Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie

Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie

Praktyka
6
Surgery Tribune Polish Edition
Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie
Szymon Frank, Maja Chmielewska, Michał Dudziński, Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochacka i Andrzej Wojtowicz
Przy szerokiej dostępności różnych nici chirurgicznych trudno
zdecydować, która będzie w danym przypadku najlepsza. Nici
różnią się materiałem i strukturą, połączeniem z igłą, resorbowalnością, charakterystyką
mechaniczną oraz reakcją wywoływaną w tkankach. Dotychczas, pomimo szerokiej gamy
materiałów i metod produkcji,
nie stworzono nici idealnej.
Każda z dostępnych ma wady
i zalety.
Wstęp
Łączenie brzegów ran za pomocą „igły i nitki” to technika
znana ludzkości od tysięcy lat.
Szycie ran lnianymi nićmi udokumentowane zostało na egipskich
papirusach mających ok. 5000 lat.
Galen, żyjący w II w. n.e. wprowadził szwy wykonywane z wnętrzności zwierzęcych.1 Przez wieki
zmieniały się materiały używane
do wyrobu nici chirurgicznych:
od trawy, lnu, konopi, ludzkich
i zwierzęcych włosów przez jedwab, złoto, srebro, stalowe linki,
preparaty z tkanek zwierzęcych
(np. catgut) aż po materiały syntetyczne, tj.: poliamid, poliester
czy polipropylen.1 Nadal jednak
wybór nie jest oczywisty, a opinie
są podzielone. Duża rozbieżność
materiałów zmusza chirurgów do
zgłębiania charakterystycznych
cech danej nici i dokonywania
wyborów.
Nić idealna
Najważniejsze cechy nici chirurgicznej1,4 to:
• odpowiednia elastyczność i łatwość wiązania,
• gładkie przechodzenie przez
tkanki,
• odporność na rozwiązanie,
• pomoc w optymalnym zabezpieczeniu brzegów rany,
• brak nasiąkania nici i iniltracji
bakteryjnej,
• minimalna odpowiedź zapalna
i szybkie gojenie tkanek,
• resorpcja nici w pożądanym czasie,
• brak wywoływania alergii,
• brak indukcji nowotworzenia.
Struktura nici
Materiały, z których wykonywane są nici chirurgiczne podzielić można na resorbowalne
i nieresorbowalne. Obie grupy
zawierają nici syntetyczne i naturalne, o strukturze zarówno
mono-, jak i multiilamentów.
Monoilamenty powstają przez
specjalne wytłaczanie z upłynnionego plastiku. W efekcie powstaje
jednorodna, trwała i bardzo gładka nić. Taka struktura zarezerwowana jest dla cienkich włókien.
Ze wzrostem średnicy monoilamentu wzrasta sztywność i trudność wiązania, a także trudność
utrzymania węzła.6 Multiilamenty można podzielić na skręcane
i plecione. Charakterystyczna dla
nich jest nierówna powierzchnia,
która może utrudniać przechodzenie przez tkanki. Dodatkowo
szwy takie łatwo nasiąkają (capillary effect) i ulegają inwazji bakteryjnej, co pogarsza odpowiedź
tkankową. Efekty te częściowo
korygowane są za pomocą impregnacji. Ich zaletą jest mniejsza
sztywność, łatwość wiązania oraz
odporność węzła na rozwiązanie.
W poszukiwaniu złotego środka stworzono nić powlekaną. Ma
ona strukturę wewnętrzną multiilamentu, a z zewnątrz otoczona
jest jednorodną powłoką. Taka
budowa zabezpiecza szew przed
nasiąkaniem, co zmniejsza kolonizację bakteryjną. Zewnętrzna
osłonka wzmacnia nić i wyrównuje jej grubość na całej długości,
zapobiegając segmentowemu rozplataniu i szarpaniu tkanek.6
Materiały resorbowalne i resorbowalne
Od wieków w chirurgii wykorzystywane są szwy jedwabne.
Są one naturalne i łatwe do zawiązania, a węzły są małe, miękkie i wytrzymałe na rozciąganie.2
Jednak ze względu na plecioną
lub skręcaną strukturę, nie są one
optymalnym wyborem w środowisku jamy ustnej. Liczne badania wykazały, że użycie szwów
jedwabnych oznacza większą
penetrację bakterii w głąb rany,
a przez to zwiększoną reakcję
zapalną i opóźnione gojenie otaczających tkanek.1-5 W badaniach
własnych przy użyciu nici jedwabnych (Silk, Resorba; Seralex, Serag-Wiessner) wykazano tendencję do strzępienia i pozostawania
ich fragmentów w tkankach. Syntetyczną alternatywą jedwabiu są
nieresorbowalne szwy poliestrowe, powlekane (np. Terylene, Serag-Wiessner; Supolene, Resorba) lub niepowlekane (Polyester,
Resorba). Nici te są elastyczne
i względnie łatwe do zawiąza-
nia. Powlekane charakteryzują
się m.in. zwiększoną względem
jedwabiu gładkością i łatwością
przechodzenia przez tkanki. Monolifamenty nieulegające degradacji tkankowej wykonywane są
np. z poliamidu, polipropylenu lub
luorku poliwinylidenu (PVDF).
Są to materiały o bardzo dużej
gładkości, mało traumatyzujące
dla tkanek.6 Przy użyciu takich
nici poszarpanie tkanek jest minimalne (np. Seralene, Serag-Wiessner; Resolon, Resorba).
Materiały resorbowalne to takie, które w określonym czasie od
wprowadzenia tracą w tkanki odporność na rozciąganie w wyniku
degradacji tkankowej i są wchłaniane.6 Do prekursorów tej grupy można zaliczyć catgut, wprowadzone przez Josepha Listera
w XIX w. Są to naturalne materiały kolagenowe, monoilamentowe
lub skręcane, najczęściej pochodzenia wołowego. Charakterystyczny jest szybka utrata wytrzymałości na rozciąganie (tensile
strenght), opisywana na poziomie
od kilku do kilkudziesięciu dni
(istnieją duże rozbieżności podawanych parametrów pomiędzy
producentami a wynikami badań). Catgut występuje w wersji
klasycznej (np. Resocat Plain,
Resorba; Plain Catgut, Aspide Sutures) oraz chromowanej o przedłużonym okresie wchłaniania
(np. Resocat Chrome, Resorba;
Chromic Catgut, Aspide Sutures).
Wykorzystywane są do szycia
głębokiego, np. tkanki podskórnej
lub w mikrochirurgii. Węzły mają
mniejszą wytrzymałość.2
Syntetyczne alternatywy obejmują mono- i multiilamenty wykonywane np. z kwasów poliglikolowych, polidioksanonu. Mają
one różny czas absorpcji. Monoilamenty są gładkie i dobrze tolerowane przez tkanki. Multiilamenty są bardziej szorstkie, przez
co narażone są na zwiększoną
kolonizację bakteryjną i mogą powodować większe drażnienie mechaniczne tkanek (np. Polysorb,
Covidien; Vicryl, Ethicon).
Dyskusja
Na podstawie dostępnej literatury można stwierdzić, że istnieje
wiele parametrów wpływających
na dobór nici do określonych typów zabiegów chirurgicznych
w zależności od miejsca ich wyko-
nywania. W jamie ustnej wpływ
na utrzymanie szwów, a w efekcie
na gojenie się ran ma stała wilgotność, obecność bakterii, enzymy
zawarte w ślinie, podwyższona temperatura, niskie pH oraz
tempo regeneracji tkanek.7 Na
przebieg procesu gojenia wpływa biotyp tkanek miękkich oraz
ruchomość i napięcia w ich obrębie.8 Oczywiście, wpływ na stan
tkanek podczas szycia ma nie tylko nić, ale też igła i jej połączenie
z nicią oraz stopień zużywania się
podczas szycia.9
Szwy multiilamentowe, niezależnie od resorbowalności,
podlegają większej kolonizacji
bakteryjnej niż monoilamenty.
Powodują tym samym większy
odczyn zapalny tkanek i wydłużenie okresu gojenia.1,3,10-12 Parirokh
i wsp. badali inwazję bakteryjną struktury szwów jedwabnych
i monoilamentu PVDF (luorek
poliwinylidenu), wykonując zdjęcia w mikroskopie skaningowym.
Potwierdzili, że penetracja mikroorganizów wzdłuż szwu, w głąb
rany zwiększa się wraz z upływem czasu spędzonego w jamie
ustnej. W przypadku materiału
PVDF, po 3 dniach konglomeraty
bakteryjne można było stwierdzić
średnio na 6,4% długości szwu,
a po 7 dniach na 51%. Jedwabne
nici wypadły znacznie gorzej,
prezentując obecność bakterii na
całej długości już od pierwszych
pomiarów (3. dnia badania).13
Wielu autorów opisuje zwiększony stan zapalny i bliznowacenie tkanki po użyciu nici jedwabnych.13,14 Kakoei i wsp. oraz Kim
i wsp. porównali reakcje błony
śluzowej jamy ustnej na monoi multiilamenty pod względem
histologicznym. Podobnie jak Selvig i wsp. oraz Mirković i wsp.,
wykazali oni wyższość monoilamentów nad nićmi plecionymi
pod względem mniejszej inwazji
bakteryjnej i odpowiedzi zapalnej tkanek. Co ciekawe, resorbowalne szwy multiilamentowe
(Vicryl) wykazywały podobny
stopień zanieczyszczenia mikrobiologicznego i iniltracji komórek układu odpornościowego co
szwy jedwabne.1,3-5 W badaniach
zespołów Kakoei i Selviga użyto
również szwy typu catgut. W obu
publikacjach przy analizie histologicznej skrawków okazało
się, że prawie wszystkie próbki
SZWY
CHIRURGICZNE
Ryc. 1
Resorbowalne
Syntetyczne
Monolifamenty
Multiilamenty
Ryc. 1: Podział nici chirurgicznych.
Nieresorbowalne
Naturalne
Monolifamenty
Multiilamenty
Syntetyczne
Monolifamenty
Multiilamenty
Naturalne
Monolifamenty
Multiilamenty
szwów catgut zresorbowały się
do 7. dnia badania (nieco szybciej
niż w opisie producenta), pozostawiając pytanie, czy byłyby w stanie zapewnić odpowiednio długą
stabilizację brzegów rany dla
wymagających tego przypadków
klinicznych. Podobny problem
zauważyli Shaw i wsp., zgłaszając
za krótki czas utrzymywania tkanek dla szwów catgut, a zbyt długi
dla resorbowalnych szwów syntetycznych.17 W niektórych krajach
wycofano szwy typu catgut z obawy przed szerzeniem się prionów
i możliwością wystąpienia choroby Creutzfeldta-Jakoba. Banche
i wsp. określili adhezję barteryjną
jako najmniejszą w przypadku
resorbowalnych, syntetycznych
monoilamentów, a największą
w przypadku nieresorbowalnych,
syntetycznych multililamentów18.
W celu ograniczenia występowania bakterii na powierzchni nici,
Cruz i wsp. pokrywali szwy pastą jodoformową, co zredukowało liczbę jednostek formujących
kolonie w posiewach.19 Płukanie jamy ustnej 0,2% roztworem
chlorheksydyny nie miało znaczącego wpływu na lorę bakteryjną
obecną na szwach jedwabnych
i poliglikolowych.20,21
Wnioski
Ze względu na penetrację
i akumulację bakterii wzdłuż
włókien szwów plecionych i skręcanych, zwiększają one ryzyko infekcji, wydłużając proces gojenia
względem włókien pojedynczych.
Inwazja bakteryjna w głąb tkanek, wzdłuż nici chirurgicznych,
wzrasta wraz z wydłużeniem czasu przebywania szwu w tkankach
jamy ustnej. W badaniach mikroskopowych oraz ocenie klinicznej
lepsze rezultaty gojenia tkanek
osiągane są przy użyciu nici monoilamentowych niż multiilamentowych.
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Autorzy
Szymon Frank,
Andrzej Wojtowicz
– Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM.
Maja Chmielewska,
Michał Dudziński,
Magdalena Rączkiewicz,
Adrianna Rosochacka
– SKN przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej WUM,
Kierownik Zakładu:
prof dr hab. n. med.
Andrzej Wojtowicz.
Adres do korespondencji:
Szymon Frank
Zakład Chirurgii
Stomatologicznej WUM
Ul. Nowogrodzka 59,
Warszawa
Tel.: (22) 502-12-42