Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie

Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie

Chirurgia jamy ustnej _ Nici
Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie
Surgical sutures – types and application
Autorzy_Szymon Frank, Maja Chmielewska, Michał Dudziński, Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochacka
i Andrzej Wojtowicz
Streszczenie: Przy szerokiej dostępności różnych nici chirurgicznych trudno zdecydować, która będzie w danym przypadku najlepsza. Nici
różnią się materiałem i strukturą, połączeniem z igłą, resorbowalnością, charakterystyką mechaniczną oraz reakcją wywoływaną w tkankach.
Dotychczas, pomimo szerokiej gamy materiałów i metod produkcji, nie stworzono nici idealnej. Każda z dostępnych ma wady i zalety.
Summary: With a large selection of available sutures it can be dificult to decide which one will be the most appropriate in a particular case.
Differences include material, structure and mechanic properties of a thread, type of needle and their junction, absorption rate and tissue reaction.
Despite a broad spectrum of materials and fabrication methods, no ideal suture exists. Every considerable option has its’ strengths and weaknesses.
Słowa kluczowe: szwy chirurgiczne, nici chirurgiczne, gojenie się ran.
Key words: sutures, surgical sutures, wound healing.
_Wstęp
_Struktura nici
Łączenie brzegów ran za pomocą „igły
i nitki” to technika znana ludzkości od tysięcy
lat. Szycie ran lnianymi nićmi udokumentowane zostało na egipskich papirusach mających
ok. 5000 lat. Galen, żyjący w II w. n.e. wprowadził szwy wykonywane z wnętrzności zwierzęcych.1 Przez wieki zmieniały się materiały
używane do wyrobu nici chirurgicznych: od
trawy, lnu, konopi, ludzkich i zwierzęcych włosów przez jedwab, złoto, srebro, stalowe linki,
preparaty z tkanek zwierzęcych (np. catgut) aż
po materiały syntetyczne, tj.: poliamid, poliester czy polipropylen.1 Nadal jednak wybór nie
jest oczywisty, a opinie są podzielone. Duża
rozbieżność materiałów zmusza chirurgów do
zgłębiania charakterystycznych cech danej nici
i dokonywania wyborów.
Materiały, z których wykonywane są nici
chirurgiczne podzielić można na resorbowalne i nieresorbowalne. Obie grupy zawierają nici syntetyczne i naturalne, o strukturze zarówno mono-, jak i multiilamentów.
Monoilamenty powstają przez specjalne wytłaczanie z upłynnionego plastiku. W efekcie
powstaje jednorodna, trwała i bardzo gładka nić. Taka struktura zarezerwowana jest
dla cienkich włókien. Ze wzrostem średnicy
monoilamentu wzrasta sztywność i trudność wiązania, a także trudność utrzymania węzła.6 Multiilamenty można podzielić
na skręcane i plecione. Charakterystyczna
dla nich jest nierówna powierzchnia, która
może utrudniać przechodzenie przez tkanki.
Dodatkowo szwy takie łatwo nasiąkają (capillary effect) i ulegają inwazji bakteryjnej,
co pogarsza odpowiedź tkankową. Efekty te
częściowo korygowane są za pomocą impregnacji. Ich zaletą jest mniejsza sztywność,
łatwość wiązania oraz odporność węzła na
rozwiązanie.
_Nić idealna
Najważniejsze cechy nici chirurgicznej1,4 to:
_odpowiednia elastyczność i łatwość wiązania,
_gładkie przechodzenie przez tkanki,
_odporność na rozwiązanie,
_pomoc w optymalnym zabezpieczeniu brzegów rany,
_brak nasiąkania nici i iniltracji bakteryjnej,
_minimalna odpowiedź zapalna i szybkie gojenie tkanek,
_resorpcja nici w pożądanym czasie,
_brak wywoływania alergii,
_brak indukcji nowotworzenia.
26
implants
4_2014
W poszukiwaniu złotego środka stworzono
nić powlekaną. Ma ona strukturę wewnętrzną
multiilamentu, a z zewnątrz otoczona jest
jednorodną powłoką. Taka budowa zabezpiecza szew przed nasiąkaniem, co zmniejsza
kolonizację bakteryjną. Zewnętrzna osłonka
wzmacnia nić i wyrównuje jej grubość na
całej długości, zapobiegając segmentowemu
rozplataniu i szarpaniu tkanek.6
Chirurgia jamy ustnej _ Nici
_Materiały resorbowalne i resorbowalne
Od wieków w chirurgii wykorzystywane są szwy jedwabne. Są one naturalne i łatwe do zawiązania, a węzły
są małe, miękkie i wytrzymałe na rozciąganie.2 Jednak
ze względu na plecioną lub skręcaną strukturę, nie są one
optymalnym wyborem w środowisku jamy ustnej. Liczne
badania wykazały, że użycie szwów jedwabnych oznacza
większą penetrację bakterii w głąb rany, a przez to zwiększoną reakcję zapalną i opóźnione gojenie otaczających
tkanek.1-5 W badaniach własnych przy użyciu nici jedwabnych (Silk, Resorba; Seralex, Serag-Wiessner) wykazano
tendencję do strzępienia i pozostawania ich fragmentów
w tkankach. Syntetyczną alternatywą jedwabiu są nieresorbowalne szwy poliestrowe, powlekane (np. Terylene, SeragWiessner; Supolene, Resorba) lub niepowlekane (Polyester,
Resorba). Nici te są elastyczne i względnie łatwe do zawiązania. Powlekane charakteryzują się m.in. zwiększoną
względem jedwabiu gładkością i łatwością przechodzenia
przez tkanki. Monolifamenty nieulegające degradacji tkankowej wykonywane są np. z poliamidu, polipropylenu lub
luorku poliwinylidenu (PVDF). Są to materiały o bardzo
dużej gładkości, mało traumatyzujące dla tkanek.6 Przy
użyciu takich nici poszarpanie tkanek jest minimalne (np.
Seralene, Serag-Wiessner; Resolon, Resorba).
Materiały resorbowalne to takie, które w określonym
czasie od wprowadzenia tracą w tkanki odporność na rozciąganie w wyniku degradacji tkankowej i są wchłaniane.6
Do prekursorów tej grupy można zaliczyć catgut, wprowadzone przez Josepha Listera w XIX w. Są to naturalne materiały kolagenowe, monoilamentowe lub skręcane,
najczęściej pochodzenia wołowego. Charakterystyczny jest
szybka utrata wytrzymałości na rozciąganie (tensile strenght), opisywana na poziomie od kilku do kilkudziesięciu
dni (istnieją duże rozbieżności podawanych parametrów
pomiędzy producentami a wynikami badań). Catgut występuje w wersji klasycznej (np. Resocat Plain, Resorba;
Plain Catgut, Aspide Sutures) oraz chromowanej o przedłużonym okresie wchłaniania (np. Resocat Chrome, Resorba;
Chromic Catgut, Aspide Sutures). Wykorzystywane są do
szycia głębokiego, np. tkanki podskórnej lub w mikrochirurgii. Węzły mają mniejszą wytrzymałość.2
pewne cementowanie
i łatwe zdejmowanie
´
bez uszkodzen
content _ magazine
implantlink® semi
Pierwszy semi-tymczasowy, dualnie
wiążący cement do osadzania prac
protetycznych na implantach
nie zmienia relacji w zgryzie - ekstremalnie cienka (8 μm)
warstwa cementu pomiędzy łącznikiem a koroną
łatwość usuwania nadmiaru materiału
łatwość zdejmowania odbudowy protetycznej
bez ryzyka jej uszkodzenia
wysoka odporność na ściskanie i szczelność brzeżna
antybakteryjny, bez zapachu
i bez smaku, nie zawiera
eugenolu
Syntetyczne alternatywy obejmują mono- i multiilamenty wykonywane np. z kwasów poliglikolowych, polidioksanonu. Mają one różny czas absorpcji. Monoilamenty są gładkie
i dobrze tolerowane przez tkanki. Multiilamenty są bardziej
szorstkie, przez co narażone są na zwiększoną kolonizację
bakteryjną i mogą powodować większe drażnienie mechaniczne tkanek (np. Polysorb, Covidien; Vicryl, Ethicon).
+ skaler
gratis
Video clip
„all the basics in 2,5 min.“:
www.detax.de/en/implantlink/clip
_Dyskusja
Na podstawie dostępnej literatury można stwierdzić, że
istnieje wiele parametrów wpływających na dobór nici do
www.detax.de
implants
27
4_2014
Ettlingen/Germany
Chirurgia jamy ustnej _ Nici
Ryc. 1
Monolifamenty
Syntetyczne
Multiilamenty
Resorbowalne
Monolifamenty
Naturalne
Multiilamenty
SZWy
CHIRURGICZNE
Monolifamenty
Syntetyczne
Multiilamenty
Nieresorbowalne
Monolifamenty
Naturalne
Multiilamenty
Ryc. 1_Podział nici
chirurgicznych.
_autorzy
Szymon Frank,
Andrzej Wojtowicz
– Zakład Chirurgii
Stomatologicznej WUM.
Maja Chmielewska,
Michał Dudziński,
Magdalena Rączkiewicz,
Adrianna Rosochacka
– SKN przy
Zakładzie Chirurgii
Stomatologicznej WUM,
Kierownik Zakładu:
prof dr hab. n. med.
Andrzej Wojtowicz.
Adres do korespondencji:
Szymon Frank
Zakład Chirurgii
Stomatologicznej WUM
Ul. Nowogrodzka 59,
Warszawa
Tel.: (22) 502-12-42
28
implants
4_2014
określonych typów zabiegów chirurgicznych
w zależności od miejsca ich wykonywania.
W jamie ustnej wpływ na utrzymanie szwów,
a w efekcie na gojenie się ran ma stała wilgotność, obecność bakterii, enzymy zawarte w ślinie, podwyższona temperatura, niskie pH oraz
tempo regeneracji tkanek.7 Na przebieg procesu
gojenia wpływa biotyp tkanek miękkich oraz ruchomość i napięcia w ich obrębie.8 Oczywiście,
wpływ na stan tkanek podczas szycia ma nie
tylko nić, ale też igła i jej połączenie z nicią oraz
stopień zużywania się podczas szycia.9
Szwy multiilamentowe, niezależnie od resorbowalności, podlegają większej kolonizacji
bakteryjnej niż monoilamenty. Powodują tym
samym większy odczyn zapalny tkanek i wydłużenie okresu gojenia.1,3,10-12 Parirokh i wsp.
badali inwazję bakteryjną struktury szwów jedwabnych i monoilamentu PVDF (luorek poliwinylidenu), wykonując zdjęcia w mikroskopie skaningowym. Potwierdzili, że penetracja
mikroorganizów wzdłuż szwu, w głąb rany
zwiększa się wraz z upływem czasu spędzonego w jamie ustnej. W przypadku materiału
PVDF, po 3 dniach konglomeraty bakteryjne
można było stwierdzić średnio na 6,4% długości szwu, a po 7 dniach na 51%. Jedwabne nici
wypadły znacznie gorzej, prezentując obecność bakterii na całej długości już od pierwszych pomiarów (3. dnia badania).13
Wielu autorów opisuje zwiększony stan
zapalny i bliznowacenie tkanki po użyciu nici
jedwabnych.13,14 Kakoei i wsp. oraz Kim i wsp.
porównali reakcje błony śluzowej jamy ustnej na mono- i multiilamenty pod względem
histologicznym. Podobnie jak Selvig i wsp.
oraz Mirković i wsp., wykazali oni wyższość
monoilamentów nad nićmi plecionymi pod
względem mniejszej inwazji bakteryjnej i odpowiedzi zapalnej tkanek. Co ciekawe, resorbowalne szwy multiilamentowe (Vicryl) wykazywały podobny stopień zanieczyszczenia
mikrobiologicznego i iniltracji komórek układu odpornościowego co szwy jedwabne.1,3-5
W badaniach zespołów Kakoei i Selviga użyto
również szwy typu catgut. W obu publikacjach
przy analizie histologicznej skrawków okazało
się, że prawie wszystkie próbki szwów catgut
zresorbowały się do 7. dnia badania (nieco
szybciej niż w opisie producenta), pozostawiając pytanie, czy byłyby w stanie zapewnić odpowiednio długą stabilizację brzegów rany dla
wymagających tego przypadków klinicznych.
Podobny problem zauważyli Shaw i wsp., zgłaszając za krótki czas utrzymywania tkanek dla
szwów catgut, a zbyt długi dla resorbowalnych
szwów syntetycznych.17 W niektórych krajach
wycofano szwy typu catgut z obawy przed szerzeniem się prionów i możliwością wystąpienia
choroby Creutzfeldta-Jakoba. Banche i wsp.
określili adhezję barteryjną jako najmniejszą
w przypadku resorbowalnych, syntetycznych
monoilamentów, a największą w przypadku
nieresorbowalnych, syntetycznych multililamentów18. W celu ograniczenia występowania
bakterii na powierzchni nici, Cruz i wsp. pokrywali szwy pastą jodoformową, co zredukowało liczbę jednostek formujących kolonie
w posiewach.19 Płukanie jamy ustnej 0,2%
roztworem chlorheksydyny nie miało znaczącego wpływu na lorę bakteryjną obecną na
szwach jedwabnych i poliglikolowych.20,21
_Wnioski
Ze względu na penetrację i akumulację
bakterii wzdłuż włókien szwów plecionych
i skręcanych, zwiększają one ryzyko infekcji,
wydłużając proces gojenia względem włókien pojedynczych. Inwazja bakteryjna w głąb
tkanek, wzdłuż nici chirurgicznych, wzrasta
wraz z wydłużeniem czasu przebywania szwu
w tkankach jamy ustnej. W badaniach mikroskopowych oraz ocenie klinicznej lepsze rezultaty gojenia tkanek osiągane są przy użyciu nici
monoilamentowych niż multiilamentowych._
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.