Strona 1/2 ZLECENIE wykonania badań przez Zakład Higieny

Strona 1/2
ZLECENIE
wykonania badań przez Zakład Higieny Weterynaryjnej w Katowicach w kierunku
niedokrwistości zakaźnej koni, zarazy stadniczej, nosacizny (KONIOWATE)
Zleceniodawca:……………………………………………..…………………….……..……..
…………………………….…………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy: …………………………………NIP:……………………………………
Właściciel: :……………………………………………..…………………………..………….
…………………………….…………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy: …………………………………NIP:……………………………………
Wyniki wysłać na adres: □ - zleceniodawcy, □ - właściciela, □ - inny*……………………...
………………………………………………………...……………………□ - odbiór osobisty*
Płatnik: □ - zleceniodawca, □ - właściciel, □- inny*…………………...……………………...
……………………………………………………………………………………… …………
Sposób płatności: □ - gotówka, □ - przelew faktura VAT (płatność do 14 dni)*
Cel wykonania badania:…………………………………………….…………………………
Przedmiot badań: □ - krew, □ - surowica*
Powiat, w którym przebywa zwierzę:………………………………………………………...
nr paszportu/
nr identyfikacyjny
gatunek
płeć, rasa, maść
nazwa zwierzęcia
wiek
zwierzęcia
dodatkowe
informacje
Strona 2/2
Próbkę pobrał:………………………………………………………………………………….
(pieczątka i podpis lekarza weterynarii)
Data pobrania próbki/-ek:……………………………………………………………………..
(wypełnia lekarz weterynarii pobierający próbkę)
Plan i procedura pobrania próbki/-ek:………………………………………….……………
(wypełnia lekarz weterynarii pobierający próbkę)
Badana cecha i metoda badawcza:
□ - Niedokrwistość zakaźna koni:……………………………………………………………..
□ – Nosacizna:…………………………………………………………………………………..
□ - Zaraza stadnicza:…………………………………………………………………………..
Koszt badania: wg cennika ZHW
Stan próbek w chwili przyjęcia:………………………………………………………………
Poinformowano klienta o wyborze metody:
spoza obszaru regulowanego prawnie nie dotyczy
Termin przekazania sprawozdania z badań: ………………………………………………
Laboratorium może odstąpić od przyjęcia prób w sytuacji, gdy próba jest niereprezentatywna, nieidentyfikowalna, nie
odpowiada wymogom przepisów prawnych, ustalonych kryteriów.
ZHW Katowice nie zwraca zleceniodawcy próbek po badaniach.
ZHW Katowice nie podzleca wykonywania badań.
Zleceniodawcy przysługuje prawo do złożenia skarg/reklamacji w formie pisemnej lub ustnej na czynności objęte niniejszym
zleceniem do Kierownika ZHW w terminie do 30 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań.
Zleceniodawca ma prawo do uczestnictwa w zleconych badaniach laboratoryjnych w charakterze obserwatora według zasad
ustalonych przez Kierownika ZHW.
ZHW Katowice zobowiązuje się do zapewnienia poufności i ochrony interesów klienta.
Laboratorium nie udostępni wyników badań podmiotom nie będącym stroną niniejszego zlecenia bez zgody zleceniodawcy
wyrażonej w formie pisemnej, chyba że obowiązek ujawnienia wyników badań wynika z przepisów ogólnie obowiązujących.
Laboratorium zwraca się z prośbą o wyrażenie opinii dotyczącej współpracy z Laboratorium. Ankieta udostępniona jest
również na stronie www.katowice.wiw.gov.pl. Ocena zawarta w ankiecie wykorzystana będzie wyłącznie w celu
doskonalenia działań Laboratorium.
Oświadczenie:
Zostałem poinformowany o badaniach z obszaru nieregulowanego prawem weterynaryjnym, zapoznałem się z „Ogólnymi
Zasadami Współpracy z Laboratorium” i je akceptuję. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wyników badań do opracowania
danych statystycznych
Podpis zleceniodawcy:
Numery próbek: ………………………………………………………………………………………………………………….
*-
odpowiednie zaznaczyć
Wzór nr PS-01 (2) 10.02.2014