ANKIETA PRZEDADOPCYJNA dla opiekunów

Fundacja Pomocy Zwierzętom „Kundel Bury” w Pabianicach
KRS 0000461812 • REGON 101604004 • NIP 7312045134
Raiffeisen Polbank 09 1750 0012 0000 0000 2188 4596
Agnieszka +48 793 046 770 • Magda +48 692 486 565
www.fundacjakundelbury.pl • [email protected]
ANKIETA PRZEDADOPCYJNA
dla opiekunów tymczasowych (pies/kot)
Ankietę przeprowadzono dnia ___________________________________
Celem tej ankiety jest:
 określenie Twoich możliwości jako tymczasowego opiekuna psa/kota;
 określenie warunków, jakie możesz zapewnić psu/kotu;
 wybór odpowiedniego psa/kota, któremu możesz zapewnić dom tymczasowy.
W związku z tym bardzo prosimy o wyczerpujące, opisowe odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania - w tego
rodzaju ankietach nie ma dobrych i złych odpowiedzi. Ankieta pozwala nam lepiej poznać Ciebie, jako tymczasowego opiekuna zwierzęcia. Przekazane nam informacje nie zostaną wykorzystane w żadnym innym celu, niż umożliwienie przeprowadzenie udanej adopcji psa, ani też nie udostępnimy ich niezwiązanym z adopcją osobom trzecim.
Dane osoby zainteresowanej stworzeniem domu tymczasowego
Imię i nazwisko
Telefon
E-mail
Adres zamieszkania
Wiek
Sytuacja zawodowa (uczeń/student, praca na pełen etat,
praca dorywcza, prowadzenie domu, emeryt/rencista)
Sytuacja mieszkaniowa
Czy mieszka Pan(i) w:
Mieszkanie / Dom
Piętro:
Winda:
Ilość pokoi:
Własnościowe / wynajmowane / komunalne
*(proszę pogrubić właściwą opcję lub wpisać odpowiedź)
Czy zwierzak będzie mieszkał z Państwem w domu czy
na zewnątrz?
Czy właściciel mieszkania oraz osoby w nim mieszkające
wyrażają zgodę na trzymanie zwierzaka?
Czy zwierzak będzie miał możliwość wychodzenia na
zewnątrz bez opieki?
Sytuacja rodzinna
Z kogo składa się Państwa rodzina? Czy wszyscy członkowie rodziny akceptują fakt przyjęcia zwierzaka na
dom tymczasowy?
Jeśli w domu zamieszkują dzieci, to w jakim są wieku?
Czy w Pani/Pana rodzinie występują alergie na sierść
zwierząt?
Czy obecnie w Państwa domu mieszkają jakieś zwierzę1
Fundacja Pomocy Zwierzętom „Kundel Bury” w Pabianicach
KRS 0000461812 • REGON 101604004 • NIP 7312045134
Raiffeisen Polbank 09 1750 0012 0000 0000 2188 4596
Agnieszka +48 793 046 770 • Magda +48 692 486 565
www.fundacjakundelbury.pl • [email protected]
ta i jakie? Jaki jest ich stosunek do innych zwierząt (także w zależności od płci, wieku itp.)? Jaki jest ich wiek,
stan zdrowia itp?
(odpowiedzi na te pytania pozwolą nam mniej więcej dopasować potrzeby zarówno Państwa zwierzęcia jak i naszego
podopiecznego co ułatwi im wspólne porozumienie).
Do domów tymczasowych kierowane są często
psy/koty po przejściach, które mogą odczuwać lęk, w
nowym miejscu być zestresowane nawet przez dłuższy
czas, mogą nie wiedzieć, że załatwia się na dworze,
posiusiać się nie tam, gdzie nie trzeba, mogą coś zniszczyć itd. Czy jesteście Państwo gotowi to znieść?
Pytania uzupełniające
Czy miała Pani/Pan już kiedyś jakieś zwierzę?
Jakie to było zwierzę? Jakiej rasy i wielkości?
Co się z nim stało (zmarło, uciekło, zostało oddane)?
Z reguły od momentu przyjęcia zwierzęcia do domu
tymczasowego do jego adopcji mija kilka tygodni, zdarza się jednak, że pies przebywa w domu tymczasowym
o wiele dłużej – czy są tego Państwo świadomi i decydują się opiekować się zwierzęciem do jego wyadoptowania?
Czy mają Państwo możliwość zapewnienia transportu
zwierzęcia np. do weterynarza?
Czy jesteście Państwo gotowi podpisać umowę na
świadczenie usług w formie domu tymczasowego, w
której ważnym punktem będzie deklaracja, że pies/kot
do czasu pełnej adopcji pozostaje pod opieką Fundacji,
w związku z tym wszelkie dotyczące go decyzje muszą
być konsultowane z Fundacją?
Część opisowa
Proszę opisać, jak Pan/Pani wyobraża sobie tymczasową opiekę nad psem i dlaczego Pan/Pani się tego podejmuje.
Czy ma Pan/Pani upatrzonego konkretnego zwierzaka? Jeśli tak, to dlaczego właśnie on?
Jeśli nie, to jakie cechy zwierzaka zaważyłyby na Pana/Pani decyzji?
2
Fundacja Pomocy Zwierzętom „Kundel Bury” w Pabianicach
KRS 0000461812 • REGON 101604004 • NIP 7312045134
Raiffeisen Polbank 09 1750 0012 0000 0000 2188 4596
Agnieszka +48 793 046 770 • Magda +48 692 486 565
www.fundacjakundelbury.pl • [email protected]
Oświadczam, że powyższe odpowiedzi są zgodne z prawdą.
___________________________________
Data i podpis
3