (biorca) z powodu niewydolności
krążenia zmarło wkrótce po porodzie, zaś drugie bliźnię
cały czas walczy z konsekwencjami „braterskiej” pomocy.
Powyższy przypadek unaocznia nam jak troskliwie powinniśmy traktować opiekę nad pacjentkami, zwłaszcza z ciążą mnogą, będącą ciążą wysokiego ryzyka.
ship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome and
pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 182: 417-426.
[4] van Gemert M.J.C., Umur A., Tijssen J.G.P., Ross M.G. (2001)
Twin-twin transfusion syndrome: etiology, severity and rational management. Cur. Op. Ob. Gyn. 13: 193-206.
[5] Lage J.M., Vanmarter L.J., Mikhail E. (1989) Vascular anastomoses in fused dichorionic twin placentas resulting in twin
transfusion syndrome. Placenta 10: 55-59.
[6] Jones W.B. (1990) Gestational trophoblastic disease: What
we learned in the past decade? Am. J. Obstet. Gynecol. 162:
1286-1295.
[7] Steller M.A., Genest D.R., Bernstein M.R. et al. (1994) Natural
history of twin pregnancy with complete hydatidiform mole
and coexisting foetus. Obstet. Gynecol. 83: 35-42.
[8] Malinowski W., Biskup I. (1995) Sad Fetus Syndrome – Gestational Trophoblastic Disease Concurrent with a Living Fetus or Fetuses. Acta Genet. Med. Gemellol. 44: 193-202.
[9] Graham J.M., Rawnsley E.F., Simmons G.M. (1989) Triploidy:
pregnancy complications and clinical findings in seven
cases. Prenat. Diagn. 9: 409-419.
[10] Surani M.A.H., Barton S.C., Norris M.L. (1984) Development
of reconstituted mouse eggs suggests imprinting of the genoe
during gametogenesis. Nature 308: 548-550.
[11] Santamaria M., Benirschke K., Carpenter P.M. et al. (1987)
Transplacental hemorrhage associated with placental neoplasm. Pediatric. Pathology 7: 601-615.
Piśmiennictwo
J Michał Szuber
[1] Bręborowicz G.H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E. red.
(2003) Ciąża wielopłodowa. OWN, 181-192; 195-203; 209-213.
[2] Bręborowicz G.H. red. (2000) Ciąża wysokiego ryzyka.
OWN, Poznań 111-130.
[3] Denbow M.L., Cox P., Taylor M. et al. (2000) Placenta angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relation-
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Polna 33, 60-535 Poznań