ZHW UMOWA/ ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ

UMOWA/ ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ
Nr zlecenia/ symbol działu
lub pracowni
Wojewódzki Inspektorat Weterynarii w Poznaniu
Zakład Higieny Weterynaryjnej im. Tadeusza Łosińskiego
ZHW
Strona: 1 z 2
CZĘŚĆ WYPEŁNIANA PRZEZ KLIENTA
………………………………………..
miejscowość i data
PROSZĘ ZAZNACZYĆ WYBRANE LABORATORIUM* (X):
ZHW w Poznaniu, ul. Grunwaldzka 250, 60-166 Poznań tel. 61 868-93-47
[email protected]
Pracownia w Kaliszu, ul. Warszawska 63, 62-800 Kalisz tel. 62 767-20 -25
[email protected]
Pracownia w Lesznie, ul. Święciechowska 150, 64-100 Leszno tel. 65 520- 69-72 [email protected]
Pracownia w Lesznie - Międzywojewódzka Prac. Diagnostyki TSE tel. 65 529- 58-01 [email protected]
Zleceniodawca/ pieczątka
Właściciel (wypełnić, gdy jest inny niż zleceniodawca)
Imię i nazwisko, nazwa, adres, PESEL, NIP, REGON, KRS, telefon
Imię i nazwisko, nazwa, adres, PESEL, NIP, REGON, KRS, telefon
Miejsce pobrania (Weterynaryjny Numer Identyfikacyjny)**
Nazwa powiatu właściwego dla miejsca pobrania próbki
Sposób przekazania sprawozdania z badań*
pocztą do zleceniodawcy
odbiór osobisty przez właściciela lub osobę upoważnioną
Dodatkowi adresaci:
Sposób zapłaty*
gotówka
Płatnik*
przelew
Rodzaj badania*
mikrobiologiczne
właściciel
zleceniodawca
serologiczne
parazytologiczne
Inne (podać jakie)
TSE
Lp.
chemiczne
pocztą do właściciela
faxem nr :
Zlecany materiał
Liczba
próbek
Informacje dotyczące próbki (np. opakowanie, seria, data
produkcji, data ważności, nr partii, wielkość partii, rodzaj paszy,
miejsce pobrania, nr kolczyka, gatunek zwierzęcia, płeć, wiek
zwierzęcia itd.)
Zakres badań
Metoda badania ustalona zgodnie z załącznikiem wskazującym metody badawcze.
Osoba (Imię i nazwisko)/ organizacja pobierająca próbkę
*- właściwe zaznaczyć
x
Data pobrania próbki
Godzina pobrania próbki
**- wypełniać, o ile dotyczy
Załącznik ZHW PO-02.00.01, wydanie 17 z dnia 02.01.2017
UMOWA/ ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ
ZHW
Strona: 2 z 2
Cel badania/ przeznaczenie wyniku badania*
zamawiający zleca wykonanie badania celem zastosowania i przeznaczenia badania oraz jego wyniku
w obszarze regulowanym prawnie
Inne (podać jakie):
Procedura pobrania próbek*
obszar regulowany prawnie (podać dokument):
poza obszarem regulowanym prawnie
Inne
Plan pobierania próbek*
Próbka pobrana zgodnie z planem (jeśli tak, podać plan)
Próbka nie objęta planem pobierania próbek
inne
Wynik podać z oszacowaną niepewnością (dla metod ilościowych)*
Tak
Nie (za wyjątkiem punktu 8)
1. Zleceniodawca oświadcza, że zapoznał się z cennikiem usługowych badań laboratoryjnych Zleceniobiorcy i akceptuje go jako integralną część niniejszej
umowy. W przypadku nieterminowej zapłaty za wykonane zlecenie naliczane będą odsetki ustawowe. W przypadku zaległości finansowych zleceniodawcy
wobec zleceniobiorcy badania dostarczonych próbek zostaną rozpoczęte po potwierdzeniu uregulowania należności.
2. Zleceniodawcy przysługuje prawo do złożenia skargi w terminie 30 dni od daty wystawienia sprawozdania z badań. Skarga zostanie rozpatrzona w trybie
określonym we wdrożonym u Zleceniobiorcy systemie zarządzania jakością.
3. Za zgodą Zleceniobiorcy, Zleceniodawca może uczestniczyć w charakterze obserwatora na poszczególnych etapach badań dla niego wykonywanych.
4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przestrzegania zasad poufności i praw własności Zleceniodawcy, chyba, że występuje bezpośrednie zagrożenie
zdrowia i życia ludzi lub względy epizootyczne. Zleceniobiorca powiadamia w takich wypadkach właściwe do tych spraw organy.
5.Zleceniodawca wyraża zgodę na gromadzenie i wykorzystywanie wyników badań do celów statystycznych i naukowych.
6. Zleceniobiorca może odstąpić od realizacji całości lub części zlecenia w sytuacji, gdy stwierdzi, że dostarczona próbka nie jest reprezentatywna, źle
oznakowana lub nie odpowiada wymogom norm, przepisów prawnych, procedur lub instrukcji, wg których mają zostać przeprowadzone badania.
7. Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać badanie najszybciej jak to możliwe. Termin wykonania badania wynika z metody badania i może ulec zmianie w
zależności od rodzaju i zakresu niezbędnych badań/analiz.
8. Zleceniobiorca podaje w sprawozdaniu oszacowaną niepewność pomiaru/ wyniku badań:
- w przypadku badań mikrobiologicznych ilościowych, gdy ma to znaczenie dla miarodajności wyników badania lub ich zastosowania, gdy takie wymaganie
jest w wytycznych zleceniodawcy lub gdy niepewność ma znaczenie dla zgodności z wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi,
- w przypadku badań chemicznych ilościowych dla wszystkich wyników metod, chyba, że zleceniodawca sobie nie życzy; za wyjątkiem, gdy ma to
znaczenie dla miarodajności wyników badania lub ich zastosowania, lub, gdy niepewność ma znaczenie dla zgodności z wyspecyfikowanymi wartościami
granicznymi.
9. Dostarczona próbka nie podlega zwrotowi.
10. W sprawach nie uregulowanych umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego.
11. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.
12. Wynik jest nieprzydatny do oceny w obszarze regulowanym, jeżeli badanie wykonywane jest metoda inną niż wskazuje przepis prawny.
13. Zleceniodawca ma świadomość, że sposób pobrania próbki oraz warunki jej dostarczenia mają wpływ na miarodajność wyniku badania, bierze za te
czynności odpowiedzialność.
14. Sprawozdanie z badań nieodebrane w ciągu 7 dni zostanie wysłane pocztą.
.....................................................................................
Czytelny podpis zleceniodawcy/ przedstawiciela zleceniodawcy
………………………………………………
Podpis płatnika, gdy jest inny niż zleceniodawca
CZĘŚĆ WYPEŁNIANA PRZEZ LABORATORIUM
Data i godzina
dostarczenia próbek
do laboratorium
Temperatura otoczenia
dostarczonych próbek**
Warunki dostarczenia
Opakowanie*
Zabezpieczenie/
opakowanie próbki:*
Torba
termiczna*
nieuszkodzone
Tak
uszkodzone
Bezpieczna koperta
Nie
Plomba
Ocena stanu próbek*
bez zastrzeżeń
próbki przyjęte warunkowo
Pojemnik plastikowy
Worek foliowy
Inne ( wpisać jakie)
………………………………………
Podpis zleceniobiorcy
Przegląd umowy/ zlecenia (data i podpis) ………………………………….
Uwagi:
*- właściwe zaznaczyć
x
**- wypełniać, o ile dotyczy
Załącznik ZHW PO-02.00.01, wydanie 17 z dnia 02.01.2017