imię nazwisko data urodzenia PESEL adres wraz z kodem

FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA ZAJĘCIA POZASZKOLNE
ORGANIZOWANE PRZEZ FUNDACJĘ IM. KS. SIEMASZKI
W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
Prosimy o czytelne wypełnienie WSZYSTKICH rubryk:
imię
nazwisko
data urodzenia
PESEL
adres wraz z kodem
pocztowym
szkoła/klasa
telefon kontaktowy
imiona rodziców
zawód ojca
zawód matki
ilość rodzeństwa
adres mailowy
WYBIERAM ZAJĘCIA:
*
Język angielski
/data wpisu/
Plastyka
/data wpisu/
Język niemiecki
/data wpisu/
Ceramika
/data wpisu/
Język rosyjski /liceum/
Zajęcia baletowo rytmiczne
dla dzieci 3-4 lat, 5-6 lat
/data wpisu/
Zajęcia teatralne
/data wpisu/
/data wpisu/
Zajęcia matematyczne kl.I-III
/data wpisu/
Taniec
/data wpisu/
Zajęcia matematyczne kl.IV-VI
/data wpisu/
Koło szachowe
/data wpisu/
*przy wybranych zajęciach proszę zaznaczyć
Wyrażam zgodę
pozaszkolnych**:
na
samodzielny
powrót
TAK
/data wpisu/
X i wpisać datę rozpoczęcia zajęć
do
domu
mojego
dziecka
po
zajęciach
NIE
**właściwe podkreślić
Powyższe dane potwierdzam własnoręcznym podpisem i wyrażam zgodę na ich
przetwarzanie wyłącznie dla potrzeb Centrum Edukacyjnego „Radosna Nowina
2000”.
Zobowiązuję się do terminowego opłacenia zajęć, w których uczestniczy moje dziecko:
I rata
do 31.X.2016
II rata
do 31.III.2017
Kaucja
do 31.X.2016
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć mojego dziecka z zajęć pozaszkolnych jako materiałów
na stronie internetowej i w publikacjach fundacji.
…………………………………
Podpis rodzica/opiekuna prawnego