docZwracam się z prośbą o przyznanie świadczenia w ramach pomocy
download 
Reklamacja Transkrypt
Zwracam się z prośbą o przyznanie świadczenia w ramach pomocy
Załącznik do Regulaminu określającego rodzaje, warunki i sposób przyznawania świadczeń w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej, będących pracownikami, emerytami i rencistami szkół i placówek oświatowych, dla których organem prowadzącym jest Powiat Zambrowski WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA W RAMACH POMOCY ZDROWOTNEJ …………………………………………………………………………………………………………… (wnioskodawca – imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………………………………………. (adres zamieszkania i nr telefonu) ………………………………………………………………………………………………………………………. (szkoła, w której wnioskodawca jest lub był zatrudniony) PESEL ………………………………………...……… NIP ………………………………………………….. Zwracam się z prośbą o przyznanie świadczenia w ramach pomocy zdrowotnej Uzasadnienie ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Załączniki do wniosku: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………...……. Oświadczenie o wysokości dochodów: Ja niżej podpisany(a) ……………………………………………………….. zamieszkały(a) ………………………………………………………………………………… oświadczam, że wysokość przeciętnych miesięcznych dochodów (netto) na jednego członka rodziny ze wszystkich źródeł przychodu osiągniętych przez wszystkich członków rodziny zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe, wyliczona za ostatnie 6 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku wynosi …………...………………. zł. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie z prawdą, co stwierdzam własnoręcznym podpisem. ………...…………………………………. (data i czytelny podpis wnioskodawcy) Opinia dyrektora szkoły w zakresie § 7 ust. 2 Regulaminu: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….... Opinia Komisji: ………………………………....…………………………………………………………………… ……………..……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Decyzja Zarządu Powiatu Zambrowskiego: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….…... Wysokość przyznanej pomocy zdrowotnej: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… (podpis Przewodniczącego Zarządu)
