Formularz zgłoszenia roszczenia

Transkrypt

MASTERCARD EUROPE – FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA
World MasterCard Noble Bank - Numer polisy 0202008102
INFORMACJE OGÓLNE
Zgłoszenie roszczenia powinno zostać przesłane do :
Chartis Europe Spółka Akcyjna Oddział w Polsce
Dział Likwidacji Szkód NNW
Saski Point
Ul. Marszałkowska 111
00-102 Warszawa
Polska
 : 48 22 528 51 00
 : 48 22 528 52 54
DANE DOTYCZĄCE BANKU:
Bank wydający Kartę (Pełna nazwa Banku oraz adres):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Posiadacz karty MasterCard (Imię i nazwisko oraz adres):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ:
Imię i nazwisko: _______________________________________________________________
Adres: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Data urodzenia: 
/  / 
Telefon kontaktowy: ____________________________________
E-mail: ______________________________________________
Kraj stałego zamieszkania: ______________________________
Data wyjazdu z kraju stałego zamieszkania: 
Data powrotu/planowanego powrotu: 
Rodzaj podróży:
 prywatna
/  / 
/  / 
 służbowa
Liczba osób podróżujących z Posiadaczem MasterCard oraz ich pokrewieństwo z Posiadaczem
MasterCard: ______________________________
Dane Osoby Poszkodowanej (prosimy o wypełnienie w przypadku, gdy jest to osoba inna niż
Posiadacz karty MasterCard):
_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Pokrewieństwo Osoby Poszkodowanej z Posiadaczem MasterCard:
____________________________________________________
Chartis Europe S.A. Poland branch office, Saski Point, 2nd floor, Ul. Marszalkowska 111, 00-102 Warsaw, Poland.
Chartis Europe S.A.is a "Société Anonyme" incorporated under the laws of France having its registered offices in Tour Chartis , Paris La Défense, 34 Place des Corolles,
92400 Courbevoie, France, R.C.S. Nanterre n° 552 128 795.
Dyspozycja dotycząca wypłaty ewentualnego świadczenia:
Numer rachunku bankowego Osoby Ubezpieczonej :
    
Nazwa banku i adres: ____________________________________________________
____________________________________________________
ZAWIADOMIENIE O SZKODZIE/
WYPADKU
(wypełnia Osoba Ubezpieczona)
Data szkody/wypadku : 
/  / 
Miejsce zdarzenia:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Szczegółowy opis okoliczności szkody/wypadku :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Czy zostały podjęte jakiekolwiek kroki w celu dochodzenia odszkodowania od sprawcy
szkody/wypadku lub innego Towarzystwa (prosimy o podanie pełnych danych):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż podane przeze mnie w zgłoszeniu roszczenia i pozostałych dokumentach dane są
zgodne z prawdą. Żadne informacje mogące mieć wpływ na ustalenie ewentualnej odpowiedzialności
Towarzystwa/wysokości świadczenia nie zostały przeze mnie zatajone.
Zgodnie z artykułem 815 § 3 Kodeksu Cywilnego zatajenie prawdy lub złożenie oświadczeń niezgodnych z prawdą, a
istotnych i wymaganych przez Towarzystwo, spowoduje unieważnienie roszczenia.
UPOWAŻNIENIE
Niniejszym upoważniam szpital, przychodnię, lekarzy prowadzących leczenie, pracodawcę oraz każdą inną osobę
fizyczną lub osobę prawną do dostarczenia Towarzystwu wszystkich niezbędnych informacji dotyczących okoliczności
oraz następstw wypadku będącego przyczyną zgłoszenia mojego roszczenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie, a w szczególności
danych ujawniających mój stan zdrowia, przez Chartis, w celach związanych z działalnością prowadzoną przez Chartis.
Moja zgoda na przetwarzanie danych obejmuje również przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel
przetwarzania danych.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o dobrowolności podania danych zamieszczanych w
niniejszym dokumencie, o przysługującym mi prawie wglądu do swoich danych oraz prawie do ich poprawiania (zgodnie
z art. 24 ustawy z dnia 1997 roku o ochronie danych osobowych – Dz. U.n r 133, poz. 883).
……………………………………..
Data i podpis Osoby Ubezpieczonej
Wypadek - NNW
Prosimy o załączenie do wniosku poniższych dokumentów:
Dokumentacja medyczna z powypadkowego leczenia (zarówno z zagranicy jak i z Polski)
Nazwa i adres ośrodka, w którym odbywało się leczenie
Kopia raportu z policji/Prokuratury (jeżeli ma zastosowanie)
Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróż (tj. kopia biletu na podróż, rezerwacji, itp.)
W przypadku zgłoszenia dotyczącego zgonu Osoby Ubezpieczonej:
Oryginał aktu zgonu lub kopia potwierdzona notarialnie;
Dokumenty ustanawiające prawnych Beneficjentów;
Dokumenty z Policji/Prokuratury (m.in. wynik badania na alkohol, opis okoliczności,
diagnoza medyczna);
Wszelkie oryginały rachunków i dokumenty dotyczące repatriacji
……………………………………….
Opóźnienie odlotu / Utrata połączenia
Szczegółowy opis okoliczności, w jakich doszło do opóźnienia odlotu/utraty połączenia, miejsce
opóźnienia, liczba godzin opóźnienia i przyczyna
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
W przypadku posiadania ubezpieczenia podróżnego w innych Towarzystwach, prosimy o podanie
pełnych danych adresowych Ubezpieczyciela jak i szczegółów dotyczących polisy
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróż (tj. bilet na podróż, umowa z biurem
podróży), itp.; dokument powinien zawierać całkowitą cenę usługi
Dokument potwierdzający opłacenie biletu, wycieczki przy użyciu MasterCard o podanym
uprzednio numerze
Zaświadczenie od przewoźnika potwierdzające opóźnienie lotu, liczbę godzin opóźnienia
oraz przyczynę
Oryginały rachunków/paragonów potwierdzające poniesienie kosztów w związku
opóźnieniem lotu/utratą połączenia
Informacja na temat wysokości odszkodowania uzyskanego od przewoźnika
Lista wydatków poniesionych w związku z opóźnieniem
Numer załącznika i opis
Data zakupu
Waluta
Kwota
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ŁĄCZNIE
Niniejszym oświadczam, iż wymienione przeze mnie powyżej koszty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez żadne
inne Towarzystwo.
……………………………………….
Opóźnienie bagażu
Czas trwania opóźnienia i przyczyna:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Przylot w dniu  /  /  o godzinie  : 
Odbiór bagażu w dniu  /  /  o godzinie 
: 
W przypadku posiadania ubezpieczenia podróżnego w innych Towarzystwach, prosimy o podanie
pełnych danych adresowych Ubezpieczyciela jak i szczegółów dotyczących polisy
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróż (tj. bilet na podróż, umowa z biurem
podróży), itp.; dokument powinien zawierać całkowitą cenę usługi
Dokument potwierdzający opłacenie biletu, wycieczki przy użyciu MasterCard o podanym
uprzednio numerze
Zaświadczenie od przewoźnika potwierdzające opóźnienie w dostarczeniu bagażu, liczbę
godzin opóźnienia oraz przyczynę
Oryginały rachunków/paragonów potwierdzające poniesienie kosztów w związku
opóźnieniem
Informacja na temat wysokości odszkodowania uzyskanego od przewoźnika
Lista wydatków poniesionych w związku z opóźnieniem
Numer załącznika i opis
Data zakupu
Waluta
Kwota
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ŁĄCZNIE
Niniejszym oświadczam, iż wymienione przeze mnie powyżej koszty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez żadne
inne Towarzystwo.
……………………………………….
Odwołanie podróży
Data dokonania rezerwacji : 
Data odwołania podróży: 
/  / 
/  / 
Kwota i waluta roszczenia : ., ………..
Kopia dokumentacji medycznej zawierającą informację o: dacie zachorowania/wystąpienia
dolegliwości uniemożliwiających podróż, diagnozie i przeciwwskazaniach do odbycia
podróży
Dokumenty potwierdzające zniszczenie miejsca zamieszkania Ubezpieczonego (jeżeli ma
zastosowanie)
Inne dokumenty potwierdzające konieczność odwołania podróży
Kopia umowy z biurem podróży/przewoźnikiem zawierająca informację na temat warunków
rezygnacji z umowy jak i całkowitą cenę biletu/imprezy turystycznej
Oryginalne potwierdzenie odwołania podróży
Rachunki potwierdzające koszty poniesione w wyniku odwołania podróży;
Kopia biletu na podróż/umowy z biurem podróży zawierająca całkowitą cenę usługi
Potwierdzenie opłacenia biletu na podróż/imprezy turystycznej w całości przy użyciu
MasterCard
……………………………………….
Niniejszym oświadczam, iż wymienione przeze mnie powyżej straty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez żadne
inne Towarzystwo lub inną instytucję.
……………………………………….

Formularz zgłoszenia roszczenia

Transkrypt

Podobne dokumenty

cnf zach world

Informacja o usługach dodatkowych dla karty

DZIEŃ EUROPY –9MAJA „RAZEM DLA EUROPY!”

seminaria

Formularz dyspozycji do Karty płatniczej

wspólnie, solidarnie dla europy społecznej! - industriAll

Karty kredytowe dla najbardziej zamożnych klientów Przykłady