\L , fi[+2<(

wbjta, zastcpcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej
gminy, osoby zanqdzajqcej i czionka organu zarzqdzajqcego gminnq osobg prawnq sraz osoby
wydajqcej decyzjk administracyjne w imieniu w6jta[l]
\L
iiwaga :
,
1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego
i zupelnego wypelnienia kaidej z rubryk.
2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj3 w konkretnym przypadku zastosowania,
nalezy wpisat ,nie dotyczy".
3. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiazana jest okreslid przynaleinosc
poszczegolnych skladnik6w majatkowych, dochodow i zobowiazari do majatku odrebnego
i ma jqtku objetego malzenska wsp6lnoS ci3 ma jatkowq.
4. Oswiadczenie majqtkowe dotyczy
rnaj3tku w kraju i za granica.
5 . OSwiadczenie rnajatkowe obejmuje r6wniei wierzytelno9ci pienieine .
6. W czeSci A oiwiadczenia zawarte sa. informacje jawne, w czeSci B zai informacje
niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca
-
I
'
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
.i"ii.M.!YE'?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
urodzony (a) ........
b
. .C. . O
. . .~. .~. .L. ~. . .
....
1
....
. . . .fi[+2<(
: :fi?/:~/sbi:pd n/: : f ~ g ?. .. {f@
<4j~
:j
~
5&!+! : :
(miejsce zatrudnienia, stanowisko l u b
..........
:
:
:
:
j . ~ ~ ~ ~ ( i i j . & :. . . .
funkcja)
,
po zapoznaniu sift z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu
prowadzenia dzialalnoSci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U .
Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,
poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214,
poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie g m i n n p (Dz. U. z 2001 r.
Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 553, Nr 113, poz. 984,
Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczarn, ie
posiadam wchodzqce w sklad makienskiej wsp6lnobci rnajatkowej lub stanowiqce m 6 j
maj6tek odrebny:
Zasoby pienieine:
Srodki pienieine zgromadzone w walucie polskiej:
-
. . . . . . . .nl,
. . .k. . . .I
. ./ . . . . . . . . . . . . .
e . ~ l . i
...................................................................................
. . . . . . . . . (IU.? . .
............
- irodki pienieine zgromadzone w walucie obcej :
a%!'$
.....................................................................................
..............................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. +. .&,&
..........
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .na iwote: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$! . . . . . . . . . .
- papiery wartoiciowe:
.i.
11.
/
.w-
aio;;;~
h& c r;
V''
1 . Dorn o powierzchni: .
. . m.2, o wartoici: .l..
tytul prawny:, ./?b?@!@!a
2. Mieszkanie o powierzchni: . . . . . . m2, o xartosci: . . . . . . . . . tytul pramy: . . . . . . . . .
3 . Gospodarstwo rolne :
rodzaj gospodarstwa: . . . . . . . . . .tuk
. . . . .&
. .+. cu . . . . . . . . . . , powierzchnia: . . . . . . . . . . . . . . .
o wartosci: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
rodzaj zabudowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tytul prawny: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przych6d i dochod w wysokosci: . . . . . . .
./.
-
hiha y L L &
.............................................
4 . Inne
powierz c h n i a :
~ o s i a d i mu d z i a l y w sp6lkach han
podae l i c z b e i e m i t e n t a udziaZow:
.........................................
.....................................................................................
u d z i a l y t e stanowiq p a k i e t w i e k s z y n i i 1 0 % udzial6w w s p 6 l c e : .......................
.....................................................................................
Z t e g o t y t u l u osi3gnqlern(elam) w r o k u ubieglym doch6d w wysokoSci: ..................
............................
Posiadam a k c j e w sp6lkach
podaC l i c z b e i e m i t e n t a a k c j i :
...........................
..
..........................................
......................................... I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................
a k c j e t e stanowiq p a k i e t w i e k s z y n i i 1 0 % a k c j i w s p 6 l c e : ............................
.....................................................................................
Z t e g o t y t u l u osiqgn4lem(elarn) w r o k u ubieglym doch6d w wysokoSci: ..................
v.
Nabylem(arn) ( n a b y l m6 j malionek, z wyLaczeniem m i e n i a p r z y n a l e i n e g o do j e g o ma j q t k u
odrebnego) od Skarbu Pafistwa, i n n e j p a 6 s t w o w e j o s o b y prawnej, j e d n o s t e k samorzzidu
t e r y t o r i a l n e g o , i c h zwipzkbw l u b o d komunalnej osoby prawnej n a s t e p u j n c e m i e n i e ,
k t 6 r e p o d l e g a l o zbyciu w d r o d z e p r z e t a r g u - n a l e i y podaC o p i s mienia i date n a b y c i a ,
od kogo:
.................
...........................................
.---&?:::*qy..
......................................
..............................
VI.
1. Prowadze d z i a l a l n o b t qospodarczq [ 2 ] ( n a l e z y podaC fo m prawna, i p r z e d m i o t
dzialalnoSci) :
................................"". ..
.................................
.....................................................................................
- w s p 6 l n i e z innymi osobami .........................................................
.....................................................................................
Z t e g o t y t u l u osiagnqlem(e1am) w r o k u ubieglym przych6d i doch6d w wysoko5ci : .......
-
2.
osobiScie
'&
Zarzqdzam d z i a l a l n o & c i q g o s p o d a r c z s lub jestem p r z e d s t a w i c i e l e m , pelnomocnikiem
t a k i e j d z i a l a l n o s c i ( n a l e i y podaC f me
ma i przedmiot d z i a l a l n o S c i ) :
........
...................................
..&FY7. ..................................
- o s o b i s c i e .........................................................................
.....................................................................................
- . w s p 6 l n i e z innymi osobami .........................................................
.....................................................................................
Z t e g o t y t u l u osiagnalern(elarn) w r o k u ubieglym doch6d.w wysokoSci: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................
VLl .
1. W s p b l k a c h handlowych (nczwa, s i e d z i b a s p b l k i ) : ..... @:@.
. .c?cl!% . . . . . . . . . . . .
.................................................................
.
,
l
.............
- jestern czlonkiem .zarzadu (od k i e d y ) : ..............................................
.....................................................................................
- j e s t e m czlonkiem r a d y n a d z o r c z e j ( o d k i e d y ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................
- j e s t e m czlonkiem k o ~ s j ri e w i z y j n e j (od kiedy) : ...................................
. . . a .
Z
tego tytulu osiqgnqlem(elam) w roku ubieglym doch6d w wysokokci :
..................
.....................................................................................
......................................................................................
...............................................
- jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):
.....................................................................................
- jestem czlonkiem rady nadzorczej[3] (od kiedy): ...................................
.....................................................................................
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (md kiedy) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................
Z tego tytulu osiz,gnalem(elam) w roku ubiegltym doch6d w wysoko6ci: ..................
*-
3. W fundacjach prowadzacych
..
....................................
.................................
...................................................................................
- jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): ..............................................
.....................................................................................
- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ......................................
.....................................................................................
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) : ...................................
.....................................................................................
Z tego tytulu osiqgnaIern(e1am) w roku ubieglym doch6d w wysoko6ci: ..................
-
VIII.
Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia l u b innej dzialalnokci zarobkowej lub
za'ek z podan'em kwot uz skiw nych z kai
o tytulu:
. .$-&a.
. .4.
h.. . p . c y . . . .d@ew8
: : :hi.:PZ?;3
: : : ::~
IX.
Skladniki mienia ruchomego o wartoSci powyiej 10 000 zlotych (w przypadku pojazd6w
mechanicznych naleiy podaC mark?, model i rok produkcji): .;
.........................
X.
Zobowiazania pieniezne o wartoSci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaciagniete kredyty
i poiyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec Bogo, w zwiqzku z jakim
Powyisze 03wiadczenie skladam Swiadomy(a1, i:! na podstawie art. 233 5 1 Kodeksu
karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoSci.
/
(miejscowoSC, data)
(podpis 1
[l] Niewzagciwe skreS1i.C.
[21 Nie dotyczy dzialalno5ci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roSlinnej i
zwierzgcej, w forrnie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
131 Nie dotyczy rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowych.