Termometr distresu

Tak
Nie
Problemy praktyczne
Tak
Nie
Problemy fizyczne
□
□
Opieka nad dzieckiem
□
□
Wygląd
□
□
Prace domowe
□
□
Mycie, ubieranie się
□
□
Ubezpieczenie
□
□
Oddychanie
□
□
Transport
□
□
Zmiany w oddawaniu moczu
□
□
Praca / szkoła
□
□
Zaparcie
□
□
Biegunka
Problemy rodzinne
□
□
Jedzenie
10
□
□
Radzenie sobie z dziećmi
□
□
Zmęczenie
9
□
□
Radzenie sobie z partnerem
□
□
Obrzęki
□
□
Gorączka
Problemy emocjonalne
□
□
Poruszanie się
□
□
Depresja
□
□
Niestrawność
6
□
□
Lęki
□
□
Zmiany w jamie ustnej
5
□
□
Nerwowość
□
□
Pamięć, skupianie uwagi
□
□
Smutek
□
□
Nudności
□
□
Martwienie się
□
□
Suchość śluzówki nosa lub
wzmożone wydzielanie
□
□
Ból
□
□
Seks
□
□
Suchość skóry, swędzenie
□
□
Sen
□
□
Mrowienie dłoni / stóp
Termometr dystresu
Extremalny dystres
8
7
4
3
2
Problemy duchowe, rodzinne
1
□
□
Utrata wiary
0
□
□
Relacja z Bogiem
□
□
Utrata znaczenia lub celu w życiu
Brak dystresu
Inne problemy: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________