Karta Kwalifikacyjna 2012 Kortowo Camp

KARTA KWALIFIKACYJNA KORTOWO CAMP Prosimy o rzetelne i czytelne wypełnienie karty. Wszelkie informacje zawarte w karcie są niejako "paszportem" Państwa dziecka. PESEL dziecka oraz nr ubezpieczenia jednego z rodziców są wymagane przy każdej jakiejkolwiek konsultacji/wizycie medycznej. Informacje o usposobieniu i zdrowiu dziecka pomagają wychowawcom otoczyć dzieci jak najlepszą opieką. Adres mailowy do Państwa pozwala nam na bieżące przesyłanie zdjęć i sprawozdań z obozu, a telefon pozwala na kontakt w każdej chwili obu stronom. TURNUS (proszę podkreślić): I (30.06.-­‐07.07.) , II (07.07.-­‐20.07.), III (21.07.-­‐03.08.), IV (04.08.-­‐17.08.), V (18.08.-­‐31.08) 1. DANE DZIECKA I OPIEKUNÓW DZIECKO DZIECKO imię i nazwisko ............................................................................................................................................................. ‼ Pesel dziecka.................................................................................................................................................................……… ‼ Ubezpieczenie rodzica (kasa chorych, nr legitymacji)…………………………………………………………………………………………………….. Data i miejsce urodzenia ................................................................................................................................………………………. Adres......................................................................................................................................................................................... Szkoła:....................................................................................................................................................................................... OJCIEC imię i nazwisko ..............................................................................................……………………………………………………………… Tel. kontaktowy........................................................................................................................................................................... Mail kontaktowy...............................................................................................................................................................………… MATKA imię i nazwisko................................................................................................................................................................ Tel. kontaktowy.......................................................................................................................................................................... Mail kontaktowy........................................................................................................................................................................... 2. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU (właściwe proszę podkreślić lub wymienić) a/ Czy u dziecka wystąpiły w ubiegłym roku lub występują nadal : drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, bole głowy, bóle brzucha, duszności, krwawienie z nosa, szybkie męczenie, przewlekły kaszel, katar, inne ?..................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………… b/ Czy dziecko jest chore? TAK NIE proszę podać nazwę jednostki chorobowej ....................................................................................................... c/Czy zażywa stałe leki? TAK NIE; jakie....................................................................................................................... d/Czy dziecko jest uczulone? TAK NIE, na co............................................................................................................. f/Przebyte choroby :odra ........ospa ........różyczka .........świnka ........żółtaczka zakaźna ......... choroby reumatyczne ..........choroby nerek ..........astma ..........padaczka ...........inne.............................................. g/ Dziecko jest bardzo wrażliwe, nieśmiałe, wycofane, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, ma trudności w zasypianiu, boi się ciemności, inne ?………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. h/ Dziecko bywa nadpobudliwe, jest bardzo żywe, ma kłopoty z panowaniem nad emocjami ? i/ Dziecko nosi okulary, szkła kontaktowe, aparat ortodontyczny, aparat słuchowy, wkładki ortopedyczne, ma podwyższony obcas buta,, używa inhalatora, inne? .................................................................................................................................... j/ Potwierdzam, że dziecko otrzymało wszystkie obowiązkowe dotychczasowe szczepienia TAK NIE k/ Czy dziecko ma jakieś przeciwskazania do uprawiania sportu? TAK NIE, jeśli tak, jakie………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………… l/ Czy dziecko jest pierwszy raz na obozie? TAK NIE m/ Czy dziecko będzie posiadało telefon komórkowy TAK NIE (dzieci dostają swoje tel. na pół h po kolacji jeśli tylko chcą, jeżeli dziecko nie ma aparatu prosimy co jakiś czas zgodnie z potrzebą o telefon do wychowawcy – podamy słuchawkę :) m/ Inne istotne informacje o dziecku ? (np. arachnofobia, lunatykowanie, za nic nie zje mięsa polanego sosem, zdarzały się problemy z moczeniem i się tego obawia, ale także niedawny rozwód rodziców, choroba, śmierć kogoś bliskiego, zmiana szkoły mogą wpływać na samopoczucie i zachowanie – wszelkie informacje jakimi zechcą Państwo podzielić się z nami pomogą dziecku i nam) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................ 3. ZGODY REKREACJA Zgadzam się na uprawianie takich zajęć rekreacji ruchowej jak paintball (broń na kulki z farbą, kaski, bitwa w lesie na "strzelanino") biegi na orientację po lesie, jazda na quadach jako pasażer, jazda na quadach jako kierowca, kajakarstwo w kamizelkach ratowniczych, strzelanie z ASG (białe kuleczki – strzały do plastikowych butelek), strzelanie z łuków.
(miejscowość i data) ……………………………………………………………………………………………………………………….
4. ZGODA "ZDROWIE I BEZPIECZEŃSTWO" W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam zgodę na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem(łam) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomoc w zapewnieniu mu właściwej opieki. Oświadczam jednocześnie, iż znane mi są warunki uczestnictwa oraz rezygnacji dziecka w obozie, program i regulamin. Dodatkowe osoby upoważnione do odbioru dziecka: ......................................................................................................................................................................................................... data podpis rodzica (opiekuna prawnego).............................................................................................................. 5. ZGODA INFORMACJE Zgadzam się na otrzymywanie informacji mailowej na temat imprez, zajęć i tym podobnych organizowanych przez lub we współpracy z Kortowem i Eventowem. data podpis rodzica (opiekuna prawnego).............................................................................................................. Dziękujemy