Parasomnie: obraz kliniczny arasomnie: obraz

ISSN 1641–6007
Sen 2001, Tom 1, Nr 1, 33–39
P R A CA P OGLĄ D OWA
SEN
Parasomnie: obraz kliniczny
kliniczny,,
diagnostyka i postępowanie
Parasomnia — clinical, diagnostic and treatment aspects
Antoni Prusiński
Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Łodzi
n Abstract
Parasomnia
Parasomnias constitute a group of sleep disorders diagnosed when some particular symptoms or behaviour occur, probably because of partial awakening during sleep. The importance of parasomnias in clinical practice is different. Some parasomnias can be met only in
children and disappear during adolescence. These disorders when limited to single episodes of anxiety during a night or talking during sleep require neither special diagnostic
procedures nor treatment, especially when they appear rarely. The only action that can be
taken is to calm down the parents. But if parasomnia occurs for the first time in an adult or
in an elder one it should be analysed in details as it can be a symptom of a serious disorder.
There are over 20 parasomnias in the International Classification of Sleep Disorders (ICSD).
This paper deals only with those of the most practical importance.
Adres do korespondencji:
Antoni Prusiński
Katedra i Klinika Neurologii
Akademii Medycznej w Łodzi
ul. Kopcińskiego 22
90–153 Łódź
tel.: (0 42) 678 77 46
faks: (0 42) 678 22 93
Key words: parasomnia, clinical aspects, treatment
n Wstęp
Parasomnie są szczególną grupą zaburzeń przysennych charakteryzujących się występowaniem w czasie
snu pewnych nieprawidłowych objawów lub zachowań,
których podłożem jest zapewne częściowe wybudzanie
[1]. Niektóre z nich zdarzają się głównie u dzieci (np. lęk
nocny lub somnambulizm) i są dość rozpowszechnione
(wg niektórych badań epidemiologicznych nawet 25%
dzieci), ale mijają przeważnie w okresie dojrzewania.
W piśmiennictwie polskim ukazało się ostatnio kilka prac
przeglądowych, poświęconych problemowi parosomnii
[1–4]. W nowoczesnej klasyfikacji opublikowanej przez
Amerykańskie Towarzystwo Zaburzeń Snu przy współpracy Europejskiego Towarzystwa Badań nad Snem i innych organizacji [5] wyróżniono ponad 20 postaci parasomnii (tab. 1). W amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń
psychicznych (DSM, Diagnostic and Statistical Manual)
wyodrębniono zaledwie 3 postacie parasomnii (lęk nocny, koszmar nocny i somnambulizm, uogólniając wszystkie pozostałe jednym hasłem — inne parasomnie) [5].
W niniejszym opracowaniu omówiono tylko niektóre parasomnie, ważniejsze — zdaniem autora — w praktyce
klinicznej. Mimowolne moczenie nocne (enuresis nocturna), które również zalicza się do parasomnii, nie będzie przedmiotem analizy, gdyż stanowi odrębny problem
i zasadniczo nie zajmuje się nim medycyna snu. Piśmiennictwo dotyczące moczenia nocnego jest bardzo obszerne, głównie z zakresu pediatrii i urologii. Część parasomnii wiąże się z fazą NREM (np. somnambulizm, lęk nocny), inne z fazą REM (zmora nocna, napadowe zaburzenia zachowania).
Parasomnie mają różne znaczenie zdrowotne. Incydentalne przypadki lęku nocnego u dzieci lub mówienia
przez sen nie świadczą jeszcze o parasomnii i nie wymagają specjalnie rozszerzonej diagnostyki ani leczenia, jedynie uspokojenia rodziców i obserwacji częstości tych
zaburzeń snu. Natomiast przypadki parasomnii, które pojawiły się po raz pierwszy w wieku dorosłym lub w podeszłym należy dokładnie zanalizować, gdyż mogą być
wynikiem istotnej patologii [6, 7]. Ostatnio zwrócono
www.sen.viamedica.pl
33
SEN
2001, Tom 1, Nr 1
Tabela 1. Parasomnie według Międzynarodowej
Klasyfikacji Zaburzeń Snu (ICSD,
The International Classification of Sleep
Disorders) [5]
Upojenie senne, czyli przysenne (sleep drunkeness,
confusional arousals), zwane także zespołem Elpenora (od
imienia postaci z literatury starożytnej, dotkniętej tą przypadłością), polega na krótkotrwałym zamgleniu (przyćmieniu) świadomości po obudzeniu ze snu, zdarza się głównie u dzieci do 5 roku życia, ale występuje również u dorosłych, zwłaszcza dotkniętych narkolepsją. Objawia się
chwilową dezorientacją w przestrzeni i w czasie.
zod somnambulizmu [7]), ale może pojawić się po raz
pierwszy u osoby dorosłej. Incydenty somnambulizmu,
pokryte niepamięcią, występują w 3. i 4. stadium fazy
NREM. W czasie takiego incydentu dana osoba wstaje,
ma otwarte oczy, całkowicie ignoruje otoczenie i odbywa kilku- lub kilkunastominutową wędrówkę, często
połączoną z automatycznymi czynnościami, takimi jak:
ubieranie, sprzątanie lub przyrządzanie potraw. Czasem
incydent somnambulizmu jest bardzo ograniczony i polega tylko na wstaniu z łóżka oraz ponownym położeniu
się lub tylko na siadaniu na łóżku z wypowiadaniem pojedynczych słów [2]. W innych przypadkach może to być
działanie bardziej złożone, na przykład wyjście z domu
(u jednego z chorych badanych przez autora próba wyjścia przez okno skończyła się upadkiem z dużej wysokości i urazem głowy — powikłanym krwiakiem podtwardówkowym), lub prowadzenie samochodu [2]. W niektórych przypadkach może dojść do działań szkodliwych
dla otoczenia, a nawet przestępczych. Ostatnio wzmogło
się zainteresowanie problematyką sądowych aspektów
parasomnii. Trzeba jednak pamiętać, że można się spotkać z nieuczciwą próbą obrony przestępcy przez przypisywanie mu somnambulizmu. Przypadek taki opisali
Kayunow i wsp. [9].
Incydent somnambulizmu najczęściej kończy się samodzielnym położeniem się do łóżka i ponownym zaśnięciem. W innych przypadkach osoby znajdujące się w pobliżu somnambulika mogą spróbować go obudzić bądź
skłonić do położenia się (co nie zawsze jest łatwe). Incydenty somnambulizmu są pokryte pełną niepamięcią. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę przede wszystkim padaczkę (napady częściowe złożone). Istotne znaczenie ma tu dokładny wywiad, ewentualna obserwacja, obraz EEG, współistnienie napadów
dziennych. Odróżnienie od lęku nocnego, zmory nocnej
lub REM-parasomnii opiera się na obrazie klinicznym
incydentów (zob. dalej).
Mechanizm somnambulizmu nie został dotąd wyjaśniony. Nowe badania polisomnograficzne Espa i wsp. [10]
wskazują, że architektonika snu u osób dorosłych dotkniętych somnambulizmem jest nieco zmieniona w porównaniu z grupą kontrolną i wskazuje na nadmierną głębokość
snu, odmienną dystrybucję wrzecion snu oraz znaczniejszą
fragmentaryzację snu. Łagodne postacie somnambulizmu
nie wymagają leczenia, należy tylko zabezpieczyć somnambulika przed ewentualnym urazem. W cięższych przypadkach stosuje się benzodiazepiny lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, które tłumią sen wolnofalowy. Rokowanie zasadniczo jest pomyślne. W większości
przypadków objawy ustępują wraz z dorastaniem.
n Somnambulizm
n Lęk nocny
Somnambulizm (lunatyzm, sennowłóctwo, somnambulism, sleepwalking) zdarza się dość często, występuje
głównie u dzieci (ok. 15% dzieci ma przynajmniej 1 epi-
Lęk nocny (łac. pavor nocturnus, ang. night terror, sleep
terror) występuje u kilku procent dzieci i zwykle znika
w okresie dojrzewania. Polega na incydentach (na ogół
Zaburzenia przebudzania (wzbudzenia)
— Upojenie przysenne
— Somnambulizm
— Lęk nocny
Zaburzenia przejścia między snem a czuwaniem
— Jaktacje
— Mioklonie przedsenne lub przysenne (hipnagogiczne)
— Mówienie przez sen
Parasomnie związane ze snem REM
— Zmora nocna (koszmar nocny)
— Porażenie przysenne
— Zaburzenia wzwodu podczas snu
— Bolesne wzwody podczas snu
— Zaburzenia rytmu serca (zahamowanie zatokowe)
podczas snu
— Napadowe zaburzenia zachowania w fazie REM
Inne parasomnie:
bruksizm, moczenie nocne, zespół zaburzeń połykania podczas snu, nocna napadowa dystonia, zespół nagłej nieoczekiwanej śmierci podczas snu, chrapanie pierwotne, inne zespoły parasomniczne (np. zespół „eksplodującej głowy”)
uwagę na koincydencję bólów głowy u dzieci z parasomnią [8]. Zbliżona pod względem obrazu klinicznego do
zmory nocnej, nowo opisana REM–parasomnia (napadowe zaburzenia zachowania) wymaga między innymi różnicowania z padaczką i leczenia.
Poszczególne postacie parasomnii przedstawiono
poniżej w kolejności, jaką przyjęto w Międzynarodowej
Klasyfikacji Zaburzeń Snu (ICSD, International Classification of Sleep Disorders) (tab. 1). Obok nazw polskich
podano również nazwy angielskie w celu ułatwienia
ewentualnego dotarcia do prac źródłowych poprzez Medline lub Internet.
n Upojenie senne
34
www.sen.viamedica.pl
Antoni Prusiński, Parasomnie
w pierwszej godzinie snu w stadium 3. lub 4. fazy NREM)
znacznego pobudzenia, krzyku i płaczu, połączonych
z objawami autonomicznymi (rozszerzenie źrenic, przyspieszenie tętna i oddechu, pocenie się, a nawet wzrost
ciśnienia tętniczego). Napady są pokryte niepamięcią.
Lęk nocny należy różnicować z napadami padaczkowymi częściowymi złożonymi [2]. W większości przypadków nie wymaga on leczenia, a jedynie uspokojenia rodziców [7]. Jeśli lęki zdarzają się częściej — można stosować benzodiazepiny lub małe dawki trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (większe dawki mogą
sprowokować incydent [2]). Ostatnio Lescedreux i wsp.
w swoim doniesieniu kazuistycznym stwierdzili skuteczność klonidyny.
n Jaktacje głowy
Jaktacje głowy (rhytmic movement disorder) występują u niemowląt tuż przed zaśnięciem lub we wczesnych
stadiach snu i polegają na rytmicznym kołysaniu lub skręcaniu główki. Przeważnie zanikają samoistnie u dzieci
starszych. Mechanizm tej parasomnii jest nieznany. Uważa się, że leczenie jest zbędne.
n Mioklonie przysenne
Mioklonie przedsenne lub przysenne, czyli hipnagogiczne (nie mylić z miokloniami nocnymi, ujmowanymi
obecnie jako okresowe ruchy kończyn we śnie, niezaliczanymi do parasomnii — zob. dalej) polegają na krótkotrwałym drgnięciu (zrywaniu) kończyn i zdarzają się
w momencie zasypiania u zupełnie zdrowych ludzi. Występują prawdopodobnie u wszystkich [1], ale tylko niektóre osoby zwracają na to uwagę i zasięgają porady lekarskiej. W zasadzie nie mają one znaczenia patologicznego i na ogół nie wymagają leczenia.
n Mówienie przez sen
Mówienie przez sen (sleep talking) występuje u około 30–56% [11, 12] poza tym zdrowych dzieci w wieku
6–11 lat, jednakowo u obu płci [12]. Może przejawiać się
niewyraźnym mruczeniem lub występować w postaci
pełnych, konkretnych zdań. Czynnikami, które nasilają
ten objaw, są gorączka i stres. Częściej zdarza się u dzieci
dotkniętych somnambulizmem lub lękami nocnymi.
Ustępuje wraz z dorastaniem i zasadniczo nie wymaga
leczenia.
n Zmora nocna
Zmora nocna, zwana też koszmarem nocnym lub sennym (nightmares) polega na przeżywaniu przerażających
snów. Osoba dotknięta tą przypadłością budzi się z lękiem, jest w pełni świadoma i może opisać treść przeżytych marzeń sennych. W zasadzie występuje ona w fazie
REM, głównie w drugiej połowie nocy, ale opisano pojawianie się tego zaburzenia również w innych okresach
snu [4]. Występuje zarówno u dzieci, jak też u dorosłych,
SEN
częstość tej parasomnii określa się na około 5–8% populacji. Dawniej sądzono, że zmora nocna występuje częściej u mężczyzn, ale ostatnio Salzburg i wsp. zanotowali nierzadkie jej przypadki u kobiet, nawet częstsze niż
raz w tygodniu. Zmorę nocną uważa się za reakcję na
konflikty i urazy psychiczne. U niektórych osób występuje ona w wyniku przyjmowania takich leków, jak: środki przeciwparkinsonowskie, leki b-adrenolityczne oraz
niektóre środki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Zmora nocna może się też pojawić po nagłym
odstawieniu leków tłumiących fazę REM, a więc benzodiazepin, barbituranów lub środków przeciwdepresyjnych. Uważa się na ogół, że powyższy zespół nie wymaga leczenia i należy ograniczyć się do wyjaśnienia pacjentowi jego istoty i uspokoić odnośnie rokowania.
n Porażenie przysenne
Porażenie senne albo przysenne (łac. paralysis nocturna, ang. sleep paralysis), opisane przez Weir-Mitchella w 1870 roku, występujące najczęściej w narkolepsji,
należy do znamiennej dla narkolepsji tetrady objawów
[3], ale zdarza się też samoistnie. Częstość samoistnego
porażenia sennego ocenia się bardzo różnie— od 5% nawet do 60% [13], ale większość chorych nie konsultuje
się z lekarzami ze względu na krótkotrwały i przemijający charakter dolegliwości. Omawiana tu postać parasomnii polega na krótkotrwałym wrażeniu u obudzonej osoby porażenia jednej kończyny, jej części bądź kilku kończyn. Przy różnicowaniu należy brać pod uwagę dziedziczną neuropatię wywołaną uciskiem lub przemijające ataki niedokrwienne (TIA, transient ischemic attack).
Jeśli incydenty porażenia sennego występują sporadycznie, nie zaleca się na ogół żadnego leczenia. W uporczywych przypadkach można podawać imipraminę.
n Zaburzenia zachowania w fazie REM
(REM-parasomnia)
Napadowe zaburzenia zachowania w fazie REM (REM
sleep behavior disorder), zwane też REM-parasomnią [3]
opisane przez Schencka i wsp. w 1986 roku [wg 14] stały
się przedmiotem znacznego zainteresowania. Obecnie
piśmiennictwo dotyczące tej problematyki obejmuje już
kilkadziesiąt pozycji [15]. Zaburzenie to występuje głównie u mężczyzn powyżej 60 roku życia, a jego częstość
narasta wyraźnie wraz z wiekiem [6]. Można odróżnić
postać pierwotną i objawową. Ta ostatnia występuje
w takich chorobach [15], jak: choroba Parkinsona, choroba Alzheimera i inne zespoły otępienne, zanik wieloukładowy, choroba rozsianych ciał Lewy’ego, zwyrodnienie korowo-podstawne, choroba Stilla-RichardsonaOlszewskiego, zespół Guillaina-Barrego, udary mózgu,
krwotok podpajęczynówkowy, uszkodzenia pnia mózgu,
w alkoholizmie, w czasie stosowania niektórych leków
(środki przeciwdepresyjne hamujące wychwyt zwrotny serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhi-
www.sen.viamedica.pl
35
SEN
2001, Tom 1, Nr 1
bitors), seleglina, środki psychostymulujące). Istotę tej
parasomnii stanowią incydenty pojawiające się około
80–90 minut po zaśnięciu, a więc w czasie pierwszej
fazy REM. Spokojnie dotąd śpiąca osoba zaczyna wykonywać gwałtowne ruchy ciałem, wypada z łóżka albo
zrywa się i biegnie bez celu, krzycząc. W tym czasie
może uszkodzić meble bądź samookaleczyć się, a także
pobić albo okaleczyć współmałżonka oraz inną osobę,
znajdującą się w pobliżu chorego i usiłującą go zatrzymać albo uspokoić. Stan ten trwa od kilkanastu sekund
do minuty. Chory może się w tym czasie nie obudzić,
a rano nie pamięta, co się zdarzyło, ale obudzony tuż
po incydencie relacjonuje przykry sen, który zmusił go
do agresywnego zachowania. Powyższy zespół zaburzeń
przypomina więc koszmar nocny, ale ten ostatni występuje głównie u dzieci lub osób młodych. W rozpoznaniu różnicowym należy rozpatrzyć padaczkę częściową
złożoną, zwłaszcza tak zwaną czołową [16], także nocne stany pomroczne w przebiegu zespołów otępiennych
i przy przedawkowaniu L-dopy. W rozpoznaniu pomocna jest polisomnografia. Jak wiadomo, zapis elektromiograficzny (EMG) w fazie REM jest niskonapięciowy (pełne rozluźnienie mięśni). W omawianej parasomnii pojawiają się w nim napadowo liczne wyładowania jednostek ruchowych.
Patogeneza zespołu jest niejasna. Noachtar i wsp. [15]
wykazali przy użyciu SPECT zaburzenia transportu dopaminy w jądrach podkorowych. Schenck i wsp. w 1996 roku [14] stwierdzili, że u około 40% osób, u których wystąpiły opisane tu „samoistne” zaburzenia zachowania, rozwinęła się po latach choroba Parkinsona.
Za najbardziej skuteczny lek w terapii tego zaburzenia (REM-parasomnia) uważa się klonazepam (w dawce
0,5–1,0 mg na noc). Jako leki drugiego wyboru zaleca się
karbamazepinę (200–400 mg), L-dopę — 200 mg, melatoninę — 3 mg.
n Bruksizm nocny
Bruksizm nocny (sleep bruxism) polega na okresowym
stereotypowym zgrzytaniu zębami i ich zaciskaniu w czasie snu. Najczęściej zdarza się u młodzieży, szczyt występowania to 17–20 rok życia [7], stopniowo ustaje, aż
do pełnej remisji w wieku około 40 lat. Występuje w 1.
i 2. stadium NREM [17]. Należy do bardzo częstych parasomnii [18]. Bruksizm występuje wraz z zaburzeniami
zgryzu, z zespołem bólowym stawu skroniowo-żuchwowego, pourazowymi bólami głowy i nerwicą lękową.
Haley [19] zwrócił uwagę na większą częstość bruksizmu
u osób cierpiących na poranne bóle głowy, będące według niego wynikiem omawianej tu parasomnii. Patomechanizm samoistnego bruksizmu nie jest znany. W szczególnie uporczywych przypadkach niektórzy polecają preparaty L-dopy [18]. Konieczna jest również konsultacja
ortodonty.
36
n Nocna napadowa dystonia
Nocną napadową dystonię (nocturnal paroxysmal dystonia) opisali w 1981 roku Lugaresi i wsp. [wg 20]. Napad
przebiega z niepełną świadomością i polega na krótkotrwałym (do 1 min) wykonywaniu ruchów dystonicznych głowy, tułowia i kończyn. Niektórzy autorzy sądzą, że nie jest
to parasomnia, lecz padaczka czołowa [16], chociaż w czasie napadów można nie stwierdzić w EEG obecności potencjałów drgawkowych. Lombroso [21] na marginesie tej
dyskusji podał opis przypadku, w którym stwierdzono
obecność ogniska dysplazji w płacie czołowym i jego operacyjne usunięcie spowodowało ustąpienie napadów.
n Chrapanie pierwotne
Chrapanie pierwotne, czyli zwykłe jest bardzo częstą
dolegliwością. Należy je odróżnić od szczególnego chrapania w zespole bezdechu sennego. Ocenia się, że chrapanie występuje okresowo u około 88% mężczyzn i 66%
kobiet, ale stanowi problem dla otoczenia u 6% kobiet
i u 16% mężczyzn, zwłaszcza w wieku starszym. Może
też zakłócać sen u samej osoby chrapiącej, powodując
uczucie niewyspania rano i senność w ciągu dnia. Rozważa się, czy chrapanie nie stanowi czynnika ryzyka
udaru mózgu [22], ale nie ma na to dostatecznych dowodów. Zauważono natomiast, że chrapanie może być przyczyną porannych bólów głowy, szczególnie u starszych
kobiet. Jeśli wykluczy się bezdech senny, to chrapanie
w zasadzie nie wymaga leczenia. W przypadkach powikłanych (niedosypianie i uciążliwość dla otoczenia) proponuje się rozmaite urządzenia, które przerywają incydent
chrapania, zmuszając śpiącego do zmiany pozycji.
n Zespół „eksplodującej głowy”
Zespół „eksplodującej głowy” (exploding head syndrome) opisał w 1989 roku Pearce, a po nim jeszcze kilku
innych autorów [23]. Istota tej parasomnii (nie przez
wszystkich zaliczanej do tej grupy) polega na nagłym
budzeniu z uczuciem wybuchu lub rozsadzania w głowie, czasem połączonego z niepokojem, trudnościami
w oddychaniu, palpitacją i poceniem się. Dolegliwości
szybko mijają i mogą powtarzać się z różną częstością.
Przy pierwszym w życiu wystąpieniu tego zespołu trzeba przeprowadzić różnicowanie z krwawieniem podpajęczynówkowym lub z tak zwanym piorunującym bólem
głowy [24]. Przy dalszym powtarzaniu należy brać pod
uwagę śródsenny ból głowy (hypnic headache) [24].
W opisanych dotąd przypadkach nie stwierdzano zmian
w badaniach obrazowych.
n Napadowe budzenie się
Napadowe budzenie się (paroxysmal arousal), opisane w 1990 roku przez Montagna i wsp. [20], polega na
nagłym sekundowym przebudzeniu ze snu, pokrytym całkowitą niepamięcią, z zerwaniem się z łóżka i krótkim
www.sen.viamedica.pl
Antoni Prusiński, Parasomnie
krzykiem, czasem dystonicznymi i atetocznymi ruchami lub drżeniem. Osoba dotknięta tym zespołem rano
skarży się na „zły” sen. W tych przypadkach rozpatruje
się ewentualne podłoże padaczkowe. Może to być także
poronna forma napadowych zaburzeń zachowania w fazie REM.
n Parasomnia złożona
Schenck i wsp. [14] opisali pod nazwą parasomnia
overlap disorder wiele przypadków współistnienia somnambulizmu, lęków nocnych i zaburzeń zachowania
w fazie REM. U niektórych chorych objawy wystąpiły po
urazie głowy, w przebiegu stwardnienia rozsianego, chorób psychicznych, jednakże większość oceniano jako idiopatyczne. Stosowanie karbamazepiny lub klonazepamu
przynosiło poprawę.
n Zaburzenia snu niezaliczane
do parasomnii
Niektóre zaburzenia snu nie są zaliczane do parasomnii, ale są klinicznie z nimi spokrewnione.
Zespół niespokojnych nóg
Zespołu niespokojnych nóg (RLS, restless legs syndrome), czyli chorobę Ekboma, opisaną przez niego w 1960
roku, w klasyfikacji ICSD nie zalicza się do parasomnii,
lecz do grupy endogennych zaburzeń snu razem z idiopatyczną bezsennością, narkolepsją i bezdechem sennym.
Jednakże wielu autorów nadal umieszcza ten zespół
wśród parasomnii, co poniekąd uzasadnia związek ze
snem, a raczej z zasypianiem. Istota choroby polega na
dokuczliwym uczuciu nieokreślonego niepokoju w kończynach dolnych (niekiedy także górnych), które pojawia
się po położeniu się do łóżka (czasem także w dzień, w pozycji siedzącej) i zmusza do nieustannego poruszania nogami, ciągłej zmiany ich pozycji, co utrudnia zasypianie
i prowadzi do bezsenności. Zespół niespokojnych nóg
uznaje się za zjawisko często występujące, chociaż podaje się różne liczby dotyczące jego rozpowszechnienia.
Lavigny i wsp. w 1994 roku [wg 25] przeprowadzili duże
badania i określili średnią częstość w populacji na 10%,
przy czym u osób młodych mieściła się ona w zakresie
4,1–5,9%, szczyt zachorowań występował między 45 a 54
rokiem życia, a około 10,7% badanych powyżej 65 roku
życia podawało typowe objawy. Według Rothdacha i wsp.
[25] chorobowość wzrasta z wiekiem i w grupie osób powyżej 60 roku życia wynosiła 13,9% u kobiet i 6,1% u mężczyzn (średnio 9,8%). Zespół niespokojnych nóg występuje także — chociaż rzadko — u dzieci, a w 20% przypadków stwierdza się występowanie rodzinne [1].
Zespół niespokojnych nóg, ze względu na swe rozpowszechnienie i znaczenie zdrowotne (upośledzenie snu),
wzbudza znaczne zainteresowanie, istnieje na ten temat
dość obszerne piśmiennictwo, utworzono nawet spe-
SEN
cjalną grupę badawczą International Restless Legs Study
Group, która opracowała 4 kryteria rozpoznawcze zespołu
[26, 27]:
— intensywny przymus poruszania kończynami dolnymi, połączony z przykrymi doznaniami czuciowymi
(parestezje i dyzestezje);
— niepokój ruchowy;
— zwiększenie dolegliwości w spoczynku i ustępowanie ich pod wpływem ruchu;
— nasilenie dolegliwości wieczorem i w nocy.
Badanie neurologiczne nie wykazuje zmian, a szybkość przewodnictwa w nerwach obwodowych jest prawidłowa. Badanie polisomnograficzne w celu rozpoznania tego zaburzenia nie jest konieczne [28].
Rozróżnia się samoistny (idiopatyczny) i objawowy
zespół niespokojnych nóg. Ten ostatni jest rzadszy i występuje w mocznicy, cukrzycy, niedokrwistości, w przebiegu nowotworów złośliwych (paraneoplastyczny). Część
autorów twierdzi jednak, że powyższe choroby stanowią
jedynie czynnik ryzyka, zaliczając tu również zażywanie
niektórych leków (np. przeciwdepresyjnych). Mimo charakterystycznego obrazu klinicznego, zespół rozpoznaje
się w praktyce rzadziej niż występuje on faktycznie [29].
Patogenezy objawów jak dotąd nie wyjaśniono. Do
niedawna brano pod uwagę mechanizmy obwodowe,
obecnie — wobec skuteczności L-dopy — rozpatruje się
uszkodzenie ośrodkowe układu dopaminergicznego.
W leczeniu stosowano do niedawna benzodiazepiny,
zwłaszcza klonazepam. Od lat 80. zaleca się L-dopę (Sinemet, Nakom, Madopar, Poldomet) w dawce 100–200
mg podawanej wieczorem. Preparaty L-dopy działają
szybko, zwykle już pierwszego dnia [30]. Ostatnio zwrócono uwagę, że u chorych leczonych w ten sposób po
pewnym okresie poprawy dolegliwości zaczynają występować w godzinach porannych lub południowych. Wymaga to dodatkowych dawek rano [26]. Próbuje się również stosować leki dopaminergiczne, jak bromokryptyna
lub pergolid, a także amantadynę [31]. Stiasny i wsp. [32]
stwierdzili ostatnio dobrą skuteczność kabergoliny.
Okresowe ruchy kończyn we śnie
Periodyczne (okresowe) ruchy kończyn we śnie
(PLMS, periodic limb movements in sleep), zwane też
miokloniami nocnymi (nie mylić z miokloniami przysennymi — zob. wyżej) lub zespołem Symondsa [wg 3], polegają na krótkotrwałych (0,5–5,0 s), ale silnych skurczach
mięśni kończyn dolnych o różnym zakresie, a więc w postaci prostowania palucha albo pozostałych palców, bądź
ich zginania, zginania stopy, kolana lub uda, a tylko wyjątkowo rąk [33]. Występują z różną częstością, średnio częściej niż 5 razy na godzinę (PLMS-index > 5), ale
w pewnych momentach mogą się pojawiać bardzo często, co kilka, kilkadziesiąt sekund. Osoba śpiąca nie zdaje sobie z nich sprawy i nie zgłasza się z tego powodu do
www.sen.viamedica.pl
37
SEN
2001, Tom 1, Nr 1
lekarza. Informację o okresowych ruchach kończyn uzyskuje się od partnerów, gdyż ruchy te mogą być dokuczliwe. Periodyczne ruchy kończyn mogą powodować częste budzenie i wtórny niedobór snu, objawiający się nadmierną sennością w ciągu dnia, co uznaje większość autorów. Inni utrzymują, że nie ma zależności między nasileniem omawianych ruchów a sennością dzienną [7,
34]. Niektórzy uważają, że między bezsennością a ruchami kończyn istnieje zależność odwrotna: są one spowodowane zaburzeniami snu.
Zespół ruchów periodycznych nie występuje często.
Dawniej sądzono, że pojawiają się one wyłącznie u dorosłych, obecnie wiadomo, że zdarzają się również u dzieci i młodzieży [33]. Ogólne rozpowszechnienie ocenia
się na 5–10%, a ponieważ ich częstość narasta z wiekiem
[6, 35], wśród osób powyżej 65 roku życia spotyka się je
nawet u 44% [7]. Są nieco częstsze u kobiet [34]. Zwiększona częstość jest znamienna dla innych zaburzeń snu,
na przykład w bezsenności — 40%, w narkolepsji — 80%,
a w zespole niespokojnych nóg — nawet 85% [34].
Rozpoznanie powyższego zespołu ułatwia badanie
polisomnograficzne, a w ostateczności zwykła obserwacja chorego w czasie snu. Patomechanizm periodycznych
ruchów kończyn nie został dotąd wyjaśniony. Niektórzy
autorzy sądzą, że chodzi tu o zaburzenia w układzie dopaminergicznym. W szczególnie uporczywych przypadkach można próbować stosować klonazepam, karbamazepinę, L-dopę, bromokryptynę lub pergolid. Należy pamiętać, że trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą
nasilać objawy zespołu ruchów periodycznych.
n Streszczenie
Parasomnie
Parasomnie są szczególną grupą zaburzeń przysennych, charakteryzujących się występowaniem podczas snu pewnych nieprawidłowych objawów lub zachowań, których podłożem jest zapewne częściowe wybudzanie. Niektóre z nich zdarzają się
głównie u dzieci i mijają przeważnie w okresie dojrzewania. Incydentalne przypadki lęku nocnego u dzieci lub mówienia przez
sen nie świadczą jeszcze o parasomnii i nie wymagają specjalnie rozszerzonej diagnostyki ani leczenia, jedynie uspokojenia
rodziców i obserwacji częstości tych zaburzeń. Natomiast przypadki parasomnii, które pojawiły się po raz pierwszy w wieku
dorosłym lub podeszłym należy dokładnie zanalizować, gdyż mogą świadczyć o istotnej patologii. W Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu (ICSD, International Classification of Sleep Disorders) wyróżniono ponad 20 parasomnii. W niniejszym
opracowaniu omówiono tylko te, które zdarzają się częściej.
Słowa kluczowe: parasomnie, aspekty kliniczne, leczenie
Piśmiennictwo
1. Prusiński A. Narkolepsja, parasomnie i inne zaburzenia snu.
W: Nowicki Z., Szelenberger W. red. Zaburzenia snu — diagnostyka i leczenie. Wybrane zagadnienia. Bibl. Psychiatr. Pol., Kraków 1999; 33–46.
2. Kowalski J.W. Somnambulizm i lęki nocne — obraz kliniczny
i elektrofizjologiczny. Medycyna 2000 1995; 55/56: 44–46.
3. Prusiński A. Parasomnie i niektóre inne zaburzenia snu. Medycyna 2000 1995; 55/56: 23–26.
4. Szelenberger W. Parasomnie. Pamiętnik II Zjazdu Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem, Gdańsk 1995; 19–24.
5. Szelenberger W. Klasyfikacja zaburzeń snu. Medycyna 2000 1995;
55/56: 11–13.
6. Beneto A. Sleep disorders in the elderly. Rev. Neurol. 2000; 30:
581–586.
7. Czeisler Ch.A., Richardson G.S. Disorders of sleep and circadian
rhythms. W: Harrison’s Internal Medicine: Fauci A.S. red. Mc
Graw Hill, Nowy Jork — Toronto, wyd. 14. 1998, 150–159.
8. Smeyers P. Headaches in childhood: association with sleep disorders and psychological implications. Rev. Neur. 1999; 28
(supl. 2): 150–155.
9. Kayumov L., Pandi-Perumal S.R., Fedoroff P. i wsp. Diagnostic
values of polysomnography in forensic medicine. J. Forens. Sci.
2000; 45: 191–194.
38
10. Espa F., Ondze B., Deglise P. i wsp. Sleep architecture, slow wave
activity and sleep spindles in adult patients with sleepwalking
and sleep terrors. Clin. Neurophysiol. 2000; 111: 929–939.
11. Laberge L., Denesle R., Trumblay R. i wsp. Parasomnias in 2000
children. J. Sleep Res. 1996; 5 (supl. 1): 14.
12. Pareja J.A., Pablos E., Caminero A.B. Native language shift across
sleep-wake states in bilingual sleeptalkers. Sleep 1999; 22: 243–
–247.
13. Dahiltz M., Parkes J.D. Sleep paralysis. Lancet 1993; 341: 406–
–407.
14. Schenck C., Bundlie S.R., Ettinger M.G. i wsp. Chronic behavioural disorders of human REM sleep: a new category of parasomnia. Sleep 1986; 9: 293–308.
15. Noachtar S., Eisensehr J. Die REM-Schlaf — Verhaltenstörung.
Nervenarzt 2000; 17: 802–806.
16. Noachtar S. Klinik und Therapie der Frontallappenepilepsie.
Dtsch. Med. Woch. 1999; 124: 529–533.
17. Bader G.G., Kampe T., Tagdae T. i wsp. Description physiological
data on sleep bruxism population. Sleep 1997; 20: 912–918.
18. Hublin Ch., Kaprio J., Partinen M. i wsp. Sleep bruxism based
on self-rapport in nation-wide twin cohort. J. Sleep Res. 1998;
7: 61–67.
19. Haley P.P. The aetiology of morning headaches. Headache 2000;
40: 410–411.
www.sen.viamedica.pl
Antoni Prusiński, Parasomnie
20. Montagna P. Nocturnal paroxysmal dystonia and nocturnal wandering. Neurology 1992; 42 (supl. 6): 44–52.
21. Lombroso C.T. Nocturnal paroxysmal dystonia due to a subfrontal cortical dysplasia. Epileptic Disord. 2000; 2: 15–20.
22. Brzecka A., Kosacka M. Czy chrapanie jest czynnikiem ryzyka
udaru mózgu. Udar mózgu 2000; 2: 36–38.
23. Dederc A.C., Arends J.B. An exceptional case of parasomnia: the
exploding head syndrome. Sleep-Wake Res. (The Netherlands)
1994; 5: 41–43.
24. Prusiński A. Bóle głowy. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1999.
25. Rothdach A.J., Trenkwalder C., Haberstock J. i wsp. Prevalence
and risk factors of RLS in an elderly population. Neurology 2000;
54: 1064–1069.
26. Chesson A.L., Wise M., Davila D. i wsp. Practice parameters for
the treatment of restless leg syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep 1999; 22: 961–968.
27. The International Restless Legs Syndrome Study Group. Toward
a better definition of the restless legs syndrome. Mov. Disord.
1995; 10: 634–642.
28. Farney R.J., Walker J.M. Office management of common sleepwake disorders. Med. Clin. North. Am. 1995; 79: 391–414.
29. Chokroverty S., Jankovic J. Restless legs syndrome: a disease in
search of identity. Neurology 1999; 52: 907–912.
30. Benes H., Kurella B., Kumer J. Rapid onset of levodopa in restless
legs syndrome. Sleep 1999; 22: 1073–1081.
31. Evidente V.G.H., Adler Ch.H., Caviness J.N. i wsp. Effective use of
amantadine for restless legs syndrome. Sleep 1998; 21 (supl.): 64.
SEN
32. Stiasny K., Robbecke J., Schuler P. i wsp. Treatment of idiopathic
restless legs syndrome (RLS) with the D2-agonist cabergoline. Sleep
2000; 23: 349–360.
33. Riccheti D.L., Walters A.S. Moderate to severe periodic limbs
movement in childhood and adolescents. Sleep 1999; 22: 297–
–301.
34. Montplaisir J., Michaud M., Denesle R. i wsp. Periodic leg movements are not prevalent in insomnia or hypersomnia. Sleep Med.
2000; 1: 163–167.
35. Phillips B., Ancoli-Israel S. Sleep disorder in the elderly. Sleep
Med. 2001; 2: 94–114.
36. El-Ad B., Korczyn A.D. Disorders of excessive daytime sleepnes.
J. Neur. Sci. 1998; 153: 192–202.
37. Hening W., Allen R., Earley Ch. i wsp. The treatment of restless
legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep
1999; 22: 470.
38. Mendelson W.B. Are periodic leg movements associated with sleep
disturbance. Sleep 1996; 19: 731–739.
39. Rijsman R.M., Knuistingh-Neven A.K., Graffelman A.W. i wsp.
Epidemiology of restless legs in the Netherlands. Sleep-Wake (Netherlands) 2000; 11: 96–100.
40. Schenck C.H., Boyd J.L., Mahovald L.W. A parasomnia overlap
disorder. Sleep 1997; 20: 973–981.
41. Wetter T., Collado-Seidel V., Pollmacher T. i wsp. Sleep and
periodic leg movements in drug-free patients with Parkinson
disease and multiple system atrophy. Sleep 2000; 22: 361–
–368.
www.sen.viamedica.pl
39