Cele systemu ochrony zdrowia a efektywnoĂĘ wbochronie zdrowia

Problemy ZarzÈdzania, vol. 9, nr 3 (33): 62– 78
ISSN 1644-9584, © Wydziaï ZarzÈdzania UW
Cele systemu ochrony zdrowia
a efektywnoĂÊ wb ochronie zdrowia wb Polsce
Marcin Kautsch
PojÚcie efektywnoĂci wbochronie zdrowia jest uĝywane przez róĝnych przedstawicieli tego sektora wb odniesieniu do róĝnych jego poziomów: od leczenia
jednostki chorobowej, przez pojedyncze jednostki organizacyjne, po system
ochrony zdrowia jako caïoĂÊ. W przedstawionym artykule zaprezentowano rozwaĝania na temat pojÚcia efektywnoĂci wb ochronie zdrowia jako celu.
Przedstawiono, jakie zjawiska zachodzÈce wb ochronie zdrowia wpïywajÈ na
uzyskiwane efekty ibco moĝe byÊ postrzegane jako efektywne. Pokazano to wraz
zbdyskusjÈ dotyczÈcÈ celów systemu ochrony zdrowia oraz moĝliwoĂci ich realizacji, ab takĝe efektywnoĂci ich osiÈgania.
Zmiany zachodzÈce wbsystemie ochrony zdrowia wbostatnich latach wskazujÈ, ĝe udaje siÚ osiÈgaÊ najwaĝniejszy cel tego systemu: poprawÚ zdrowia
populacji. Dzieje siÚ tak, mimo ĝe dziaïania stosowane przez pañstwo ib jego
agendy (motywacje dla zakïadów) – wymuszajÈc wzmacnianie efektywnoĂci
pojedynczych organizacji ochrony zdrowia – przyczyniajÈ siÚ do pogorszenia
warunków funkcjonowania dla tych organizacji ibpowodujÈ problemy systemu
jako caïoĂci.
1. WstÚp
W publicznej debacie na temat ochrony zdrowia czÚsto uĝywany jest
postulat poprawy efektywnoĂci funkcjonowania tego sektora. Upatruje siÚ
wbniej poprawy dostÚpnoĂci do usïug zdrowotnych, abprzez to do zwiÚkszenia zadowolenia spoïeczeñstwa.
Podawane wbliteraturze definicje efektywnoĂci mówiÈ obniej jako obrezultacie podjÚtych dziaïañ, opisanych relacjÈ uzyskanych efektów do poniesionych nakïadów (Stoner 1994). EfektywnoĂÊ wbochronie zdrowia moĝna okreĂlaÊ na róĝnych poziomach. Od leczenia pojedynczego przypadku chorobowego do osiÈgania celów zdrowotnych populacji. Za kaĝdym razem konieczne
bÚdzie okreĂlenie poniesionych nakïadów oraz efektów uzyskanych wbwyniku
podjÚcia dziaïañ majÈcych doprowadziÊ do planowanych rezultatów (wyleczenia pacjenta, zdrowia populacji). OgraniczonoĂÊ Ărodków wb ochronie
zdrowia sprawia, ĝe konieczne jest dokonywanie wyborów ib kierowanie siÚ
efektywnoĂciÈ (Wïodarczyk 1996).
62
Problemy ZarzÈdzania
Cele systemu ochrony zdrowia a efektywnoĂÊ w ochronie zdrowia w Polsce
Do rozwaĝañ dotyczÈcych efektywnoĂci wb ochronie zdrowia konieczne
staje siÚ poprawne zdefiniowanie funkcji celów, jakie miaïyby byÊ realizowane wbsystemie ochrony zdrowia, czyli sensu podejmowania dziaïañ majÈcych przynieĂÊ oczekiwane efekty. Udziaïowcy wpïywajÈcy na funkcjonowanie systemu majÈ bowiem sprzeczne oczekiwania, utoĝsamiajÈ przy tym wïasne cele zb tymi, jakie miaïby osiÈgaÊ system. Pacjenci, przejawiajÈc zachowania konsumenckie, chcieliby dostÚpu do wysokiej jakoĂci usïug, najchÚtniej szybko ibza darmo. Pracownicy (co równie oczywiste) oczekujÈ jak najwyĝszego wynagrodzenia za jak najmniejsze zaangaĝowanie (podobnie jak
inwestor, który chce uzyskaÊ jak najwiÚkszy zysk zb posiadanego kapitaïu).
Trudno zdefiniowaÊ, co chcÈ osiÈgnÈÊ organy odpowiedzialne za funkcjonowanie caïego systemu – wïadza ustawodawcza ibwykonawcza. AnalizujÈc
dziaïania tych organów, moĝna domniemywaÊ, ĝe jest tym brak niepokojów spoïecznych: strajków, protestów mieszkañców, np. niegodzÈcych siÚ
na zamkniÚcie placówki, zbusïug której korzystajÈ. Moĝna takĝe przyjÈÊ, ĝe
wïadza nie chciaïaby, by publiczne zakïady (szpitale) zadïuĝaïy siÚ.
PróbujÈc okreĂliÊ cele, które mogïyby byÊ (efektywnie) realizowane wbsystemie ochrony zdrowia, moĝna odwoïaÊ siÚ do jednej zbjego definicji. Mówi
ona, ĝe jest to zorganizowany ibskoordynowany zespóï dziaïañ, którego celem
jest realizacja Ăwiadczeñ ib usïug profilaktyczno-leczniczych ib rehabilitacyjnych, majÈcych na celu zabezpieczenie ib poprawÚ stanu zdrowia jednostki
ib zbiorowoĂci (Poědzioch 2000). Wïodarczyk stwierdza, ĝe system opieki
zdrowotnej ma sïuĝyÊ realizacji misji polityki zdrowotnej pañstwa (Wïodarczyk 1996). Oznacza to, ĝe system jest narzÚdziem, za pomocÈ którego pañstwo realizuje przyjÚte wczeĂniej cele.
MiarÈ powodzenia danego systemu opieki zdrowotnej jest stopieñ osiÈgniÚcia celów, jakie stawiane sÈ przed tym systemem. Poědzioch (2000)
wĂród celów dziaïania systemu opieki zdrowotnej, majÈcych przyczyniÊ siÚ
do zabezpieczenia ib poprawy stanu zdrowia wymienia:
Ř dostÚpnoĂÊ opieki,
Ř jakoĂÊ opieki medycznej zbuwzglÚdnieniem zasady jej ciÈgïoĂci ibglobalnego podejĂcia,
Ř efektywnoĂÊ opieki zdrowotnej – produktywnoĂÊ, racjonalnoĂÊ ibskutecznoĂÊ.
Moĝna wiÚc stwierdziÊ, ĝe efektywnoĂÊ jest jednym zbcelów, jakie powinny
byÊ osiÈgane wbsystemie opieki zdrowotnej. Celem nie jest natomiast – czego
czÚsto domagajÈ Ăwiadczeniodawcy ibpacjenci – Ăwiadczenie coraz wiÚkszej
liczby usïug czy przeznaczanie coraz wiÚkszych Ărodków na ochronÚ zdrowia, lecz wïaĂciwe (optymalne) wykorzystanie posiadanych zasobów.
ObserwujÈc zmiany zachodzÈce wb ochronie zdrowia, moĝna skonstatowaÊ, ĝe powyĝsze nie jest realizowane, jest realizowane nieudolnie lub przypadkowo, gdyĝ cele pañstwa wb ochronie zdrowia nie zostaïy zdefiniowane
wbsposób, który umoĝliwiaïby ich osiÈgniÚcie (por. poniĝej). Natomiast tworzone wb systemie warunki umoĝliwiajÈ poszczególnym jego uczestnikom
vol. 9, nr 3 (33), 2011
63
Marcin Kautsch
osiÈganie wïasnych celów ib interesów, niekoniecznie zbieĝnych zb celami
samego systemu. Uczestnicy ci starajÈ siÚ realizowaÊ te cele wbsposób moĝliwe efektywny (niskie nakïady, wysokie efekty) ib – kierujÈc siÚ wïasnym
interesem – zachowujÈ siÚ racjonalnie.
W efekcie uzyskujemy jednak system, wbktórym racjonalnoĂÊ ibefektywnoĂÊ wbskali mikro (uczestników) przekïada siÚ na brak racjonalnoĂci ibnieefektywnoĂÊ wb skali makro (systemu).
W niniejszym artykule przedstawiono, jakie sÈ wymiary efektywnoĂci
wb ochronie zdrowia oraz jak jest ona realizowana wb Polsce. Wskazano na
warunki, jakie tworzÈ wïadze publiczne dla zakïadów opieki zdrowotnej,
oraz jaki ma to wpïyw na ich efektywnoĂÊ.
2. Cele systemu ochrony zdrowia
Zdefiniowanie celów, jakie sÈ osiÈgane ibmiaïyby byÊ osiÈgane przez system ochrony zdrowia, wymaga okreĂlenia tego, co mogïoby byÊ realizowane.
2.1. DïugoĂÊ ĝycia
Zgodnie zb przytoczonÈ powyĝej definicjÈ, celem nadrzÚdnym systemu
jest poprawa zdrowia osób ibzbiorowoĂci. Analiza wskaěników zdrowotnych,
wĂród których najistotniejszym jest Ărednia oczekiwana dïugoĂÊ ĝycia, wskazuje, ĝe Polacy sÈ coraz zdrowsi. W roku 2000 Ărednia oczekiwana dïugoĂÊ
ĝycia wb chwili narodzin wynosiïa wb Polsce 78,0 lat dla kobiet ib 69,7 lat dla
mÚĝczyzn. W roku 2008 wskaěniki te wyniosïy odpowiednio 80,0 ib 71,3.
Odnotowano wiÚc przyrost na poziomie 2,0 oraz 1,6 lat, czyli ob2,56 ib2,30%
(OECD 2011).
JednoczeĂnie trudno nie zauwaĝyÊ, ĝe – zgodnie zbkoncepcjÈ pól zdrowia
Lalonde’a – zdrowie wbnajmniejszym stopniu zaleĝy od systemu ochrony zdrowia, ab wb znacznie wiÚkszym od stylu ĝycia, uwarunkowañ Ărodowiskowych
ibczynników genetycznych (Lalonde 1974). OsiÈgniÚcia wbtej materii (poprawa
zdrowia, wydïuĝenie siÚ ĝycia) moĝna wiÚc przypisywaÊ róĝnym czynnikom,
niekoniecznie funkcjonowaniu systemu jako takiego. Naleĝy teĝ wziÈÊ pod
uwagÚ, ĝe pozytywne zmiany omawianego wskaěnika dotyczÈ wszystkich krajów rozwiniÚtych, nie tylko Polski. Na przykïad wbkrajach OECD wbtym samym
okresie takĝe zwiÚkszyïa siÚ oczekiwana dïugoĂÊ ĝycia, przy Ărednim przyroĂcie 1,8 lat (2,21%) dla kobiet ib2,2 lat (2,93%) dla mÚĝczyzn (OECD 2011).
W przypadku mÚĝczyzn wzrost tego wskaěnika byï wiÚc wbPolsce istotnie niĝszy niĝ Ărednia krajów OECD, ab wb przypadku kobiet – wyĝszy.
2.2. DostÚp do usïug
W Polsce wystÚpujÈ znaczÈce róĝnice wbdostÚpie do opieki zdrowotnej.
W tabeli 1 przedstawiono wskaěniki dotyczÈce liczby lekarzy ib ïóĝek przypadajÈcych na populacjÚ wb poszczególnych województwach1.
64
Problemy ZarzÈdzania
Cele systemu ochrony zdrowia a efektywnoĂÊ w ochronie zdrowia w Polsce
’óĝka
rzeczywiste
wb szpitalach
ogólnych
SpecjaliĂci
Opieka
POZ wb placówkach w POZ na 10 tys.
specjalistyczna
mieszkañców
sïuĝby zdrowia
Liczba ludnoĂci na
równowaĝnik etatowy
(lekarze)
Obszar
Lekarze pracujÈcy na
1000 mieszkañców
1999
2009
1999
2009
1999
2009
Polska
3,0
3,0
0,59
1,1
51,8
48,0
48,3
DolnoĂlÈskie
2,7
3,0
0,62
1,1
58,1
Kujawsko-Pomorskie
3,6
3,3
0,60
0,9
48,0
43,7
Lubelskie
3,2
2,6
0,53
1,3
57,2
53,2
Lubuskie
3,0
2,5
0,66
2,5
49,1
43,1
’ódzkie
2,8
3,0
0,49
0,8
55,4
53,6
Maïopolskie
2,8
2,6
0,60
1,0
48,9
43,6
Mazowieckie
2,1
2,6
0,55
0,8
50,3
46,2
Opolskie
4,0
3,1
0,67
1,8
48,4
43,2
Podkarpackie
3,6
2,7
0,63
1,5
41,7
46,2
Podlaskie
2,5
3,2
0,53
1,8
55,2
52,4
Pomorskie
2,9
3,0
0,65
1,1
47,1
39,8
¥lÈskie
2,5
3,0
0,53
0,9
62,3
57,4
¥wiÚtokrzyskie
3,4
2,7
0,56
1,0
46,5
49,7
Warmiñsko-Mazurskie
6,1
3,8
0,73
1,6
43,5
42,4
Wielkopolskie
4,2
3,3
0,83
4,5
48,2
46,7
Zachodniopomorskie
4,8
4,7
0,55
1,9
50,6
47,0
192,0
88,0
36,00
463,0
49,0
44,0
NajwiÚksza róĝnica
wb %
Tab. 1. Zasoby ochrony zdrowia przypadajÈce na populacjÚ (w podziale na województwa).
½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie Centrum Systemów Informacyjnych wbOchronie
Zdrowia 2000 ib 2010.
Dane przedstawione wb tabeli 1 wskazujÈ wyraěnie, ĝe ludnoĂÊ poszczególnych województw ma zdecydowanie róĝny dostÚp do lekarzy. Mniejsze
zróĝnicowanie dostÚpu wystÚpuje wbopiece szpitalnej. Z pewnoĂciÈ nierównoĂci wb zdrowiu (health inequalities) nie sÈ jedynie wynikiem dostÚpnoĂci
do lekarza czy szpitala (Adler ib in. 1993), jednak jednÈ zb ról pañstwa jest
ich ograniczanie, czyli – od strony zasobowej – takie rozmieszczenie zasobów, by sama alokacja nie powodowaïa problemów zb dostÚpnoĂciÈ.
Naleĝy przy tym odnotowaÊ, ĝe róĝnice wb dostÚpnoĂci nie sÈ jedynie
cechÈ polskiego systemu ochrony zdrowia. O wadze problemu ĂwiadczÈ
liczne publikacje dotyczÈce nierównoĂci wb zdrowiu, co jest efektem m.in.
dostÚpu do opieki zdrowotnej, ibto, ĝe ich ograniczenie wpisane jest wbpolitykÚ Unii Europejskiej (Commission of the European Communities 2009).
vol. 9, nr 3 (33), 2011
65
Marcin Kautsch
JednoczeĂnie prowadzone przez The Europ Assistance Group badania
wb wybranych krajach2 wskazujÈ na to, ĝe Polacy najniĝej, wb porównaniu
zb innymi badanymi krajami, oceniajÈ równy dostÚp do opieki zdrowotnej
(The Europ Assistance Group 2010).
2.3. JakoĂÊ Ăwiadczeñ
Poniewaĝ sama jakoĂÊ ma wiele wymiarów, wbniniejszym artykule odwoïam siÚ tylko do jakoĂci postrzeganej, nie klinicznej. Jako laik muszÚ poprzestaÊ na stwierdzeniu, ĝe wb ostatnich latach nastÈpiïa poprawa dostÚpu do
nowoczesnych technologii (w zwiÈzku zb postÚpem technologicznym oraz
zwiÚkszajÈcÈ siÚ iloĂciÈ Ărodków wb systemie), ab przez do zwiÚkszenie moĝliwoĂci poprawy jakoĂci dziaïañ klinicznych. W okresie, za który dostÚpne
byïy dane, znaczÈco wzrosïa liczba dwóch nowoczesnych aparatów diagnostycznych przypadajÈcych na 1 mln osób (tabela 2).
Wskaěnik na 1 mln osób 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Zmiana
w%
Tomografy komputerowe
5,8
6,3
6,9
7,9
9,2
9,7
10,9
88
Rezonanse magnetyczne
0,9
1,0
1,9
2,0
1,9
2,7
2,9
222
Tab. 2. Liczba wybranych aparatów diagnostycznych przypadajÈcych na populacjÚ wblatach
2002–2008. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie OECDb 2011. http://stats.oecd.org/
index.aspx, dostÚp: 13.04.2011.
Zadowolenie spoïeczne zbsystemu ochrony zdrowia bywaïo badane wbostatnich latach przez róĝne oĂrodki za pomocÈ róĝnych narzÚdzi. Dlatego poniĝej odwoïano siÚ do Diagnozy Spoïecznej – badañ stosujÈcych tÚ samÈ metodologiÚ ibwykonywanych regularnie. OcenÚ, jak system ochrony zdrowia zaspokaja potrzeby zdrowotne wb Ăwietle powyĝszych badañ, przedstawia tabela 3.
Zaspokajanie potrzeb
zdrowotnych
2000
2003
2005
2007
2009
Zmiana
w%
Pogorszyïo siÚ
41
38
38
27
25
–39
Poprawiïo siÚ
3
4
3
4
3
0
57
58
59
69
72
26
Nie zmieniïo siÚ
Tab. 3. Ocena zmiany zaspokojenia potrzeb zdrowotnych od ostatniego pomiaru wbtrzech
kolejnych rundach badania (w %). ½ródïo: J. Czapiñski, T. Panek (red.) 2009. Diagnoza
spoïeczna 2009. Warunki ibjakoĂÊ ĝycia Polaków, Warszawa: Rada Monitoringu Spoïecznego,
tab. 4.7.8., s. 114.
Dane zawarte wbtabeli 3 wskazujÈ, ĝe wbokresie objÚtym badaniem zdecydowanie spadaï odsetek osób, które stwierdzaïy, iĝ pogorszyïo siÚ zaspokajanie potrzeb zdrowotnych. Coraz wiÚcej osób twierdziïo natomiast, ĝe
sytuacja siÚ nie zmienia. Zatrzymano wiÚc proces pogarszania siÚ sytuacji,
ab wb kaĝdym razie tak to jest odczuwane przez respondentów.
66
Problemy ZarzÈdzania
Cele systemu ochrony zdrowia a efektywnoĂÊ w ochronie zdrowia w Polsce
Warto teĝ odnotowaÊ, ĝe zmiana (poprawa) jakoĂci jest widoczna
wbposzczególnych zakïadach ĂwiadczÈcych usïugi medyczne, czego przykïadem sÈ prowadzone przez nie (z mniejszÈ lub wiÚkszÈ regularnoĂciÈ) badania satysfakcji pacjentów, zmiana wystroju placówki, wiÚksza dbaïoĂÊ
ob klienta przypisywana placówkom niepublicznym. Liczba tych placówek
ostatnio dynamicznie wzrasta, zwiÚksza siÚ teĝ ich wielkoĂÊ ib zakres dziaïalnoĂci.
Skïaniaïoby to do przyjÚcia tezy, ĝe nastÚpuje poprawa jakoĂci (postrzeganej) Ăwiadczonych usïug. Ta konstatacja nie powinna jednak tworzyÊ wraĝenia, ĝe dotyczy to wszystkich jednostek. Do dziaïañ projakoĂciowych
zakïady przystÚpujÈ czÚsto zmuszane przepisami prawnymi lub (w przypadku zakïadów publicznych) wbzwiÈzku zbzaleceniami czy wrÚcz nakazami
ich organów zaïoĝycielskich. JednoczeĂnie te ostatnie nie kwapiÈ siÚ do
wydawania takich nakazów ibmonitorowania jakoĂci postrzeganej, co potwierdzajÈ badania prowadzone przez autora. WskazujÈ one, ĝe organy zaïoĝycielskie zachowujÈ wb tej materii biernoĂÊ, ab te, które aktywnie dziaïajÈ na
rzecz podnoszenia jakoĂci postrzeganej, sÈ raczej wyjÈtkami od reguïy.
Wynika to ze sïaboĂci struktur samorzÈdowych, szczególnie stopnia powiatowego (Kautsch 2011).
Wspomniane badania The Europ Assistance Group wskazujÈ na to, ĝe
ocena polskiego systemu ochrony zdrowia wypada sïabo, czy wrÚcz bardzo
sïabo, wbporównaniu zbinnymi badanymi krajami. WĂród zmiennych opisujÈcych funkcjonowanie systemu jedynie jakoĂÊ (usïug lekarza rodzinnego,
usïug szpitalnych) zostaïa wb Polsce nieznaczne wyĝej oceniona od wyniku,
jaki uzyskaïy Wïochy. Naleĝy przy tym odnotowaÊ, ĝe wbPolsce wbroku 2010
wskaěnik ten poprawiï siÚ wb porównaniu zb rokiem 2009 (The Europ Assistance Group 2010).
3. Zadïuĝenie jako cel
Dziaïania pañstwa wobec nadzorowanego przezeñ systemu trudno
nazwaÊ mianem przemyĂlanej polityki zdrowotnej. ChoÊ – co naleĝy odnotowaÊ – kilkanaĂcie ostatnich lat funkcjonowania systemu pokazuje, ĝe
moĝna mówiÊ obpewnym postÚpie. W odniesieniu do polityki prowadzonej
wobec szpitali manifestuje siÚ on zaostrzeniem kursu wobec jednostek
publicznych, czego przykïadem jest polityka oddïuĝeniowa. W latach dziewiÚÊdziesiÈtych XX w., co kilka lat nastÚpowaïo oddïuĝanie wszystkich zakïadów, bez wzglÚdu na przyczynÚ powstania dïugu oraz na wysiïki zakïadów
zmierzajÈce do przeciwdziaïania zadïuĝaniu. Taka polityka premiowaïa jednostki najbardziej siÚ zadïuĝajÈce. Te bowiem, dokonujÈc mniej lub bardziej racjonalnych inwestycji czy zwiÚkszajÈc zatrudnienie, popadaïy wbcoraz
wiÚksze dïugi, które byïy im anulowane.
Zasadnicza zmiana nastÈpiïa wraz zbwejĂciem wbĝycie Ustawy obpomocy
publicznej ibrestrukturyzacji publicznych zakïadów opieki zdrowotnej (Ustawa
vol. 9, nr 3 (33), 2011
67
Marcin Kautsch
2005). W myĂl zawartych wbniej zapisów otrzymanie przez zakïad Ărodków
na oddïuĝenie warunkowane byïo przedstawieniem przez zakïad planu3,
wb którym okreĂlone miaïy byÊ dziaïania, jakie zostanÈ przez zakïad podjÚte, by zmniejszyÊ zadïuĝenie. W ustawie przyjÚto takĝe zasadÚ, ĝe pokrywane mogÈ byÊ wyïÈcznie te zobowiÈzania, które powstaïy wbczasie poprzedzajÈcym okres prac nad ustawÈ. Oznaczaïo to, ĝe ĝaden zakïad nie mógï
zadïuĝyÊ siÚ „na zapas”.
Trudno przeceniÊ znaczenie tego aktu prawnego dla poprawy funkcjonowania zakïadów. Po jego wejĂciu wbĝycie wbsposób spektakularny spadïy
zobowiÈzania wymagalne zakïadów, najczÚĂciej zamieniane na niewymagalne. Jednak ibten rodzaj zadïuĝenia od roku 2006 zaczÈï spadaÊ, by wbpóěniejszych latach ulegaÊ wahaniom (rysunek 1).
12 000
W mln zł
8 000
3578
5340
2784
6660
6897
7622
7386
7453
4 000
5872
4544
4934
3724
2666
2358
2242
2183
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Rok
zobowiązania wymagalne
zobowiązania niewymagalne
Uwaga: Wb zwiÈzku zb zamykaniem okresu rozliczeniowego za rok 2010 do 31.03.2011 dane
dotyczÈce 2010 r. mogÈ ulec zmianie.
Rys. 1. ZobowiÈzania wymagalne ib niewymagalne samodzielnych publicznych zakïadów
opieki zdrowotnej wbmln zï (stan na 31.12.2010). ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie
Ministerstwo Zdrowia 2011. Dynamika zobowiÈzañ ogóïem samodzielnych publicznych
zakïadów opieki zdrowotnej wb latach 2003–2010, http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_
struktura/docs/dyn_zob_ogo_18022011.pdf, dostÚp: 13.04.2011; Ministerstwo Zdrowia
2011b. Dynamika zobowiÈzañ wymagalnych samodzielnych publicznych zakïadów opieki
zdrowotnej wb latach 2003–2010, http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/dyn_
zob_wym_18022011.pdf, dostÚp: 13.04.2011.
Jak wskazujÈ dane zawarte na rysunku 1, caïkowita wartoĂÊ zadïuĝenia
osiÈgnÚïa najniĝszy poziom wb2007 r., by póěniej wzrosnÈÊ ibponownie spaĂÊ.
Nie przekroczyïa ona jednak najwyĝszego poziomu zb roku 2006. Zakïady
starajÈ siÚ zamieniÊ drogi dïug wymagalny (odsetki karne) na niewymagalny
kredyt, czyli poprawiajÈ efektywnoĂÊ, zmniejszajÈc wartoĂÊ odsetek od swoich zobowiÈzañ.
68
Problemy ZarzÈdzania
Cele systemu ochrony zdrowia a efektywnoĂÊ w ochronie zdrowia w Polsce
60 000
55 039
56 821
50 000
42 310
W mln zł
40 000
56 242
49 349
33 097
36 194
30 000
30 514
20 000
10 000
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Rok
Uwaga: W czasie pisania niniejszego artykuïu sprawozdanie finansowe NFZ za 2010 r. nie
byïo jeszcze dostÚpne, wb zwiÈzku zb czym musiano siÚ oprzeÊ na planach finansowych.
Rys. 2. Wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia na Ăwiadczenia zdrowotne wb latach
2004–2009 oraz plany wydatków na lata 2010–2011 (w mln zï). ½ródïo: opracowanie wïasne
na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia.
OczywiĂcie, spadek zadïuĝenia nie zostawaï bez zwiÈzku ze zwiÚkszaniem siÚ budĝetu publicznego pïatnika (rysunek 2).
Na pozytywnÈ tendencjÚ zmniejszania zadïuĝenia zakïadów nakïada siÚ
polityka zakupowa pïatnika, która zamiast wspomagaÊ wzmiankowane oddïuĝanie, przyczynia siÚ do jego powiÚkszania oraz wydïuĝania siÚ listy oczekujÈcych na Ăwiadczenia medyczne. Oddziaïuje wiÚc takĝe na dostÚp do
Ăwiadczeñ, co nie pozostaje bez wpïywu na zdrowie spoïeczeñstwa. Sposób
kontraktowania Ăwiadczeñ napÚdza bowiem liczbÚ Ăwiadczeñ – wykonywanych oraz tych, których realizacjÚ postulujÈ pacjenci. Faktyczny brak odpowiedzialnoĂci podstawowej opieki zdrowotnej za zdrowie podlegïej populacji sprawia, ĝe temu szczeblowi opieki, zamiast rozwiÈzaÊ problem zdrowotny, najbardziej opïaca siÚ wystawiaÊ skierowanie do lekarza specjalisty
lub szpitala. WynikaÊ to moĝe z:
Ř niskiej kompetencji personelu placówek tego szczebla,
Ř niskiej pozycji, jakÈ przez wiele miaïy te placówki wb opinii pacjentów
ib lekarzy (Kautsch ib in. 2001),
Ř oczekiwañ pacjentów, którzy wolÈ byÊ leczeni przez specjalistÚ, ab nie
lekarza ogólnego (co teĝ wynika zb niskiej pozycji tego szczebla).
W zwiÈzku zb takim podejĂciem publicznego pïatnika do kontraktowania, na wyĝsze poziomy referencyjne trafiajÈ pacjenci, którzy powinni zostaÊ
zaopatrzeni przez opiekÚ podstawowÈ. TworzÈ siÚ wiÚc kolejki, które rosnÈ
(Watoïa 2010; Twardowska 2009; PAP 2010). RosnÈce kolejki wywoïujÈ spoïeczne niezadowolenie, ab przez to presjÚ na przyjmowanie jak najwiÚkszej
vol. 9, nr 3 (33), 2011
69
Marcin Kautsch
liczby osób – szczególnie do szpitali. SkalÚ tego problemu unaocznia to, ĝe
Narodowy Fundusz Zdrowia stworzyï specjalny portal, za pomocÈ którego
moĝna ustaliÊ czas oczekiwania na Ăwiadczenie (Narodowy Fundusz Zdrowia 2011c).
Przyjmowanie przez szpitale pacjentów ponad ustalenia wynikajÈce
zb zapisów kontraktowych zb publicznym pïatnikiem generuje zwiÚkszone
wydatki, które nie zawsze sÈ uzasadnione. Lepsze efekty przyniosïoby zabezpieczenie potrzeby zdrowotnej na poziomie opieki podstawowej czy domowej. Byïoby to bardziej efektywne, niĝ uporczywe „wpychanie” pacjentów
do szpitali, gdzie leczenie jest drogie. Przyjmowanie pacjentów ponad przyjÚte limity ib wymuszanie zapïaty za nie jest ob tyle istotne, ĝe wb ostatnich
latach nastÈpiïo wyraěne wyhamowanie zwiÚkszenia Ărodków na te Ăwiadczenia. Natomiast wb roku 2011 przewidywany jest znaczny spadek iloĂci
Ărodków przeznaczanych na leczenie szpitalne (rysunek 3).
30
25
20
15
%
10
5
0
–5
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
–10
–15
podstawowa opieka zdrowotna
ambulatoryjna opieka specjalistyczna
szpitale
suma
Uwaga: W czasie pisania niniejszego artykuïu sprawozdanie finansowe NFZ za 2010 r. nie
byïo jeszcze dostÚpne, wb zwiÈzku zb czym musiano siÚ oprzeÊ na planach finansowych.
Rys. 3. Zmiany wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia na Ăwiadczenia zdrowotne wbstosunku
do poprzedniego roku wblatach 2005–2009 oraz planów wydatków na lata 2010–2011 (w %).
½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia.
Jak wykazano wczeĂniej, decydenci (wïadze) nie majÈ wystarczajÈcej
wiedzy na temat reguï rzÈdzÈcych systemem ochrony zdrowia oraz rynkiem,
wb tym rynkiem usïug zdrowotnych. W efekcie skutecznoĂÊ dziaïañ oddïuĝeniowych jest daleka od optymalnej. Zadïuĝenie szpitali jest wynikiem róĝnych przyczyn (iloĂci pieniÈdza wbsystemie, kompetencji lekarzy wykonujÈcych procedury medyczne, sprawnoĂci menedĝerów kierujÈcych tymi jednostkami itd.). Jest teĝ jednak pochodnÈ polityki pañstwa (w tym publicznego pïatnika), która sprawia, ĝe zakïady opieki zdrowotnej sÈ zadïuĝone.
70
Problemy ZarzÈdzania
Cele systemu ochrony zdrowia a efektywnoĂÊ w ochronie zdrowia w Polsce
Planowana wysokoĂÊ wydatków na szpitale na rok 2011 daje podstawy do
obaw, ĝe przy niezmienionych pozostaïych czynnikach wpïywajÈcych na
zadïuĝenie ulegnie ono wzrostowi, który moĝe okazaÊ siÚ istotny.
4. Cele systemu ab Narodowe Programy Zdrowia
Przedstawione rozwaĝania pokazaïy problemy, jakie napotykamy, usiïujÈc zdefiniowaÊ podstawowÈ dla okreĂlenia efektywnoĂci, funkcjÚ celu.
Moĝna domniemywaÊ, ĝe celami, które pañstwo moĝe chcieÊ realizowaÊ, sÈ te, które zawarto wbdokumentach programowych, takich jak Narodowe Programy Zdrowia (NPZ), wbedycji 1996–2005 (Ministerstwo Zdrowia
ib Opieki Spoïecznej 1996) ib 2007–2017 (Rada Ministrów 2007).
Powstaje jednak pytanie, na ile te cele – ze wszech miar godne uwagi
ib wdroĝenia – faktycznie wytyczajÈ kierunki rozwoju systemu opieki zdrowotnej, czy przyjÚta przez pañstwo polityka cele te realizuje, ab jeĝeli tak,
to na ile skutecznie ib efektywnie. Bez jasno zdefiniowanej polityki ib wskazania zasobów, jakie majÈ byÊ uĝyte do realizacji celów tejĝe polityki, trudno
rozpatrywaÊ te cele jako coĂ innego niĝ zbiór poboĝnych ĝyczeñ.
Podobne wÈtpliwoĂci sformuïowaï poseï Andrzej Wojtyïa wbswojej interpelacji wb 2003 r. Pytaï wówczas, czy NPZ jest realizowany, czy, jak oraz
przez jakÈ instytucjÚ jest monitorowany, dlaczego nie spïywajÈ sprawozdania zb jego realizacji ib jaki jest postÚp wb realizacji zaïoĝonych celów NPZ
(Wojtyïa 2003). ObserwujÈc dziaïania kolejnych rzÈdów, trudno siÚ doszukaÊ postÚpów wb realizacji NPZ. To, jakie znaczenie przywiÈzujÈ rzÈdzÈcy
do wspomnianych dokumentów, najlepiej oddajÈ dwa lata przerwy, które
upïynÚïy miÚdzy okresem obowiÈzywania pierwszego ibdrugiego programu.
W tym czasie dokument, który okreĂlaïby, co ma byÊ realizowane wb systemie ochrony zdrowia, najwyraěniej nie byï uznany za kluczowy dla funkcjonowania systemu, skoro ów system funkcjonowaï wówczas bez tego dokumentu.
5. EfektywnoĂÊ funkcjonowania szpitali
Prostszym zadaniem jest wskazanie zaleĝnoĂci miÚdzy celami abich efektywnoĂciÈ na poziomie organizacji zajmujÈcych siÚ dostarczaniem usïug zdrowotnych (Ăwiadczeniodawców). W tym wypadku moĝna bowiem odwoïaÊ
siÚ do wyników osiÈganych przez te instytucje.
W odniesieniu do szpitali zmiennymi, jakimi moĝna siÚ posïuĝyÊ, starajÈc siÚ okreĂliÊ efektywnoĂÊ funkcjonowania tych jednostek, sÈ: liczba Ăwiadczeñ, czas ich trwania, zasoby rzeczowe ib nakïady finansowe niezbÚdne do
realizacji usïug.
RozpatrujÈc te kwestie wbskali caïego kraju, moĝna wskazaÊ na zmianÚ
znacznej czÚĂci wyĝej wymienionych wskaěników efektywnoĂci, co pokazano
wb tabeli 4.
vol. 9, nr 3 (33), 2011
71
72
b.d.
Liczba leczonych na 1 pielÚgniarkÚ ib poïoĝnÈ
b.d.
b.d.
2 090
38,7
71,0
6 949
6,7
b.d.
b.d.
14 526
179,5
2005
b.d.
b.d.
2 202
40,6
70,4
7 168
6,4
b.d.
b.d.
15 782
176,7
2006
52,7
68,9
2 654
40,8
69,9
7 143
6,2
135 580
103 733,0
18 958
175,0
2007
57,4
72,8
2 991
43,3
70,3
7 957
5,9
138 544
109 228
23 802
183,6
2008
57,4
70,2
3 210
43,9
69,7
8 031
5,8
139 926
114 424
25 775
183,0
2009
8,9**
1,9**
70,9
14,9
–2,9
14,7
–15,9
3,2**
10,3**
96,0
–0,1
Zmiana
wb %
Tab. 4. Zasoby ib wskaěniki efektywnoĂci usïug szpitalnych wb Polsce wb latach 2004–2009. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie danych
Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Centrum Systemów Informacyjnych wb Ochronie Zdrowia 2005–2010. Biuletyny Statystyczne Ministerstwa
Zdrowia 2005–2010, Warszawa 2005–2010.
Uwaga: * wydatki podawane sÈ dla leczenia szpitalnego ogóïem, natomiast pozostaïe dane dotyczÈ szpitali ogólnych (tj. niebÚdÈcych szpitalami MSWiA
oraz MON); ** zmiana dotyczy lat 2007–2009.
b.d.
Liczba leczonych na 1 lekarza
1 878
38,2
Liczba hospitalizacji na ïóĝko
Wydatki na 1 hospitalizowanego (zï)
71,8
7 001
Wykorzystanie ïóĝka (%)
Liczba hospitalizacji (tys.)
6,9
b.d.
Liczba pielÚgniarek ib poïoĝnych (osoby)
¥redni okres pobytu (dni)
b.d.
13 148
183,3
2004
Liczba lekarzy (osoby)
Wydatki na leczenie szpitalne* (mln zï)
Liczba ïóĝek (tys.)
Dane/wskaěniki
Marcin Kautsch
Problemy ZarzÈdzania
Cele systemu ochrony zdrowia a efektywnoĂÊ w ochronie zdrowia w Polsce
W omawianym okresie liczba ïóĝek poczÈtkowo spadaïa, by pod koniec
okresu osiÈgnÈÊ praktycznie ten sam poziom, co na poczÈtku. Prawie dwukrotnie wzrosïa natomiast iloĂÊ Ărodków przeznaczonych na leczenie szpitalne. Brak danych na temat wielkoĂci zatrudnienia do 2006 r. nie pozwala
na peïnÈ analizÚ efektywnoĂci zatrudnienia wb szpitalach. DostÚpne dane
pokazujÈ wzrost liczby personelu. Znacznie wiÚkszy wzrost nastÈpiï wbodniesieniu do lekarzy. Skróciï siÚ okres hospitalizacji ob okoïo 15%, wzrosïa
natomiast liczba hospitalizacji, wzrost ten siÚgnÈï prawie 15%.
Opisane zjawiska sprawiïy, ĝe nieznacznie zmniejszyïo siÚ wykorzystanie ïóĝka, które spadïo poniĝej 70%. WpïynÚïo na to niewÈtpliwie wzmiankowane skrócenie okresu hospitalizacji. W zwiÈzku ze zwiÚkszonÈ liczbÈ
hospitalizacji, przy praktycznie niezmienionej liczbie ïóĝek, wzrosïa liczba
hospitalizacji na ïóĝko na poziomie zbliĝonym do zmiany liczby hospitalizacji. Tak duĝy (jak pokazany powyĝej) wzrost Ărodków na leczenie szpitalne spowodowaï takĝe bardzo istotny wzrost wydatków na jednego hospitalizowanego. W zwiÈzku ze zwiÚkszeniem siÚ liczby zatrudnionych lekarzy
wzrost liczby leczonych na jednego lekarza byï na relatywnie niskim poziomie. Natomiast przy niewielkim wzroĂcie liczby pielÚgniarek ib poïoĝnych,
wzrost liczby hospitalizacji sprawiï, ĝe wzrosïa liczba osób hospitalizowanych na jednÈ pielÚgniarkÚ ib poïoĝnÈ.
WidaÊ wiÚc zmianÚ we wskaěnikach, za pomocÈ których moĝna okreĂliÊ efektywnoĂÊ funkcjonowania szpitali.
6. Dyskusja ib wnioski
Przedstawione rozwaĝania wskazujÈ na to, ĝe efektywnoĂÊ wb ochronie
zdrowia moĝe mieÊ róĝne znaczenia na róĝnych poziomach. Ze wzglÚdów
podanych wb artykule nie odniesiono siÚ do kwestii efektywnoĂci klinicznej
– czyli uzyskiwania efektów zdrowotnych wb wyniku zastosowania procedur
(technologii) klinicznych.
W opisanych warunkach wnioski dotyczÈce efektywnoĂci mogÈ byÊ trudne
do wyciÈgniÚcia ib obarczone duĝym bïÚdem. Wynika to zb wieloĂci czynników wpïywajÈcych na zdrowie, na co wskazuje koncepcja Lalonde’a, wieloĂci ibróĝnorodnoĂci udziaïowców systemu, wielowymiarowej natury determinantów zdrowia ib polityki spoïecznej (Scott 2002). W warunkach polskiego systemu dodatkowo moĝna mówiÊ obbraku polityki zdrowotnej. Skutkuje to problemem zbwyznaczeniem celów funkcjonowania systemu ibwbkonsekwencji moĝliwoĂci ich konsekwentnej realizacji.
Przyjmuje siÚ, ĝe podstawowym celem, jaki ma realizowaÊ system ochrony
zdrowia, jest wydïuĝanie ĝycia. W przypadku Polski cel ten jest osiÈgany,
choÊ wbwiÚkszym stopniu dziÚki zmianie stylu ĝycia (konsumpcja tïuszczów
roĂlinnych zamiast zwierzÚcych, zmniejszenie spoĝycia alkoholi ciÚĝkich,
odsetka osób palÈcych itp.), niĝ dziÚki funkcjonowaniu systemu ochrony
zdrowia. Realizacja celów (definiowanych dla systemów ochrony zdrowia)
vol. 9, nr 3 (33), 2011
73
Marcin Kautsch
wbPolsce napotyka bariery zwiÈzane zbbrakiem kompetencji organów odpowiedzialnych za funkcjonowanie systemu. Wïadze zdajÈ siÚ nie rozumieÊ
podstawowych reguï rzÈdzÈcych systemem/rynkiem zdrowia. Przykïadem
jest polityka publicznego pïatnika, która stymuluje produkcjÚ Ăwiadczeñ,
abnie dbaïoĂÊ obzdrowie spoïeczeñstwa. W konsekwencji – oczywiĂcie zbpewnÈ
przesadÈ – moĝna ów system okreĂliÊ raczej mianem systemu „wyciÈgania
pieniÚdzy”, ab nie ochrony zdrowia.
W systemie nie dochodzi do niepokojów czy manifestacji napiÚÊ spoïecznych, wiÚc jeĝeli powyĝsze jest faktycznie celem systemu, to jest on
obecnie realizowany. ¿adna grupa zawodowa nie trwa wbsporze zbiorowym,
pracownicy nie strajkujÈ, spoïeczeñstwo nie wyraĝa sprzeciwu wobec funkcjonowania systemu, choÊ nisko go ocenia. MajÈc na wzglÚdzie problemy
zb pomiarem kosztów ib skutków braku napiÚÊ spoïecznych, trudno byïoby
pokusiÊ siÚ wyliczenie efektywnoĂci realizacji tego celu.
Problematyczna jest jakoĂÊ usïug, mimo ĝe poprawiïa siÚ dostÚpnoĂÊ do
nowych technologii. Ogólnopolskie badania dotyczÈce zaspokojenia potrzeb
zdrowotnych wskazujÈ na to, ĝe sytuacja nie pogarsza siÚ aĝ tak bardzo,
jak to miaïo miejsce parÚ lat temu.
Duĝym problemem pozostaje natomiast równy dostÚp do usïug. MiÚdzy
poszczególnymi województwami wbdalszym ciÈgu istnieje bardzo silne zróĝnicowanie wb dostÚpie do lekarza czy ïóĝka szpitalnego. Róĝnice dotyczÈce
dostÚpu do ïóĝka wb niewielkim stopniu, ale jednak zmalaïy wb analizowanym okresie.
Jednym ze ěródeï problemów zbdostÚpnoĂciÈ jest sposób zakupu Ăwiadczeñ, ab wb zasadzie, „produkcji” Ăwiadczeñ. IstniejÈce wb systemie motywacje do dziaïania sÈ bowiem kontrefektywne. Szpitale hospitalizujÈ coraz
wiÚkszÈ liczbÚ pacjentów, co ma zwiÈzek ze zmianÈ sposobu finansowania
tych Ăwiadczeñ. Pïacenie za przyjÚtych pacjentów lub teĝ procedury im wykonane motywuje bowiem do przyjmowania pacjentów ibdo wykonywania opisanych procedur, niekoniecznie do tego, by poprawiaïa siÚ jakoĂÊ usïug
(Eichler ib Lewis 2009), ab przez to, by ludzie byli zdrowsi. Przyjmowanie
coraz wiÚkszej liczby pacjentów nastÚpuje przy uĝyciu praktycznie tej samej
liczby ïóĝek. Mogïoby to wskazywaÊ na zwiÚkszenie efektywnoĂci wykorzystania ïóĝka. JednoczeĂnie, skrócony okres pobytu sprawia, ĝe wykorzystanie ïóĝka spada. Dochodzi wiÚc do pogarszania siÚ wskaěnika efektywnoĂci wykorzystania ïóĝka, które ib tak nie jest wysokie.
Sposób gromadzenia ib udostÚpniania informacji nie pozwala na przeĂledzenie zmian wbefektywnoĂci wbdïuĝszym okresie. Przedstawione (wbtabelib 4) dane od 2007 r. pokazaïy, ĝe nastÈpiïo zwiÚkszenie efektywnoĂci
pracy personelu. W przypadku lekarzy wzrost ten jest nieznaczny (niecaïe
2%), jednak wb przypadku pielÚgniarek ib poïoĝnych wyniósï prawie 9%.
Jest to efekt relatywnie duĝego wzrostu zatrudnienia lekarzy (ponad 10%)
przy relatywnie niskim wzroĂcie liczby zatrudnionych pielÚgniarek (nieco
ponad 3%)4.
74
Problemy ZarzÈdzania
Cele systemu ochrony zdrowia a efektywnoĂÊ w ochronie zdrowia w Polsce
JednoczeĂnie wb przedstawionym okresie wydatki na jednego hospitalizowanego wzrosïy ob ponad 70%. Spadïa wiÚc znaczÈco efektywnoĂÊ kosztowa jednego leczonego przypadku. Moĝe to oznaczaÊ:
1. Pogorszenie siÚ efektywnoĂci: na jeden przypadek wydajemy obecnie
znacznie wiÚcej niĝ wczeĂniej.
2. Stosowanie przez szpitale coraz droĝszych technologii medycznych (farmaceutycznych ib aparaturowych) do skuteczniejszego leczenia.
3. Urealnienie kosztów leczenia: Ărodki przekazywane na leczenie szpitalne
lepiej oddajÈ koszty hospitalizacji, które wczeĂniej byïy niedoszacowane.
4. Przyjmowanie przez szpitale coraz ciÚĝszych przypadków, które wymagajÈ coraz wiÚkszych nakïadów finansowych.
Nie majÈc danych na temat ciÚĝkoĂci przypadków, moĝna jedynie dokonaÊ oceny przedstawionych tez dotyczÈcych efektywnoĂci.
Naleĝaïoby odrzuciÊ tezÚ mówiÈcÈ ob tym, ĝe szpitale przyjmujÈ coraz
ciÚĝsze przypadki. Sposób kupowania Ăwiadczeñ medycznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia powoduje, ĝe do szpitali trafiajÈ coraz lĝejsze, abnie
coraz ciÚĝsze przypadki, tam bowiem przerzucani sÈ pacjenci, którzy powinni
byÊ zaopatrzeni poza szpitalem (Kautsch ibStypka 2003). Podstawowa opieka
zdrowotna stara siÚ takĝe przerzuciÊ koszty (np. badañ) na szpitale, niewywiÈzujÈc siÚ ze swoich obowiÈzków (Cichocka 2010). Nie naleĝy wiÚc przypuszczaÊ, by do szpitala trafiaïy coraz ciÚĝej chore osoby. TrafiajÈ tam coraz
lĝej chorzy pacjenci, którzy nie musieliby czy wrÚcz nie powinni byÊ leczeni
wbszpitalach. Wywoïuje to bïÚdne wraĝenie podnoszenia efektywnoĂci dziaïania szpitali. Niepotrzebne hospitalizacje stanowiÈ takĝe zagroĝenie dla
pacjentów, którzy naraĝeni sÈ na kontakt zb niebezpiecznymi czynnikami
mogÈcymi wywoïywaÊ zakaĝenia wewnÈtrzszpitalne.
Moĝna takĝe przyjÈÊ, ĝe nie nastÈpiïo istotne pogorszenie siÚ efektywnoĂci funkcjonowania szpitali. RosnÈca konkurencja ze strony coraz liczniejszych niepublicznych placówek powinna dziaïaÊ mobilizujÈco na jednostki publiczne, ab przez to prowadziÊ do poprawy efektywnoĂci. Naleĝy
przy tym podkreĂliÊ, ĝe jest to efektywnoĂÊ wb skali mikro, która moĝe siÚ
wiÈzaÊ ze znajdowaniem przez zakïady luk wbsystemie ibwyciÈganiem przez
nie coraz wiÚkszej iloĂci Ărodków od publicznego pïatnika.
Koszty funkcjonowania ochrony zdrowia mogïy wzrosnÈÊ wb zwiÈzku
zbpozyskaniem nowych technologii. Nie moĝna jednak zapominaÊ, ĝe czÚĂÊ
Ărodków na zakup aparatów, ab takĝe infrastruktury zakïadów opieki zdrowotnej pochodzi zbróĝnego rodzaju funduszy europejskich. Przykïadem niech
bÚdzie najwiÚkszy wbhistorii program pomocowy: Program Operacyjny Infrastruktura ib ¥rodowisko – Dziaïania 12.1., wb ramach którego do systemu
trafiÊ ma 350 mln euro (Program Operacyjny Infrastruktura ib ¥rodowisko
2010). Gdyby nie tego typu fundusze, na modernizacjÚ systemu musiano
by wygospodarowaÊ wiÚcej Ărodków wïasnych, tj. przede wszystkim tych
pochodzÈcych od publicznego pïatnika (w powyĝszym programie Ărodki wïasne miaïy stanowiÊ 15% wartoĂci projektu).
vol. 9, nr 3 (33), 2011
75
Marcin Kautsch
BiorÈc pod uwagÚ wartoĂÊ nakïadów na ochronÚ zdrowia wb Polsce
wb ostatnich latach, moĝna przyjÈÊ, ĝe wzrost wydatków stanowi swego
rodzaju urealnienie kosztów usïug medycznych. ZwiÚkszone Ărodki, jakimi
dysponowaï publiczny pïatnik, oraz wspomniana ustawa obpomocy publicznej zbpewnoĂciÈ przyczyniïy siÚ do zmniejszenia wielkoĂci zadïuĝenia wymagalnego, ab takĝe wielkoĂci zadïuĝenia ogóïem. WzmiankowanÈ ustawÚ,
podobnie jak zwiÚkszanie siÚ znaczenia siï rynkowych ib rosnÈcÈ konkurencjÚ, naleĝy oceniÊ jako zjawiska pozytywne, wymuszajÈce poprawÚ efektywnoĂci dziaïania szpitali.
Na podstawie przytoczonych danych ibwboparciu obzjawiska charakterystyczne dla sektora nie moĝna wb sposób jednoznaczny okreĂliÊ trendów
dotyczÈcych efektywnoĂci wb ochronie zdrowia wb Polsce wb ostatnich latach.
WidaÊ, jak zachowanie agend pañstwowych wpïywa na dziaïania innych
udziaïowców. Przerzucanie pacjentów na wyĝsze poziomy referencyjne
poprawia rentownoĂÊ funkcjonowania jednostek opieki podstawowej – mogÈ
bowiem zachowaÊ Ărodki, które musiaïyby wydaÊ na leczenie tych pacjentów. Szpitale zbkolei przyjmujÈ coraz wiÚcej pacjentów ibwymuszajÈ na pïatniku zwiÚkszenie pïatnoĂci za nich. Jak pokazano, wartoĂÊ Ărodków przeznaczonych na hospitalizowanego pacjenta znacznie wzrosïa wbomawianym
okresie – wzrost wblatach 2000–2009 wyniósï 71%, czyli obprawie 16% ponad
wzrost Ăredniego wynagrodzenia wbgospodarce (Rzeczpospolita 2011) ib30%
ponad wzrost PKB (Eurostat 2011). Moĝna wiÚc mówiÊ ob poprawie finansowania sektora. Moĝna takĝe wskazaÊ na poprawÚ najistotniejszego wskaěnika okreĂlajÈcego cel funkcjonowania systemu, tj. dïugoĂci ĝycia. Pozostaje
tylko pytanie, czy to, co robimy, robimy faktycznie efektywnie. I czy robimy
to racjonalnie?
Informacje ob autorze
Dr Marcin Kautsch – Instytut Zdrowia Publicznego, Uniwersytet Jagielloñski
wb Krakowie. E-mail: [email protected].
Przypisy
1
Ze wzglÚdu na róĝnice wbprowadzeniu sprawozdawczoĂci, dane dotyczÈce lekarzy za
lata 1999 ib 2009 podano za pomocÈ innych wskaěników.
2
Krajami, wbktórych prowadzono badania, byïy: Austria, Francja, Niemcy, Stany Zjednoczone, Szwecja, Wielka Brytania, Wïochy. Badanie prowadzone byïo za pomocÈ
ankiety telefonicznej.
3
Plan ten musiaï uzyskaÊ takĝe akceptacjÚ Ministerstwa Zdrowia.
4
Maïa liczba zatrudnionych pielÚgniarek oraz zmiana struktury wiekowej tej grupy
zawodowej stanowiÈ istotne zagroĝenie dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, co jest kolejnym przejawem braku polityki zdrowotnej pañstwa oraz powinno
zostaÊ szczegóïowo opisane wb osobnym materiale.
76
Problemy ZarzÈdzania
Cele systemu ochrony zdrowia a efektywnoĂÊ w ochronie zdrowia w Polsce
Bibliografia
Adler, N.E., Boyce, W.Th., Chesney, M.A., Folkman, S. ib S.L. Syme 1993. Caring for
the Uninsured and Underinsured Socioeconomic Inequalities in Health. No Easy
Solution. JAMA. Journal of the American Medical Association, nr 269, s. 3140–3145.
Centrum Systemów Informacyjnych wbOchronie Zdrowia 2000. Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2000, Warszawa.
Centrum Systemów Informacyjnych wb Ochronie Zdrowia 2005–2010. Biuletyny Statystyczne Ministerstwa Zdrowia 2005-2010, Warszawa.
Cichocka, E. 2010. Rozjuszenie na ĝyczenie. Gazeta Wyborcza, zbdnia 24.04.2010, http://
wyborcza.pl/leczyc/1,102641,7809890,Rozjuszenie_na_zyczenie.html, dostÚp: 4.05.2011.
Commission of the European Communities, Communication from the Commission to
the European Parliament, the Council, the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions 2009. Solidarity in Health: Reducing Health
Inequalities in the EU, COM (2009) 567 final, Brussels.
Czapiñski, J. ib T. Panek (red.) 2009. Diagnoza spoïeczna 2009. Warunki ib jakoĂÊ ĝycia
Polaków, Warszawa: Rada Monitoringu Spoïecznego.
Eichler, R. ibS. Lewis 2009. Social Insurance Assessment Tool. Part III. Model of Financing Flows for Social Health Insurance, Management Sciences for Health (MSH) in
Boston Massachusetts, http://erc.msh.org/mainpage.cfm?file=6.70.htm&module=to
olkit&language=English.
Eurostat 2011. GDP growth rate, http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=tabl
e&init=1&plugin=1&language=en&pcode=tsieb020, dostÚp: 5.07.2011.
Kautsch, M. 2011. Managing Public Healthcare Units in Poland – Research Findings,
w: I. Rudawska (red.), Challenges for healthcare reforms in Europe. Monograph, Kyiv:
Foundation for International Studies, Centre for Sociological Research.
Kautsch, M. ibA. Stypka 2003. System – zbpodstawowÈ opiekÈ zdrowotnÈ wbtle. Menedĝer
Zdrowia, nr 5.
Kautsch, M., Whitfield, M. ibJ. Klich (red.) 2001. ZarzÈdzanie wbopiece zdrowotnej, Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloñskiego.
Lalonde, M. 1974. A New Perspective on the Health of Canadians, Ottawa: Government
of Canada.
Ministerstwo Zdrowia 2011a. Dynamika zobowiÈzañ ogóïem samodzielnych publicznych
zakïadów opieki zdrowotnej wb latach 2003–2010, http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_
struktura/docs/dyn_zob_ogo_18022011.pdf, dostÚp: 13.04.2011.
Ministerstwo Zdrowia 2011b. Dynamika zobowiÈzañ wymagalnych samodzielnych publicznych zakïadów opieki zdrowotnej wblatach 2003–2010, http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/
ma_struktura/docs/dyn_zob_wym_18022011.pdf, dostÚp: 13.04.2011.
Ministerstwo Zdrowia ibOpieki Spoïecznej 1996. Narodowy Program Zdrowia 1996–2005.
Narodowy Fundusz Zdrowia 2005. Raport NFZ za 2004 r., Warszawa: NFZ.
Narodowy Fundusz Zdrowia 2006. Raport NFZ za 2005 r., Warszawa: NFZ.
Narodowy Fundusz Zdrowia 2007. Raport NFZ za 2006 r., Warszawa: NFZ.
Narodowy Fundusz Zdrowia 2008. Raport NFZ za 2007 rok, Warszawa: NFZ.
Narodowy Fundusz Zdrowia 2009. Sprawozdanie zbdziaïalnoĂci narodowego funduszu zdrowia za 2008 rok, Warszawa: NFZ.
Narodowy Fundusz Zdrowia 2010. Sprawozdanie zbdziaïalnoĂci narodowego funduszu zdrowia za 2009 rok, Warszawa: NFZ.
Narodowy Fundusz Zdrowia 2011a. Plan finansowy nab2010brok po wszystkich zmianach,
http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=10&artnr=4357&b=1&szuk
ana=Plan+finansowy+2010, dostÚp: 1.05.2011.
Narodowy Fundusz Zdrowia 2011b. Plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia na
2011 rok zatwierdzony wb dniu 13 sierpnia 2010 r. przez Ministra Zdrowia, wb porozumieniu zbMinistrem Finansów, http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr
=10&artnr=4170, dostÚp 1.05.2011.
vol. 9, nr 3 (33), 2011
77
Marcin Kautsch
Narodowy Fundusz Zdrowia 2011c, http://kolejki.nfz.gov.pl/koc/kolejkiSzukaj.do, dostÚp:
14.04.2011.
OECD 2011. StatExtracts, http://stats.oecd.org/index.aspx, dostÚp: 13.04.2011.
PAP 2011. NFZ: Kolejki? Winni pacjenci, http://praca.gazetaprawna.pl/artykuly/433668,nfz_
kolejki_winni_pacjenci.html, dostÚp: 14.04.2011.
Poědzioch, S. 2000. System zdrowotny, w: Czupryna, A., Poědzioch, S., RyĂ, A. ibW.C.bWïodarczyk (red), Zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia, Kraków: Uniwersyteckie
Wydawnictwo Medyczne Vesalius.
Program Operacyjny Infrastruktura ib¥rodowisko http://www.pois.gov.pl/WstepDoFunduszyEuropejskich/Strony/o_pois.aspx, dostÚp: 30.07.2010.
Rada Ministrów 2007. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015, ZaïÈcznik do
Uchwaïy Nr 90/2007 Rady Ministrów zb dnia 15 maja 2007 r.
Rzeczpospolita 2011. PrzeciÚtne wynagrodzenie wbgospodarce narodowej wg GUS. Rzeczpospolita, http://www.rp.pl/temat/85185.html, dostÚp: 6.05.2011.
Scott, W.G. 2002. Health Policy in ab Democratic Mixed Market Economy, http://econ.
massey.ac.nz/guyscott/Health%20Policy%20In%20A%20Mixed%20Market%20Economy.pdf, dostÚp: 12.06.2002.
Stoner, J. 1994. Kierowanie, Warszawa: Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne.
The Europ Assistance Group, Cercle Santé Société 2011. EUROPEAN SURVEY on the
major areas of health debate 2010 results and changes observed since 2006 – Overview,
http://www.europ-assistance.com/uk/presse/doc_barometres_sante.html, dostÚp:
13.04.2011.
Twardowska, A. 2011. Zdrowie wb kryzysie. RosnÈ kolejki do lekarza. Gazeta Wyborcza.
Bydgoszcz, http://bydgoszcz.gazeta.pl/bydgoszcz/1,35590,6536865,Zdrowie_w_kryzysie__Rosna_kolejki_do_lekarza.html, dostÚp: 14.04.2011.
Ustawa zb dnia 15 kwietnia 2005 r. ob pomocy publicznej ib restrukturyzacji publicznych
zakïadów opieki zdrowotnej, Dz.U. zb 2005 r. Nr 78 poz. 684.
Watoïa, J. 2011. Kolejki – koñca nie widaÊ, czyli 9 powodów, dla których biorÈ siÚ kolejki
do leczenia. Gazeta Wyborcza, http://wyborcza.pl/leczyc/1,102641,7550339,Kolejki___
konca_nie_widac__czyli_9_powodow__dla_ktorych.html, dostÚp: 14.04.2011.
Wïodarczyk, W.C. 1996. Polityka zdrowotna wb spoïeczeñstwie demokratycznym, Kraków:
Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius.
Wojtyïa, A. 2003. Interpelacja wbsprawie aktualnego stanu realizacji rzÈdowego dokumentu
Narodowy Program Zdrowia na lata 1996-2005, Debaty sejmowe XVII Kadencja,
http://www.kadencja17.testos.waw.pl/int1-792.html, dostÚp: 14.04.2011.
78
Problemy ZarzÈdzania