DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Załącznik nr 1 do Regulaminu
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE „OBYWATELSKI KATALIZATOR ZMIANY II”
Ja niżej podpisany/a
imię i nazwisko ..…..………………………………………………………….……………………………………………..
adres zamieszkania………………………………………………….………………………………………………………
data urodzenia …………………….………………………………….………………………………………………….….
telefon kontaktowy i/lub adres e-mail ………………………………………………………………………………….
deklaruję swój udział w projekcie „Obywatelski katalizator zmiany II” realizowanym przez Polski Instytut
Mediacji i Integracji Społecznej, w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób
Starszych na lata 2014 – 2020, w następujących formach wsparcia:




AKADEMIA DZIENNIKARSTWA OBYWATELSKIEGO
AKADEMIA WOLONTARIATU
AKADEMIA LOKALNEGO AKTYWNEGO LIDERA
GRA MIEJSKA
oraz oświadczam, że:
1) spełniam kryteria kwalifikowalności, określone w informacji o naborze do projektu,
2) zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa projekcie i w pełni go akceptuję,
3) zostałem(am) poinformowany(a), że projekt jest współfinansowany przez Ministerstwo Rodziny, Pracy
i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata
2014 -2020,
4) uprzedzony/a o odpowiedzialności z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, oświadczam że dane osobowe i pozostałe informacje podane przeze mnie w niniejszej
Deklaracji uczestnictwa w projekcie odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
W związku z przystąpieniem do Projektu „Obywatelski katalizator zmiany II” wyrażam zgodę na zbieranie
i przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Polski Instytut Mediacji i Integracji Społecznej;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu ”Obywatelski
katalizator zmiany II” ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Rządowego Programu na rzecz
Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014 -2020,
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia
w ramach realizacji projektu ”Obywatelski katalizator zmiany II”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości
w Rządowym Programie na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014 -2020,
4) podanie danych jest jednoznaczne z deklaracją udziału w Projekcie, odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udziału w Projekcie,
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Częstochowa, dn. ……………………………….. r.
……………………………………………………….…………………………
miejscowość i data
czytelny podpis uczestnika / uczestniczki