cnf zach world

Transkrypt

cnf zach world

MASTERCARD EUROPE – FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA
Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101
INFORMACJE OGÓLNE
Zgłoszenie roszczenia powinno zostać przesłane do :
Chartis Europe Spółka Akcyjna Oddział w Polsce
Dział Likwidacji Szkód NNW
Saski Point
Ul. Marszałkowska 111
00-102 Warszawa
Polska
: 48 22 528 51 00
: 48 22 528 52 54
DANE DOTYCZĄCE BANKU:
•
Bank wydający Kartę (Pełna nazwa Banku oraz adres):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
•
Posiadacz MasterCard (Imię i nazwisko oraz adres):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ:
•
Imię i nazwisko: _______________________________________________________________
•
Adres: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
•
Data urodzenia: ff
/ ff / ffff
•
Telefon kontaktowy: ____________________________________
•
E-mail: ______________________________________________
•
Kraj stałego zamieszkania: ______________________________
•
Data wyjazdu z kraju stałego zamieszkania: ff
•
Data powrotu/planowanego powrotu: ff
•
Rodzaj podróŜy:
•
Liczba osób podróŜujących z Posiadaczem MasterCard oraz ich pokrewieństwo z Posiadaczem
prywatna
/ ff / ffff
/ ff / ffff
słuŜbowa
MasterCard: ______________________________
•
Dane Osoby Poszkodowanej (prosimy o wypełnienie w przypadku, gdy jest to osoba inna niŜ
Posiadacz MasterCard): _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•
Pokrewieństwo Osoby Poszkodowanej z Posiadaczem MasterCard:
____________________________________________________
Chartis Europe S.A. Poland branch office, Saski Point, 2nd floor, Ul. Marszalkowska 111, 00-102 Warsaw, Poland.
Chartis Europe S.A.is a "Société Anonyme" incorporated under the laws of France having its registered offices in Tour Chartis , Paris La Défense, 34 Place des Corolles,
92400 Courbevoie, France, R.C.S. Nanterre n° 552 12 8 795.
•
Dyspozycja dotycząca wypłaty ewentualnego świadczenia:
• Numer rachunku bankowego Osoby Ubezpieczonej :
ff ffffff ffffff ffffff ffffff
•
Nazwa banku i adres: ____________________________________________________
____________________________________________________
ZAWIADOMIENIE O SZKODZIE/WYPADKU
(wypełnia Osoba Ubezpieczona)
•
Data szkody/wypadku : ff
•
Miejsce zdarzenia:
/ ff / ffff
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
•
Szczegółowy opis okoliczności szkody/wypadku :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
•
Czy zostały podjęte jakiekolwiek kroki w celu dochodzenia odszkodowania od sprawcy
szkody/wypadku lub innego Towarzystwa (prosimy o podanie pełnych danych):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ja niŜej podpisany/a oświadczam, iŜ podane przeze mnie w zgłoszeniu roszczenia i pozostałych dokumentach dane są
zgodne z prawdą. śadne informacje mogące mieć wpływ na ustalenie ewentualnej odpowiedzialności
Towarzystwa/wysokości świadczenia nie zostały przeze mnie zatajone.
Zgodnie z artykułem 815 § 3 Kodeksu Cywilnego zatajenie prawdy lub złoŜenie oświadczeń niezgodnych z prawdą, a
istotnych i wymaganych przez Towarzystwo, spowoduje uniewaŜnienie roszczenia.
UPOWAśNIENIE
Niniejszym upowaŜniam szpital, przychodnię, lekarzy prowadzących leczenie, pracodawcę oraz kaŜdą inną osobę
fizyczną lub osobę prawną do dostarczenia Towarzystwu wszystkich niezbędnych informacji dotyczących okoliczności
oraz następstw wypadku będącego przyczyną zgłoszenia mojego roszczenia.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie, a w szczególności
danych ujawniających mój stan zdrowia, przez Chartis, w celach związanych z działalnością prowadzoną przez Chartis.
Moja zgoda na przetwarzanie danych obejmuje równieŜ przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel
przetwarzania danych.
Jednocześnie oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowany/a o dobrowolności podania danych zamieszczanych w
niniejszym dokumencie, o przysługującym mi prawie wglądu do swoich danych oraz prawie do ich poprawiania (zgodnie
z art. 24 ustawy z dnia 1997 roku o ochronie danych osobowych – Dz. U.n r 133, poz. 883).
……………………………………..
Data i podpis Osoby Ubezpieczonej
Wypadek - NNW
•
Prosimy o załączenie do wniosku poniŜszych dokumentów:
• Dokumentacja medyczna z powypadkowego leczenia (zarówno z zagranicy jak i z Polski)
• Nazwa i adres ośrodka, w którym odbywało się leczenie
• Kopia raportu z policji/Prokuratury (jeŜeli ma zastosowanie)
• Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróŜ (tj. kopia biletu na podróŜ, rezerwacji, itp.)
• W przypadku zgłoszenia dotyczącego zgonu Osoby Ubezpieczonej:
• Oryginał aktu zgonu lub kopia potwierdzona notarialnie;
• Dokumenty ustanawiające prawnych Beneficjentów;
• Dokumenty z Policji/Prokuratury (m.in. wynik badania na alkohol, opis okoliczności,
diagnoza medyczna);
• Wszelkie oryginały rachunków i dokumenty dotyczące repatriacji
……………………………………….
Hospitalizacja zagranicą / Koszty medyczne
•
•
•
Hospitalizacja:
• Liczba dni spędzonych w szpitalu: ff
• Nazwa i adres szpitala : ___________________________________________________
___________________________________________________
Koszty medyczne:
• Kwota i waluta: ..................................
• Kwota zwrócona przez inne Towarzystwa : ff.fff,ff
•
•
•
Dokumentacja medyczna z zagranicy zawierająca m.in. diagnozę, w przypadku
hospitalizacji – dokumenty potwierdzające leczenie szpitalne
Oryginały rachunków potwierdzające poniesione koszty
Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróŜ (tj. kopia biletu na podróŜ, rezerwacji, itp.)
……………………………………….
Opóźnienie odlotu / Utrata połączenia
•
Szczegółowy opis okoliczności, w jakich doszło do opóźnienia odlotu/utraty połączenia, miejsce
opóźnienia, liczba godzin opóźnienia i przyczyna
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
•
W przypadku posiadania ubezpieczenia podróŜnego w innych Towarzystwach, prosimy o podanie
pełnych danych adresowych Ubezpieczyciela jak i szczegółów dotyczących polisy
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
•
• Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróŜ (tj. bilet na podróŜ, umowa z biurem
podróŜy), itp.; dokument powinien zawierać całkowitą cenę usługi
• Dokument potwierdzający opłacenie biletu, wycieczki przy uŜyciu MasterCard o podanym
uprzednio numerze
• Zaświadczenie od przewoźnika potwierdzające opóźnienie lotu, liczbę godzin opóźnienia
oraz przyczynę
• Oryginały rachunków/paragonów potwierdzające poniesienie kosztów w związku
opóźnieniem lotu/utratą połączenia
• Informacja na temat wysokości odszkodowania uzyskanego od przewoźnika
Lista wydatków poniesionych w związku z opóźnieniem
Numer załącznika i opis
Data zakupu
Waluta
Kwota
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ŁĄCZNIE
Niniejszym oświadczam, iŜ wymienione przeze mnie powyŜej koszty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez Ŝadne
inne Towarzystwo.
……………………………………….
Opóźnienie bagaŜu
•
Czas trwania opóźnienia i przyczyna:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Przylot w dniu ff / ff / ffff o godzinie ff : ff
Odbiór bagaŜu w dniu ff / ff / ffff o godzinie ff
•
: ff
W przypadku posiadania ubezpieczenia podróŜnego w innych Towarzystwach, prosimy o podanie
pełnych danych adresowych Ubezpieczyciela jak i szczegółów dotyczących polisy
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
•
• Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróŜ (tj. bilet na podróŜ, umowa z biurem
podróŜy), itp.; dokument powinien zawierać całkowitą cenę usługi
• Dokument potwierdzający opłacenie biletu, wycieczki przy uŜyciu MasterCard o podanym
uprzednio numerze
• Zaświadczenie od przewoźnika potwierdzające opóźnienie w dostarczeniu bagaŜu, liczbę
godzin opóźnienia oraz przyczynę
• Oryginały rachunków/paragonów potwierdzające poniesienie kosztów w związku
opóźnieniem
• Informacja na temat wysokości odszkodowania uzyskanego od przewoźnika
Lista wydatków poniesionych w związku z opóźnieniem
Numer załącznika i opis
Data zakupu
Waluta
Kwota
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ŁĄCZNIE
Niniejszym oświadczam, iŜ wymienione przeze mnie powyŜej koszty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez Ŝadne
inne Towarzystwo.
……………………………………….
Odwołanie podróŜy
•
Data dokonania rezerwacji : ff
/ ff / ffff
•
Data odwołania podróŜy: ff
•
Kwota i waluta roszczenia : f.fff,ff ………..
•
• Kopia dokumentacji medycznej zawierającą informację o: dacie zachorowania/wystąpienia
dolegliwości uniemoŜliwiających podróŜ, diagnozie i przeciwwskazaniach do odbycia
podróŜy
• Dokumenty potwierdzające zniszczenie miejsca zamieszkania Ubezpieczonego (jeŜeli ma
zastosowanie)
• Inne dokumenty potwierdzające konieczność odwołania podróŜy
• Kopia umowy z biurem podróŜy/przewoźnikiem zawierająca informację na temat warunków
rezygnacji z umowy jak i całkowitą cenę biletu/imprezy turystycznej
• Oryginalne potwierdzenie odwołania podróŜy
• Rachunki potwierdzające koszty poniesione w wyniku odwołania podróŜy;
• Kopia biletu na podróŜ/umowy z biurem podróŜy zawierająca całkowitą cenę usługi
• Potwierdzenie opłacenia biletu na podróŜ/imprezy turystycznej w całości przy uŜyciu
MasterCard
/ ff / ffff
……………………………………….
Niniejszym oświadczam, iŜ wymienione przeze mnie powyŜej straty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez Ŝadne
inne Towarzystwo lub inną instytucję.
……………………………………….
Bezpieczne zakupy
•
Szczegółowy opis okoliczności, w jakich doszło do uszkodzenia/zniszczenia zakupionych rzeczy:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
•
W przypadku kradzieŜy :
•
Data zgłoszenia kradzieŜy na policję : ff
/ ff / ffff
•
Kwota roszczenia : f.fff,ff waluta ……………
•
Data zakupu zniszczonych/utraconych rzeczy: ff
/ ff / ffff
•
• Dowód utraty/zniszczenia towaru, kopia zgłoszenia kradzieŜy na policji
• Oryginał rachunku/paragonu potwierdzającego zakup towaru
• Dokument potwierdzający opłacenie ww. rachunku w całości przy uŜyciu MasterCard
(potwierdzenie powinno zawierać numer MasterCard i kwotę na jaką dokonano zakupu)
• W przypadku zniszczenia towaru, prosimy o załączenie oryginału rachunku za naprawę
towaru, dokumentu zawierającego szacunkowy koszt naprawy towaru lub oświadczenie
sprzedawcy o rodzaju uszkodzenia jak i potwierdzenie braku moŜliwości naprawy towaru.
……………………………………….
Niniejszym oświadczam, iŜ wymienione przeze mnie powyŜej straty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez Ŝadne
inne Towarzystwo lub inną instytucję.
……………………………………….

cnf zach world

Transkrypt

Podobne dokumenty

Formularz zgłoszenia roszczenia

Informacja o usługach dodatkowych dla karty

Proszę wypełnić drukowanymi literami Rodzaj zapłaty: Karta

Punkt Informacji Europejskiej Europe Direct - Śląsk AGENDA

Zabezpieczenia kart Visa

DZIEŃ EUROPY –9MAJA „RAZEM DLA EUROPY!”