Formularz Weryfikacji Kluczowego Personelu

Załącznik nr 2 – Formularz Weryfikacji Kluczowego Personelu Oferenta
Informacje dotyczące Formularza:
1
1.
Formularz powinien zostać przygotowany jako plik stanowiący integralną część Oferty.
2.
Dla każdej z osób przedstawionych w ramach Formularza należy wybrać na potrzeby jej opisu odpowiednie profile zgodnie z ich doświadczeniem:
a.
Osoby z doświadczeniem w zakresie wejść i wyjść kapitałowych z inwestycji, w tym w szczególności zgodnych z profilem inwestycyjnym
przedstawionym przez Oferenta w ramach załączonej do Oferty Polityki Inwestycyjnej – wzór formularza A.
b.
Osoby z doświadczeniem w zakresie zarządzania, rozwijania (w tym ramach pozyskiwania finansowania) i/lub sprzedaży praw majątkowych
przedsiębiorstw, w tym zgodnych z profilem inwestycyjnym przedstawionym przez Oferenta w ramach załączonej do Oferty Polityki
Inwestycyjnej. Powyższe dotyczy osób pełniących kluczowe role w tych przedsiębiorstwach, np. rola założyciela lub członka zarządu – wzór
formularza B.
c.
W przypadku członków Kluczowego Personelu, których doświadczenie nie odpowiada doświadczeniu wskazanemu w pkt. 2 a-b powyżej – wzór
formularza C.
3.
W ramach osób wchodzących w skład Kluczowego Personelu powinny zostać wskazane minimum 2 osoby.
4.
Minimum dwie z przedstawionych w ramach niniejszego Formularza osób powinny zadeklarować zaangażowanie w działalność inwestycyjną Oferenta
(w przypadku wyboru jego Oferty) na poziomie minimum 35 godzin tygodniowo1.
5.
Osoby wchodzące w skład Kluczowego Personelu, które zobowiązały się do zapewnienia Deklarowanej Kapitalizacji Pośrednika Finansowego poza
podpisaniem Załącznika A do niniejszego Załącznika nr 2, powinny dodatkowo wypełnić oraz podpisać Załącznik B do niniejszego Załącznika nr 2.
6.
Dla każdej z przedstawianych przez Oferenta w ramach Formularza osób należy wypełnić wszystkie pola, które zostały zawarte w ramach niniejszego
załącznika w ramach tabeli: „Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu Oferenta o doświadczeniu związanym z działalnością inwestycyjną”/ „Profil
przedstawiciela Kluczowego Personelu Oferenta o doświadczeniu przedsiębiorczym”/„Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu Oferenta o
doświadczeniu innym niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym” oraz „Doświadczenie inwestycyjne
przedstawiciela Kluczowego Personelu Oferenta”/ „Doświadczenie przedsiębiorcze przedstawiciela Kluczowego Personelu Oferenta”/ “Doświadczenie
inne niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym przedstawiciela Kluczowego Personelu Oferenta”. Tabele te
należy multiplikować na potrzeby przedstawienia profili kolejnych osób planowanych do zaangażowania w formie Kluczowego Personelu Oferenta.
Szczegółowe warunki zobowiązania co do wymiaru czasowego pracy, w tym zależności od stopnia realizacji Budżetu Inwestycyjnego, zostaną określne w Umowie Inwestycyjnej.
1
W/12/2016
7.
Forma przekazania informacji w ramach załącznika ograniczona jest do tekstu (bez dodatkowych obrazów, tabel, grafów itp.).
8.
Wymogi edytorskie dotyczące tekstu:
9.
a.
format dokumentu: A4,
b.
czcionka: Calibri,
c.
wielkość czcionki podstawowej: minimum 11 pkt,
d.
odstęp między wierszami: minimum 1,15 wiersza,
Nie określa się limitu, co do maksymalnej objętości (liczonej w stronach), jaką posiadać może Formularz.
10. Odpowiednie rubryki niniejszego Formularza można multiplikować (kopiować) jeżeli zamieszczone w niniejszym Formularzu pola nie wystarczają do
wykazania wymaganych informacji.
11. Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym dokumencie mają znaczenie nadane im w Zasadach.
Wzór formularza A
Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu Oferenta o doświadczeniu związanym z działalnością inwestycyjną
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy/kluczowe certyfikaty oraz uprawnienia zawodowe (z uwzględnieniem dat)
Przewidziane stanowisko oraz zakres obowiązków w ramach planowanej działalności Oferenta
Planowany wymiar zaangażowania w działalność Oferenta (godz./tyg.)
Historia dotychczasowego zatrudnienia/ prowadzonej działalności biznesowej (z uwzględnieniem dat z dokładnością do miesiąca oraz stanowisk) z podsumowaniem
zakresu obowiązków
2
W/12/2016
Uczestnictwo w inicjatywach biznesowych istotnych dla planowanego do objęcia stanowiska w ramach działalności Oferenta (np. uczestnictwo w inicjatywach związanych
ze środowiskiem startupowym, branżowym, rynkiem seed/venture capital, naukowym, innowacyjnym itp.)
Referencje:2
Imię oraz nazwisko osoby
udzielającej referencje
Reprezentowany podmiot
Stanowisko
Charakter relacji
Dane kontaktowe (telefon/email)
3
Doświadczenie inwestycyjne przedstawiciela Kluczowego Personelu Oferenta
Doświadczenie w zakresie dokonywania inwestycji, pozyskiwania kolejnych rund finansowania oraz wyjść z inwestycji, w tym o profilu zgodnym z profilem inwestycyjnym
Oferenta opisanym w ramach załącznika „Polityka Inwestycyjna”
[opis]
Lista wszystkich projektów inwestycyjnych, w których realizacje zaangażowany był przedstawiciel Kluczowego Personelu
Pełna
nazwa
przedsiębi
orstwa,
której
dotyczyła
transakcja
Nazwa podmiotu,
w imieniu którego
występował
przedstawiciel
Kluczowego
Personelu oraz
obejmowane
w danym czasie
stanowisko
Branża oraz profil Etap rozwoju Forma
działalności
przedsiębiorst inwestycji
przedsiębiorstwa
wa w
(celu
momencie
inwestycyjnego),
inwestycji
z uwzględnieniem
opisu
innowacyjności (jeśli
dotyczy)
Data oraz kwota dokonanej Data oraz kwota uzyskana z
inwestycji (wejście) dezinwestycji5 (wyjście)
pierwsza inwestycja,
ewentualne kolejne wejścia
(ang. follow-on)4 i/lub
pozyskane zewnętrzne
rundy finansowania
Ścieżka wyjścia
z inwestycji
Rola oraz opis działań przedstawiciela Kluczowego Personelu w zakresie procesu wejścia i/lub wyjścia z ww. inwestycji
2
Pole opcjonalne. Dodatkowo przewiduje się możliwość załączenia dokumentu z opisem referencji.
Wiersze należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu.
4 Kwota inwestycji dotyczy jedynie inwestycji podmiotu, w imieniu którego występował przedstawiciel Kluczowego Personelu. Ponadto, jeśli dotyczy, należy wskazać, czy dana
inwestycja była przeprowadzona w koinwestycji z innymi podmiotami oraz w jakiej wysokości (podmiotu koinwestującego). Jeżeli środki na inwestycje pochodziły z pomocy
publicznej należy wskazać udział/kwotę środków z pomocy publicznej w całkowitej kwocie inwestycji.
5 Kwota dezinwestycji dotyczy jedynie inwestycji podmiotu, w imieniu którego występował przedstawiciel Kluczowego Personelu.
3
3
W/12/2016
6
Rola oraz opis działań przedstawiciela Kluczowego Personelu w zakresie rozwoju oraz budowania wartości przedsiębiorstwa (tzw. smart money)
Uwierzytelnienie projektu inwestycyjnego (np. poprzez wyciąg z KRS, kontakt do kluczowych przedstawicieli przedsiębiorstwa lub podmiotu inwestującego i/lub
podmiotu koinwestującego)
Wzór formularza B
Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu Oferenta o doświadczeniu przedsiębiorczym
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy/kluczowe certyfikaty oraz uprawnienia zawodowe (z uwzględnieniem dat)
Przewidziane stanowisko oraz zakres obowiązków w ramach planowanej działalności Oferenta
Planowany wymiar zaangażowania w działalność Oferenta (godz./tyg.)
Historia dotychczasowego zatrudnienia/prowadzonej działalności biznesowej (z uwzględnieniem dat z dokładnością do miesiąca oraz stanowisk) z podsumowaniem zakresu
obowiązków
Uczestnictwo w inicjatywach biznesowych istotnych dla planowanego do objęcia stanowiska w ramach działalności Oferenta (np. uczestnictwo w inicjatywach związanych
ze środowiskiem startupowym, branżowym, rynkiem seed/venture capital, naukowym, innowacyjnym itp.)
6
Wiersze dotyczące projektów inwestycyjnych, w które zaangażowany był przedstawiciel Kluczowego Personelu należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do
opisu.
4
W/12/2016
Referencje:7
Imię oraz nazwisko osoby
udzielającej referencje
Reprezentowany podmiot
Stanowisko
Charakter relacji
Dane kontaktowe (telefon/email)
8
Doświadczenie przedsiębiorcze przedstawiciela Kluczowego Personelu Oferenta
Doświadczenie w zakresie zarządzania, rozwijania (w tym w szczególności pozyskiwania finansowania) i/lub sprzedaży praw majątkowych przedsiębiorstw, w tym o
profilu zgodnym z profilem inwestycyjnym Oferenta opisanym w ramach załącznika „Polityka Inwestycyjna”
[opis]
Lista wszystkich przedsiębiorstw, w których zarządzanie i/lub rozwój zaangażowany był przedstawiciel Kluczowego Personelu
Nazwa podmiotu,
w działalność którego
zaangażowany był
przedstawiciel
Kluczowego Personelu
oraz obejmowane
w danym czasie
stanowisko
Branża oraz profil działalności
przedsiębiorstwa,
z uwzględnieniem opisu
innowacyjności (jeśli dotyczy)
Etap/etapy rozwoju przedsiębiorstwa w okresie,
w którym zaangażowany w jego działalność był
przedstawiciel Kluczowego Personelu
Data oraz kwota pozyskania ewentualnego
finansowania zewnętrznego
(w szczególności ze źródeł typu seed/VC) przez
przedstawiciela Kluczowego Personelu w imieniu
danego przedsiębiorstwa
Rola oraz opis działań przedstawiciela Kluczowego Personelu w zakresie rozwoju oraz budowania wartości przedsiębiorstwa
9
Rola oraz opis działań przedstawiciela Kluczowego Personelu w zakresie pozyskania przez przedsiębiorstwo ewentualnego finansowania
zewnętrznego
Szczególne osiągnięcia biznesowe/nagrody/wyróżnienia przedsiębiorstwa oraz udział/wkład przedstawiciela Kluczowego Personelu w ich
osiągnięcie
Uwierzytelnienie przedstawionych informacji dot. zaangażowania przedstawiciela Kluczowego Personelu w zarządzanie/rozwój
przedsiębiorstwa (np. poprzez podanie danych kontaktowych do kluczowych przedstawicieli przedsiębiorstwa)
7
Pole opcjonalne. Dodatkowo przewiduje się możliwość załączenia dokumentu z opisem referencji.
Wiersze należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu.
9 Wiersze dotyczące opisu przedsiębiorstw, w których zarządzanie/rozwój zaangażowany był przedstawiciel należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu.
8
5
W/12/2016
Wzór formularza C
Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu Oferenta o doświadczeniu innym niż związanez działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem
przedsiębiorczym
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy/kluczowe certyfikaty oraz uprawnienia zawodowe (z uwzględnieniem dat)
Przewidziane stanowisko oraz zakres obowiązków w ramach planowanej działalności Oferenta
Planowany wymiar zaangażowania w działalność Oferenta (godz./tyg.)
Historia dotychczasowego zatrudnienia/ prowadzonej działalności biznesowej (z uwzględnieniem dat z dokładnością do miesiąca oraz stanowisk) z podsumowaniem
zakresu obowiązków
Uczestnictwo w inicjatywach biznesowych istotnych dla planowanego do objęcia stanowiska w ramach działalności Oferenta (np. uczestnictwo w inicjatywach związanych
ze środowiskiem startupowym, branżowym, rynkiem seed/venture capital, naukowym, innowacyjnym itp.)
Referencje:10
Imię oraz nazwisko osoby
udzielającej referencje
Reprezentowany podmiot
Stanowisko
Charakter relacji
Dane kontaktowe (telefon/email)
11
10
11
Pole opcjonalne. Dodatkowo przewiduje się możliwość załączenia dokumentu z opisem referencji.
Wiersze należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu.
6
W/12/2016
Doświadczenie inne niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym przedstawiciela Kluczowego Personelu
Oferenta
Opis doświadczenia w zakresie innym niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub o doświadczeniem przedsiębiorczym przedstawiciela Kluczowego Personelu
Oferenta
[opis]
7
W/12/2016
Załącznik A Oświadczenie Kluczowego Personelu Oferenta
12
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
- kraj:
- miejscowość:
- ulica:
- numer domu / lokalu:
- kod pocztowy:
Numer dowodu osobistego lub numer
paszportu:
Dane kontaktowe:
- telefon:
- adres e-mail:
12
Do wypełnienia dane członka Kluczowego Personelu. Oświadczenie powinno zostać wypełnione oraz podpisane oddzielnie przez każdą z osób wchodzących w skład
Kluczowego Personelu.
8
W/12/2016
Dot.
Formularza weryfikacji Kluczowego Personelu Oferenta
OŚWIADCZENIE CZŁONKA KLUCZOWEGO PERSONELU
Ja, niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że:
1.1. Zostałem/am wskazany/a przez ______________________13 („Wnioskodawca”) jako członek Kluczowego Personelu odpowiedzialny / mający
odpowiadać14 za zarządzanie działalnością inwestycyjną Pośrednika Finansowego po otrzymaniu finansowaniu od PFR Starter FIZ w ramach
prowadzonego przez PFR Starter FIZ Naboru i wyrażam zgodę na pełnienie tej funkcji na poniższych zasadach, zgodnie z warunkami określonymi w
Ofercie Wnioskodawcy i zgodnie z warunkami określonymi w Zasadach Naboru.
1.2. Zapoznałem/am się z Zasadami naboru oraz wyboru ofert Nabór Ofert nr 1 na Pośredników Finansowych („Zasady”) i przyjmuję je bez zastrzeżeń.
1.3. Jestem świadomy/a kryteriów wyboru Ofert, w szczególności wymogów merytorycznych w zakresie doświadczenia zespołu Pośrednika Finansowego
oraz działalności, Polityki Inwestycyjnej i koncepcji funkcjonowania Pośrednika Finansowego oraz potencjału w kontekście efektywnej rozbudowy
portfela inwestycyjnego Pośrednika Finansowego.
1.4. Posiadam doświadczenie / nie posiadam doświadczenia15 w zakresie dokonywania wejść i wyjść z inwestycji zgodnych z profilem inwestycyjnym
przedstawionym przez Wnioskodawcę w ramach załączonej do Oferty Polityki Inwestycyjnej.
1.5. Jestem zaznajomiony/a z założeniami Polityki Inwestycyjnej i będę stosować się do jej założeń.
1.6. Posiadam doświadczenie / nie posiadam doświadczenia16 w zakresie zarządzania oraz rozwijania (np. poprzez pełnienie roli założyciela lub członka
zarządu) Przedsiębiorstw kwalifikowalnych, zgodnych z profilem inwestycyjnym przedstawionym przez Wnioskodawcę w ramach Polityki Inwestycyjnej.
1.7. Nie pełnię oraz nie będę pełnić bez uprzedniej zgody PFR Starter FIZ:
1) w okresie realizacji Inwestycji po podpisaniu przez Wnioskodawcę Umowy inwestycyjnej,
2) do czasu wcześniejszej z dat: (i) do dnia 31 grudnia 2023 r.) albo (ii) do dnia wydatkowania przez Pośrednika Finansowego, w drodze Inwestycji w
Przedsiębiorcę kwalifikowalnego, co najmniej 75% finansowania udostępnionego Pośrednikowi Finansowemu przez PFR Starter FIZ na mocy Umowy
inwestycyjnej
13
W tym miejscu należy wpisać dane Oferenta w związku z którego Ofertą jest składane niniejsze oświadczenie.
Niepotrzebne skreślić. Opcja „mający odpowiadać” dotyczy sytuacji kiedy Pośrednik Finansowy jeszcze nie istnieje.
15 Niepotrzebne skreślić.
16 Niepotrzebne skreślić.
14
9
W/12/2016
- jakichkolwiek zarządczych lub innych kluczowych funkcji w podmiotach innych niż Pośrednik Finansowy, Podmiot Zarządzający oraz/lub
Przedsiębiorstwo kwalifikowalne będące przedmiotem Inwestycji Pośrednika Finansowego oraz zobowiązuję się nie pełnić takich funkcji w całym okresie
występowania przez Oferenta w roli Pośrednika Finansowego.
1.8. W wypadku wyboru Oferty Wnioskodawcy w ramach Naboru zobowiązuję się przeznaczyć minimum [__]17 godzin tygodniowo swojej pracy na rzecz
Pośrednika Finansowego.
1.9. Według mojej najlepszej wiedzy, nie występuję w żadnej innej roli w Ofertach innych niż Oferta Wnioskodawcy18.
1.10.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dotyczących zawartych we wszelkich dokumentach przesyłanych w związku z
Ofertą Wnioskodawcy (w tym danych zawartych w niniejszym oświadczeniu) przez PFR Ventures, PFR Starter FIZ oraz/lub inne upoważnione podmioty
w celach związanych z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883).
1.11.
Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym Oświadczeniu mają znaczenie nadane im w Zasadach.
___________________________________________________________
Podpis
___________________________________________________________
Data, miejscowość
17
W tym miejscu należy wpisać liczbę godzin.
Dotyczy wyłącznie członków Kluczowego Personelu, którzy zadeklarowali przeznaczenie minimum 35 godzin tygodniowo swojej pracy na rzecz Pośrednika Finansowego. W
przypadków pozostałych członków Kluczowego Personelu ten punkt należy skreślić.
18
10
W/12/2016
Załącznik B Oświadczenie Kluczowego Personelu Oferenta
19
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
- kraj:
- miejscowość:
- ulica:
- numer domu / lokalu:
- kod pocztowy:
Numer dowodu osobistego lub numer
paszportu:
Dane kontaktowe:
- telefon:
- adres e-mail:
19
Do wypełnienia dane członka Kluczowego Personelu. Oświadczenie powinno zostać wypełnione oraz podpisane oddzielnie przez każdą z osób wchodzących w skład
Kluczowego Personelu.
11
W/12/2016
Dot.
Formularza weryfikacji Kluczowego Personelu Oferenta
OŚWIADCZENIE CZŁONKA KLUCZOWEGO PERSONELU
Ja, niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że:
1.
Status i umocowanie
1.1. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i umocowanie do wniesienia wkładu prywatnego w zadeklarowanej wysokości.
1.2. 20A) Wykonanie zobowiązania do wniesienia wkładu prywatnego nie jest zależne od uzyskania przeze mnie jakiejkolwiek zgody, zatwierdzenia,
zawiadomienia lub rejestracji przez jakikolwiek organ administracji publicznej, samorządowej lub jakikolwiek innym organ oraz/lub jakąkolwiek osobę
trzecią (w tym na podstawie jakiejkolwiek umowy lub porozumienia).
B) Poza wymienionymi poniżej do zobowiązania się do wniesienia wkładu prywatnego nie jest wymagane uzyskanie przeze mnie jakiejkolwiek zgody,
zatwierdzenia, zawiadomienia lub rejestracji przez jakikolwiek organ administracji publicznej, samorządowej lub jakikolwiek innym organ oraz/lub
jakąkolwiek osobę trzecią (w tym na podstawie jakiejkolwiek umowy lub porozumienia).
1.3.
21
A) Nie pozostaję w związku małżeńskim.
B) Zgoda małżonka na finansowanie wkładu prywatnego w nie jest wymagana.
C) Uzyskałem/am zgodę małżonka na finansowanie wkładu prywatnego.
20
21
Niepotrzebne skreślić.
Niepotrzebne skreślić.
12
W/12/2016
2.
Wkład prywatny
2.1. Oświadczam, że deklaruję wniesienie do Pośrednika Finansowego wkładu w wysokości ____________ 22. Oświadczam, że dysponuję niezbędnymi
środkami wystarczającymi do zapewnienia finansowania wkładu prywatnego do Pośrednika Finansowego w związku z Ofertą złożoną przez ________ 23.
2.2. Środki finansowe przeznaczone przeze mnie jako wkład prywatny zadeklarowany do wniesienia do Pośrednika Finansowego pochodzą ze środków
własnych i nie są obciążone w jakiejkolwiek postaci oraz są wolne od wszelkiego publicznego wsparcia oraz/lub pomocy publicznej, w szczególności
niestanowiących środków publicznych w rozumieniu Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.
2.3. Środki finansowe przeznaczone przeze mnie jako wkład prywatny zadeklarowany do wniesienia do Pośrednika Finansowego nie naruszają, jak również
ich użycie nie narusza, żadnych postanowień ustawy z dnia ustawy z dnia 16 listopada 2000 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu
terroryzmu (tj. Dz. U. z 2016, poz. 299 z późniejszymi zmianami), w tym w szczególności wniesienie wkładu prywatnego w deklarowanej wysokości nie
stanowi prania pieniędzy ani nie służy finansowaniu terroryzmu.
3.
Zgoda na badanie due diligence w przypadku wyboru Oferty w ramach Naboru
3.1. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie, przed podpisaniem Umowy inwestycyjnej, przez PFR Ventures, PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnych doradców,
badania due diligence w celu weryfikacji mojej zdolności prawnej oraz finansowej do wniesienia wkładu prywatnego do Pośrednika Finansowego w
zadeklarowanej wysokości. W tym celu na żądanie PFR Ventures, PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnych doradców zobowiązuję się dostarczyć PFR
Ventures, PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnym doradcom w szczególności wszelkie dokumenty potwierdzające dysponowanie przeze mnie wkładem
prywatnym.
4.
Konflikt interesów
4.1. Oświadczam, że w stosunku do mnie nie występuje konflikt interesów z jakichkolwiek powodów określonych w §13.1 Zasad.
4.2. Oświadczam, że bezzwłocznie poinformuje PFR Ventures o wszelkich okolicznościach stanowiących konflikt interesów powodujący nieprawdziwość
oświadczenia z pkt 4.1 powyżej.
5.
Pozostałe oświadczenia
5.1. Informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu dotyczące pomocy publicznej, w tym pomocy de minimis, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30
kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego
programu pomocowego.
5.2. Jestem świadom/a, że wsparcie finansowe udzielane przez PFR Starter FIZ ma status pomocy publicznej oraz podlega, w szczególności, w zakresie
wykorzystania oraz rozliczenia, przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz. U. z 2007
22
23
W tym miejscu należy uzupełnić kwotę deklarowanego wkładu.
W tym miejscu należy wpisać dane Oferenta w związku z którego Ofertą jest składane niniejsze oświadczenie.
13
W/12/2016
r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.) i w związku z powyższym przyjmuję do wiadomości, że z chwilą zawarcia Umowy inwestycyjnej będę miał/a status
beneficjenta pomocy publicznej.
5.3. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w każdym czasie informacji o mnie otrzymanych przez PFR Ventures
oraz/lub PFR Starter FIZ w związku z Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR Ventures oraz/lub PFR Starter
FIZ, a także do TFI BGK oraz Beneficjenta i ministerstwa właściwego do zarządzania POIR (instytucji zarządzającej).
5.4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wszelkich dokumentach przesyłanych w związku z Ofertą (w tym danych
zawartych w niniejszym oświadczeniu) przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter oraz inne upoważnione podmioty w celach związanych z analizą Oferty,
zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883).
5.5. Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym Oświadczeniu mają znaczenie nadane im w Zasadach Naboru.
___________________________________________________________
Podpis
___________________________________________________________
Data, miejscowość
14
W/12/2016