Infekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjenta z ubytkiem przegrody

Kardiologia Polska
2010; 68, 4: 479–481
Copyright © Via Medica
ISSN 0022–9032
Echokardiogram miesiąca/Echocardiogram of the month
Infekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjenta
z ubytkiem przegrody międzykomorowej
Infective endocarditis in a patient with ventricular septal defect
Piotr Dobrowolski, Mirosław Kowalski, Piotr Hoffman
Klinika Wad Wrodzonych Serca, Instytut Kardiologii, Warszawa-Anin
Abstract
This article presents a case of infective endocarditis secondary to ventricular septal defect with an extention of a process to
mitral and aortic valves.
Key words: infective endocarditis, transthoracic echocardiography, transoesophageal echocardiography
Kardiol Pol 2010; 68, 4: 479–481
WSTĘP
Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest procesem prowadzącym do
powstawania zmian zapalnych, często o typie wegetacji złożonych z drobnoustrojów, komórek zapalnych, włóknika, płytek
krwi. Najczęstszą lokalizacją infekcyjnego zapalenia wsierdzia
są zastawki serca (przeważnie zastawka aortalna), jak również
aparat ścięgnisty, wsierdzie przedsionków i komór, brzegi ubytków wewnątrzsercowych [1, 2]. Najczęściej chorują osoby
w wieku 50–70 lat, a obserwowany spadek zachorowalności
wśród dzieci wiąże się z radykalnym zmniejszeniem występowania gorączki reumatycznej. Szacuje się, że u 36–75%
pacjentów, u których stwierdzono infekcyjne zapalenie wsierdzia, występują czynniki predysponujące do zachorowania,
takie jak: gorączka reumatyczna w wywiadzie, wrodzona
wada serca, przerost przegrody, wypadanie płatka zastawki
mitralnej, zmiany zwyrodnieniowe oraz dożylne przyjmowanie narkotyków [1, 2]. Szczególnie zagrożoną grupą chorych
są osoby po implantacji sztucznej zastawki serca, które stanowią 10–40% ogólnej liczby zachorowań na infekcyjne zapalenie wsierdzia [1–3]. Poniżej przedstawiono opis przypadku chorego z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia wtórnym do
ubytku przegrody międzykomorowej, u którego doszło do
znacznego uszkodzenia zastawki aortalnej i mitralnej.
OPIS PRZYPADKU
Chory w wieku 36 lat, z ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej został przeniesiony do Instytutu Kardiologii z innego szpitala z powodu występujących od miesiąca: wysokiej
temperatury ciała, potów nocnych, chudnięcia. Objawy te
znacznie nasiliły się na 2 tygodnie przed przyjęciem. Około
4 miesiące przed pogorszeniem stanu klinicznego pacjent
przebył najprawdopodobniej zapalenie płuc, od tego czasu
utrzymywał się u niego stan podgorączkowy z okresową normalizacją ciepłoty ciała. W chwili przyjęcia do szpitala pacjent pozostawał w stanie ogólnym średnim, z temperaturą
powyżej 39oC, z licznymi trzeszczeniami nad polami płucnymi i głośnym szmerem skurczowo-rozkurczowym. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono znacznie podwyższone
wskaźniki stanu zapalnego (OB 50 mm, CRP 4,62 mg/dl),
niewielką leukocytozę (12,6 g/l) z przewagą neutrofilów, podwyższoną wartość kreatyniny (141 µmol/l), jak również niedokrwistość normochromiczną i normocytarną. Na podstawie przezklatkowego badania echokardiograficznego i pobranych posiewów krwi, w których wyhodowano Streptococcus
milleri, rozpoznano infekcyjne zapalenie wsierdzia, wtórne
do wady wrodzonej serca. W trakcie hospitalizacji pojawiły
się u pacjenta objawy prawo- i lewokomorowej niewydolności
Adres do korespondencji:
lek. Piotr Dobrowolski, Klinika Wad Wrodzonych Serca, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04–628 Warszawa, tel.: (+48 22) 343 44 00,
e-mail: [email protected]
www.kardiologiapolska.pl
480
Piotr Dobrowolski et al.
Rycina 1. Projekcja koniuszkowa trójjamowa, mapowanie
metodą kolorowego doplera. Strumień fali zwrotnej aortalnej
skierowany centralnie do lewej komory. Płyn w worku osierdziowym za lewą komorą (strzałka); LP — lewy przedsionek, LK —
lewa komora, PK — prawa komora
Rycina 2. Projekcja przymostkowa w osi długiej, zmodyfikowana. Masywne zmiany organiczne zastawki aortalnej. „Rozpulchniony” płatek przedni zastawki mitralnej z kieszonką od strony
przedsionkowej; LP — lewy przedsionek, LK — lewa komora,
PK — prawa komora, Ao — aorta wstępująca
serca, które ustąpiły po zintensyfikowaniu leczenia diuretycznego. Po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego pacjenta przeniesiono do Instytutu Kardiologii w celu ustalenia dalszego
sposobu postępowania. Wykonano przezklatkowe badanie
echokardiograficzne, w którym uwidoczniono masywne zmiany organiczne zastawki aortalnej oraz pojedyncze, drobne
echa w drodze odpływu lewej komory mogące odpowiadać
wegetacji z istotną niedomykalnością zastawki aortalnej (frakcja
niedomykalności 70%, talia niedomykalności 7 mm; ryc. 1).
Stwierdzono także zmieniony organicznie płatek przedni zastawki mitralnej z „kieszonką” od strony przedsionkowej, jak
również zmieniony organicznie aparat podzastawkowy oraz
nieistotną niedomykalność mitralną (ryc. 2). Jama lewej ko-
Rycina 3. Projekcja przymostkowa w osi długiej, mapowanie
metodą kolorowego doplera. Cechy przecieku lewo-prawego
w części błoniastej przegrody międzykomorowej; LK — lewa
komora, PK — prawa komora
mory była powiększona do 6,5 cm, z zachowaną frakcją wyrzutową 70%, a wymiar jamy lewego przedsionka w skurczu
wynosił 5,6 cm. W badaniu uwidoczniono również powiększenie jamy prawej komory, w części przyśrodkowej pierścienia trójdzielnego dodatkowe, ruchome echo łączące się
najprawdopodobniej z podstawą płatka przegrodowego lub
przegrodą międzykomorową. Zarejestrowano istotny przeciek lewo-prawy (ryc. 3). W celu dokładniejszej oceny wykonano przezprzełykowe badanie echokardiograficzne, w którym potwierdzono obecność tętniaka pozapalnego przedniego płatka zastawki mitralnej z licznymi miejscami perforacji
(ryc. 4A, B), oraz opisywane wcześniej zmiany w przezklatkowym badaniu echokardiograficznym. Pacjenta zakwalifikowano do wymiany zastawki aortalnej oraz plastyki zastawki mitralnej i trójdzielnej z jednoczasowym zamknięciem
ubytku w przegrodzie międzykomorowej [4, 5].
OMÓWIENIE
Infekcyjne zapalenie wsierdzia często prowadzi do występowania licznych powikłań oraz wiąże się z podwyższonym
wskaźnikiem śmiertelności. Najistotniejsze wydaje się zapobieganie jego występowaniu, a w razie rozwinięcia się choroby szybkie wdrożenie celowanego leczenia antybakteryjnego. W celu rozpoznania infekcyjnego zapalenia wsierdzia stosuje się zmodyfikowane kryteria Duke’a [1, 2, 4]. Do dużych
kryteriów zalicza się dodatnie wyniki posiewów krwi lub potwierdzone echokardiograficznie zajęcie wsierdzia. Małe kryteria to: występowanie czynników sprzyjających rozwojowi
infekcyjnego zapalenia wsierdzia, temperatura powyżej 38oC,
obraz echokardiograficzny sugerujący infekcyjne zapalenie
wsierdzia niespełniający dużych kryteriów, objawy naczyniowe, reakcje immunologiczne, jak również dodatnie wyniki
posiewów krwi niespełniające dużych kryteriów. Aby rozpo-
www.kardiologiapolska.pl
Infekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjenta z ubytkiem przegrody międzykomorowej
481
Rycina 4. A. Projekcja przezprzełykowa środkowa, dwujamowa — obraz zarejestrowany z wykorzystaniem kąta 74 stopni. Tętniak
pozapalny przedniego płatka zastawki mitralnej (strzałka); B . Projekcja przezprzełykowa środkowa na drogę odpływu lewej komory.
Widoczne zmiany degeneracyjne oraz zapalne w obszarze przedniego płatka zastawki mitralnej (strzałka). Ponadto, widoczna
wegetacja w drodze odpływu lewej komory związana z prawym płatkiem zastawki aortalnej; LP — lewy przedsionek, LK — lewa
komora, Ao — aorta wstępująca
znać proces zapalny, jest konieczne spełnienie 2 kryteriów
dużych, 1 kryterium dużego i 3 małych lub 5 kryteriów małych. Istotne znaczenie w rozpoznaniu i monitorowaniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia ma badanie echokardiograficzne [4–7]. Połączenie metody dwuwymiarowej, z techniką
kolorowego doplera, skutkuje około 60-procentową czułością [4, 6]. W sytuacjach wątpliwych lub ocenie procesu zapalnego na sztucznej zastawce metodą z wyboru jest przezprzełykowe badanie echokardiograficzne, którego czułość
wynosi około 95% [4, 6]. W przypadku prezentowanego pacjenta decyzję o konieczności leczenia chirurgicznego można było podjąć już po przeprowadzeniu badania przezklatkowego; w wykonanym badaniu przezprzełykowym potwierdzono jedynie słuszność podjętej decyzji. W badaniu transtorakalnym uwidoczniono zaawansowany proces zapalny na
obu zastawkach lewego serca oraz obecność ubytku w przegrodzie międzykomorowej. Pacjent przebył skuteczny zabieg,
w toku którego opanowano proces zapalny i skorygowano
towarzyszące nieprawidłowości. Na przykładzie powyższego
opisu chorego należy podkreślić konieczność zwrócenia więk-
szej uwagi na pacjentów z obciążeniami predysponującymi
do wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia i wczesnej
korekcji wad przeciekowych, mogących prowadzić do rozwoju takiego procesu.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Wyd. 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.
Braunwald E, Bonow RO, Zipes DP, Libby P. Choroby serca —
Braunwald. Wyd. 1 (pol.) Elsevier Urban & Partner, Wrocław
2007.
Bansal RC. Infective endocarditis. Med. Clin. North Am, 1995;
79: 1205–1240.
Tracz W, Podolec P, Hoffman P. Echokardiografia praktyczna.
Tom II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.
Stępińska J. Kiedy leczyć operacyjnie infekcyjne zapalenie wsierdzia? Kardiol Pol, 1992; 37: 333–336.
Rydlewska-Sadowska W. Echokardiografia kliniczna. Biblioteka Instytutu Kardiologii, Warszawa 1991: 272–283.
Yvorchuk KJ, Chan KL. Application of transthoracic and
transeophageal echocardiography in the diagnosis and management of infective endocarditis. J Am Echokardiogr, 1994; 14:
294–308.
www.kardiologiapolska.pl