Karta zgłoszenia uczestnictwa w kursie kwalifikacyjnym w dziedzinie
Transkrypt
Karta zgłoszenia uczestnictwa w kursie kwalifikacyjnym w dziedzinie
Karta zgłoszenia uczestnictwa w kursie kwalifikacyjnym w dziedzinie ....................................................................................................................................................... dla pielęgniarek / połoŜnych 1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................... 2. Nazwisko rodowe ................................................................................................................... 3. Imiona rodziców .................................................................................................................... 4. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................ 5. Adres zamieszkania ................................................................................................................ 6. Telefon kontaktowy ............................................................................................................... 7. Wykształcenie zawodowe ...................................................................................................... 8. Rodzaj szkoły ......................................................................................................................... 9. Rok ukończenia szkoły .......................................................................................................... 10. Numer i data wydania prawa wykonywania zawodu ............................................................. 11. Miejsce pracy i zajmowane stanowisko ................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 12. StaŜ pracy w zawodzie ........................................................................................................... 13. Przebyte szkolenia .................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Oświadczam, Ŝe dane zawarte w karcie zgłoszenia są zgodne z prawdą. ......................................................... ........................................................ miejscowość i data podpis zgłaszającego Oświadczenie WyraŜam zgodę na zbieranie, przechowywanie oraz przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926). ........................................................ podpis zgłaszającego Oświadczenie Oświadczam, Ŝe w dniu rozpoczęcia szkolenia będę posiadał/a aktualną ksiąŜeczkę zdrowia z wpisem TSSE oraz wpis/zaświadczenie o przebytym szczepieniu WZW typ B. ........................................................ podpis zgłaszającego W załączeniu: 1. Ksero prawa wykonywania zawodu. 2. Dokument potwierdzający posiadanie minimum 6 miesięcy staŜu pracy.