opis przypadku Interdisciplinary treatment of trauma

opis przypadku Interdisciplinary treatment of trauma

Prace oryginalne
Original papers
Tom 6 nr 3-4 2010
Volume 6 no 3-4 2010
Interdisciplinary treatment of
Zespołowe leczenie
pourazowego braku siekacza traumatically lost maxillary
central incisor – a case report
przyśrodkowego szczęki
– opis przypadku
Agnieszka Lekan1 A B D E F
Roman Sadowski2 A D E
Alina Strzałkowska3 A D E
Wkład autorów
– Plan badań
A
– Zbieranie danych
B
– Analiza statystyczna
C
– Interpretacja danych
D
E– Redagowanie pracy
F– Wyszukiwanie piśmiennictwa
Authors’ Contribution
– Study design
A
– Data Collection
B
– Statistical Analysis
C
– Data Interpretation
D
E– Manuscript Preparation
F– Literature Search
Praktyka prywatna, private practice
Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej; WCM w Opolu, Unit of Maxillofacial Surgery, Opole
3
Praktyka prywatna, private practice
1
2
Streszczenie
Abstract
Jednym z wyzwań dla współczesnej stomatologii jest leczenie młodocianych pacjentów, którzy w wyniku urazu tracą jeden lub więcej siekaczy górnych. Wybór opcji leczniczej
zależny jest od wieku pacjenta, charakteru urazu, stanu tkanek
otaczających, warunków okluzyjnych, morfologii twarzy i zębów, wieku pacjenta oraz wzorca wzrostu. Podczas planowania
leczenia braków zębowych siekaczy przyśrodkowych należy
rozważyć następujące opcje lecznicze: replantację lub autotransplantację zęba, ortodontyczne zamykanie szpar, tymczasowe ruchome uzupełnienie protetyczne, a w przyszłości stałe
uzupełnienia protetyczne w tym implanty. Autotransplantacja
In children and adolescents who lost at least one upper incisor as a result of trauma the choice of treatment option depends
on patient’s age, type of trauma, condition of surrounding tissues, occlusal relationships and growth pattern. The following
options should be considered: orthodontic space closure; provisional removable prosthetic restoration, to be later replaced
by a permanent solution, including an implant-based prosthesis or autogenous transplantation. Autogenous transplantation
has become the standard technique, alongside single dental
implant. The advantage of this method is associated with the
use of the patient’s own natural teeth. Its drawback is the risk
Adres do korespondencji, Correspondence address:
ORTHOSMILE
Klinika Ortodontyczna
ul. Jaracza 77 c
50-305 Wrocław
tel.: +48 71 792 85 95
e-mail: [email protected]
Forum
Orthodontic
Ortodontyczneforum
106
Prace oryginalne
Original papers
Tom 6 nr 3-4 2010
Volume 6 no 3-4 2010
stała się jedną ze standardowych technik leczniczych podobnie jak wszczepianie implantów zębowych. Zaletą tej metody
jest fakt wykorzystania własnych, naturalnych zębów zamiast
sztucznych uzupełnień protetycznych (w tym śródkostnych
implantów zębowych). Wadą jest ryzyko ankylozy a bardzo
rzadko resorpcji korzenia przeszczepionego zęba.
Pacjenci w wieku od 7. do 10. roku życia (okres największej ilość urazów u dzieci) stanowią najliczniejszą grupę osób,
u których stosuje się tę metodę leczenia. Znaczący jest fakt, iż
przeszczepiony ząb zachowuje potencjał wzrostowy kości wyrostka zębodołowego i tworzenia nowego zębodołu. Ponieważ
w procesie tym wykształca się więzadło ozębnowe, ząb taki
może być przemieszczany ortodontycznie konwencjonalnymi
metodami. Takich właściwości nie obserwujemy w przypadku
alternatywnych metod leczenia hipodoncji czy pourazowych
braków zębowych. Większość autorów zaleca rozpoczęcie terapii ortodontycznej po upływie 3. do 6. miesięcy od zabiegu.
Celem pracy była prezentacja zespołowego leczenia ortodontyczno-chirurgicznego siedmioletniej pacjentki z pourazowym brakiem siekacza przyśrodkowego szczęki (uraz klasy V
Ellisa). (Forum Ortod. 2010; 6: 106 - 117).
Nadesłano: 8.08.2010
Przyjęto do druku: 1.09.2010
of ankylosis and rarely root resorption of transplanted tooth.
Children aged 7 to 10 are at the highest risk of trauma, hence
they comprise the largest group of patients who need such intervention. Transplanted tooth preserves the growth potential
of the alveolar ridge (in contrast to implant) and supports the
development of a new alveolus. Moreover, the formation of a
new periodontal ligament making such teeth amenable to conventional orthodontic movement. Most authors recommended
initiation of orthodontic treatment 3 to 6 months after transplantation.
The aim of this paper was to present joint orthodontic and
surgical treatment of a 8 year old girl with post-traumatic loss
of a maxillary central incisor (Ellis class V trauma). (Orthod.
Forum 2010; 6: 106 - 117).
Received: 8.08.2010
Accepted: 1.09.2010
Key words:
dental composite restorations
dental trauma
tooth autotransplantation
tooth loss
Słowa kluczowe:
autotransplantacja zębów
braki zębowe
odbudowy kompozytowe zębów
urazy zębów
Wstęp
Introduction
Urazy zębów najczęściej zdarzają się w dzieciństwie i w okresie dorastania. Ustalono, iż od 70 do 90 proc. urazów występuje
przed ukończeniem 19. roku życia (1). Całkowite zwichnięcia
zębów stanowią według różnych autorów od 0,5 do 10 proc.urazowych uszkodzeń zębów stałych. Dotykają one najczęściej siekaczy przyśrodkowych szczęki i spotykane są u dzieci w wieku
od 7. do 9. r. ż., kiedy to siekacze stałe wyrzynają się. Obecna
w tym wieku luźna struktura więzadeł ozębnej oraz słabo zmineralizowana kość otaczająca wyrzynający się ząb stawiają minimalny opór dla sił działających podczas urazu. Podstawowym
sposobem postępowania w przypadku zębów całkowicie zwichniętych jest ich replantacja. Metoda ta obwarowana jest jednak
licznymi wymogami, ograniczającymi jej powodzenie, m.in.: jak
najkrótszy czas wykonania zabiegu od momentu powstania urazu, dobra kondycja fizyko-chemiczna i mikrobiologiczna tkanek
utraconego zęba jak również miejsca replantacji, dobry ogólny
stan pacjenta, wysoka jakość procedury chirurgicznej oraz biegłość operatora etc.
Jeżeli replantacja zęba nie mogła być zastosowana lub nie powiodła się, to możliwe są następujące opcje: autotransplantacja
Dental trauma occurs most frequently in childhood and adolescence. It has been found that 70 to 90 per cent of injuries
are sustained before the age of 19 (1). Various authors report
that full tooth luxation comprise 0.5 to 10% of all traumatic
injuries to permanent teeth. In most cases, they affect the maxillary central incisors and occur in children aged between 7
and 9, that is, at the time of the eruption of permanent incisors.
At this age, the loose structure of the periodontal ligament and
the poorly mineralised bone that surrounds the erupting tooth
pose only minimal resistance to the forces generated during
injury. Completely luxated teeth are routinely managed by replantation. However, this method has many limitations, which
seriously affect its success rate. These include: minimal time
lapse between trauma and surgery; good physical-chemical
and microbiological condition of the tissues of the lost tooth
and the surrounding tissues; good overall condition of the patient; meticulous procedure and the surgeon’s skills, etc.
If replantation is unfeasible or fails, the following options
remain: autogenous transplantation of a premolar or other
tooth with an incompletely developed root; orthodontic space
Forum
Orthodontic
Ortodontyczneforum
107
Prace oryginalne
Tom 6 nr 3-4 2010
Original papers
Volume 6 no 3-4 2010
przedtrzonowca lub innego zęba z nieukończonym rozwojem korzenia, ortodontyczne zamykanie luki, utrzymywanie miejsca za
pomocą ruchomego uzupełnienia protetycznego celem wykonania późniejszego uzupełnienia stałego, w tym implantu zębowego
(1).
Na przestrzeni ostatnich czterech dekad, autotransplantacja
zębów ugruntowała się jako akceptowana metoda leczenia. Niezaprzeczalny wkład w jej popularyzację mieli Norwegowie: Olaf
Slagsvold i Bjorn Bjercke, którzy w latach siedemdziesiątych
ubiegłego wieku opisali metodę przeszczepiania zębów przedtrzonowych z nieukończonym rozwojem korzenia (2,3). Już w 1981
roku, Komorowska i Wróblewski jako pierwsi w Polsce opublikowali wyniki autotransplantacji mezjodensa i przedtrzonowców
(4,5). Jednym z powodów, dla których metoda ta ciągle nie jest
stosowana w codziennej praktyce jest precyzyjny protokół chirurgiczny wymagający od lekarza wiedzy, umiejętności i cierpliwości. Niepowodzenia są najczęściej związane z trudnością pozyskania zęba do przeszczepu z miejsca dawczego (6).
Według Czochrowskiej i wsp. (6,7,8) wskaźnik przeżycia, definiowany jako stosunek procentowy przeszczepów obecnych w jamie ustnej podczas badania do całkowitej liczby przeszczepionych
zębów, wynosił 90 proc., po upływie od 17 do 41 lat obserwacji
(średnio 26,4 lat) natomiast wskaźnik sukcesu, określany jako
stosunek procentowy transplantatów spełniających wymagane
kryteria do całkowitej liczby transplantowanych zębów w próbie,
wynosił 79,0 proc. Kryteria sukcesu obejmowały: brak resorpcji
korzenia, brak zmian patologicznych tkanek twardych i miękkich
przyległych do zęba badanego, stosunek koronowo-korzeniowy
mniejszy od 1 (8). W badaniach Jonsson i Sigurdsson wskaźnik
sukcesu wynosił 92,5 proc. (9), natomiast według Tanaka i wsp.
osiągnął wartość 100 proc. W ostatnim badaniu przyjęto mniej rygorystyczne kryteria sukcesu, a mianowicie: stosunek koronowokorzeniowy 1:1, ponad 4-letni okres przetrwania zęba, brak ankylozy, zachowanie ruchomości fizjologicznej oraz prawidłowej
kondycji przyzębia (10).
Transplantować można każdy ząb, którego korzeń nie jest do
końca uformowany lub posiada szeroko otwarty otwór wierzchołkowy (11, 12). Opisano transplantacje zębów trzecich trzonowych,
przedtrzonowców, dolnych siekaczy, jak również chirurgiczną repozycję (transplantację przezwyrostkową) zatrzymanych kłów.
Zęby mądrości często usuwane ze wskazań ortodontycznych można przeszczepiać w miejsce zniszczonych próchnicowo pierwszych zębów trzonowych u nastolatków i młodych dorosłych. Postępowaniu takiemu sprzyja fakt, iż kształtowanie korzeni zębów
mądrości przebiega około 20 roku życia. Zęby przedtrzonowe są
również chętnie wykorzystywane jako transplantaty, szczególnie
jeżeli plan leczenia przewiduje ich usunięcie. Szczególnym wskazaniem do zastosowania autotransplantacji jest brak centralnego
lub bocznego siekacza szczęki, gdzie estetyka zębów, wyrostka
zębodołowego, jak i przyzębia tej okolicy ma zasadnicze znaczenie (13). Morfologia zębów przedtrzonowych czyni je szczególnie przydatnymi jako transplantaty w przednim rejonie uzębienia.
Szerokość przyszyjkowa przedtrzonowców w przybliżeniu odpowiada szerokości przyszyjkowej siekaczy przyśrodkowych szczę-
closure; space maintenance with the help of a removable restoration with a view to preparing a permanent prosthesis, including a dental implant, at a later date (1).
Over the last four decades, autotransplantation has become
recognised as an established form of treatment. It gained popularity thanks to contributions by Olaf Slagsvold and Bjorn
Bjercke, two Norwegian authors, who in the 1970s described
their method of transplanting premolars with incompletely developed roots (2,3). Komorowska and Wróblewski were the
first who published the findings of mesiodens and premolars
autotransplantation (4,5). However, the procedure still fails
to gain common acceptance as a method for daily practice,
not least because it involves a precise surgical protocol, which
demands knowledge, skill and patience from the surgeon. Failures are usually related to difficulties in safety removal the
transplant from the donor site (6).
According to Czochrowska et al. (6,7,8), the survival rate,
defined as the proportion of all transplants present in the oral
cavity at follow-up, is 90.0 per cent as measured during a
mean observation period of 26.4 years (from 17 to 41 years);
the success rate, defined as the proportion of all transplants
that meet defined criteria, is 79.0 per cent. These criteria include: absence of root resorption or pathological lesions of
adjacent hard and soft tissues, and a crown-root ratio of less
that 1 (8). In a study by Jonsson and Sigurdsson, the success
rate was 92.5 per cent (9), while Tanaka et al. reported 100.0
per cent of successful results. The latter study applied less
rigorous criteria of success: a crown-root ratio of 1:1; survival time exceeding 4 years; absence of ankylosis; preservation
of physiological mobility and normal periodontium (10).
A tooth is amenable to transplantation if it has an incompletely formed root and a wide apical foramen (11,12). Transplantations of third molars, premolars, lower incisors, as well
as surgical repositions (transosseous transplantation) of impacted canines were reported. Wisdom teeth can be transplanted to replace decayed first molars in adolescents and young
adults. This type of approach takes advantage of the fact that
roots of wisdom teeth develop around the age of 20. Premolars are also readily used for transplantation, especially when
treatment plans involve their extraction. Specific indications
for autotransplantation include missing central or lateral incisors, in other words situations where the aesthetics of teeth,
the alveolar process and the periodontal tissues comprise key
considerations (13). The morphology of premolar roots makes
them especially useful for transplantation into region of maxillary anterior teeth. The cervical width of a premolar is close
to that of a maxillary central incisor, hence, the addition of a
composite restoration allows for a satisfactory aesthetic outcome (11, 12).
One of the prerequisites of success is the continued growth
of the root of the transplant, therefore the developmental
stage of the root of the donor tooth is the most important
clinical aspect. In the study by Slagsvold and Bjercke, the
root continued to grow in all transplanted immature teeth
Forum
Orthodontic
Ortodontyczneforum
108
Prace oryginalne
Tom 6 nr 3-4 2010
Original papers
Volume 6 no 3-4 2010
ki, co - po odbudowie materiałem złożonym - pozwala osiągnąć
satysfakcjonujący efekt estetyczny (11,12).
Jednym z warunków powodzenia jest kontynuacja wzrostu
korzenia przeszczepionego zęba, stąd stadium rozwoju korzenia
zawiązka zęba pobieranego do przeszczepu jest istotna. W badaniach Slagsvolda i Bjercke’a wzrost korzenia postępował
w przypadkach wszystkich zębów z nieukończonym jego rozwojem i końcowa długość korzenia różniła się tylko nieznacznie
od zębów jednoimiennych. Autorzy wysnuli wniosek, że jeżeli
ząb ma szeroko otwarty wierzchołek, to może być przeszczepiony w jakimkolwiek stadium rozwoju korzenia. Jednakże dawcami nie powinny być zęby krótko po utworzeniu korony zęba,
z uwagi na możliwe powikłania podczas procesu kalcyfikacji.
Autorzy ci zalecali aby długość korzenia zęba dawczego wynosiła od 4 do 7 mm, jednak nie więcej, ze względu na obecność
zatoki szczękowej w szczęce i nerwu zębodołowego dolnego
w żuchwie. Pobranie zęba we wczesnej fazie rozwoju korzenia
zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia włókien ozębnej.
Z drugiej strony, w przypadku zaburzeń w procesie rozwoju
korzenia, powstaje ryzyko utraty transplantatu z uwagi na niekorzystny stosunek długości korzenia do korony. Wybór właściwego stadium rozwoju przeszczepu determinuje głębokość
miejsca biorczego. Transplantowany ząb powinien być ustawiony lekko powyżej (w przypadku łuku górnego) lub poniżej
(w przypadku łuku dolnego) płaszczyzny okluzji, co wymaga
przygotowania miejsca biorczego. Powinno ono być 1- 2 mm
szersze niż przeszczep, ponieważ nadmierna kompresja mogłaby uszkodzić więzadła ozębnej przeszczepianego zęba (14).
Największe prawdopodobieństwo powodzenia zabiegu występuje, gdy zęby transplantowane mają niezakończony rozwój
korzenia. Dzięki temu może dojść do rewaskularyzacji miazgi
i zachowania jej witalności, co jest warunkiem zdolności zęba
do erupcji i indukcji wzrostu kości wyrostka zębodołowego (6).
Większość autorów zaleca pobieranie transplantatów, kiedy
długość korzenia zęba osiąga 1/2 do 3/4 długości ostatecznej,
co dopowiada stadium 3 i 4 według Moorresa (1,11,12,14,15).
Inni sugerują rozwój korzenia na poziomie 2/3 do 3/4 długości
ostatecznej. Prognoza całkowitego wygojenia tkanek przyzębia
w tym przypadku wynosi 90 proc. (13). Badanie 118 przedtrzonowców transplantowanych w okresie 3/4 i 4/4 ostatecznej długości korzenia, z szeroko otwartym otworem wierzchołkowym,
wykazało następujący rozwój korzeni: prawidłowy (26 %), częściowo zatrzymany (55%), całkowicie zatrzymane formowanie
szczytu korzenia (19%). Badania te wykazały również skrócenie
długości korzeni transplantatów w porównaniu z korzeniami zębów strony przeciwnej, lecz jedynie w 5 proc. prawdopodobieństwo redukcji długości korzenia przekraczalo 2,3 mm (16).
Zahamowanie rozwoju korzenia najczęściej związane było
z oderwaniem pochewki Hertwiga od powierzchni korzenia podczas pobierania transplantatu (17,18). Skrócenie długości korzenia
średnio o 1,2 mm może również wywołać ortodontyczna rotacja
zęba transplantowanego (18). W badaniach Jonsson i Sigurdsson
całkowita długość korzeni zębów przeszczepianych w fazie 2 i 3
była krótsza od średniej długości korzeni przedtrzonowców, ale
and the ultimate root length differed only slightly from that
of homologous teeth. The authors concluded that if a tooth
has a broad, open apex, it can be transplanted at any stage
of root development. However teeth, which recently formed
their crown should not be considered for transplantation
due to a high risk of complications related to the process of
calcification. The authors recommend that the length of the
root of the donor tooth should measure between 4 and 7 mm
in order to avoid the maxillary sinus in the maxilla and the
lower alveolar nerve in the mandible. The surgical removal
of a tooth at the early stage of root formation reduces the
risk of damage to periodontal fibres. On the other hand, if
further root development takes an abnormal course, there is a
risk of losing the transplant due to an unfavourable crown to
root length ratio. The choice of the appropriate stage of tooth
development determines the depth of socket in the recipient
site. The transplanted tooth should be placed slightly above
the occlusal plane (in the upper arch) or slightly below it (in
the lower arch). This may call for proper preparation of the
recipient site, which should be wider by 1 to 2 mm to avoid
compression and damage of periodontal ligaments of the
transplanted tooth (14). When immature tooth is transfer to
recipient site, the pulp can undergo revascularisation and remain vital, which is necessary for tooth ability to erupt and to
induce growth of the alveolar process (6). Most authors recommended to remove the tooth for autotransplantation with
half or three-quarter of the final length, which corresponds to
Moorres stage 3 and 4 (1,11,12,14,15). Others suggested the
optimum stage to be ⅔ to ¾ of the final length. In such cases,
the probability of full healing of periodontal tissues is 90 per
cent (13). Studies by Paulsen et al. involving 118 transplanted premolars with almost completed root development and
wide apical foramen, showed postoperatively apex formation normal in 26%; partly arrested in 55%; and completely
arrested in 19% of cases. The series also showed shortened
roots of transplanted compared to contralateral teeth, however length reduction exceeding 2.3 mm was only 5% (16).
The inhibition of root development is usually associated with
the detachment of Hertwig’s sheath during removal of donor tooth (17,18). Root development can also be impaired
by orthodontic rotation after surgical procedure, leading to
shortening by a mean of 1.2 mm (18). Jonsson and Sigurdsson found that the overall root length of teeth transplanted
in stage 2 and 3 was shorter than the mean length of nontransplanted premolars, nevertheless sufficient for normal
function. The length of roots of teeth transplanted in stages 4,
5 and 6 showed only minor changes (9).
Microscopic changes in the pulp of transplanted teeth involve incipient inflammation with concomitant hyperaemia.
This is a result of impaired nutrition of the pulp, which leads
to its focal necrosis on the fourth post-operative day. At this
time, nutrients are provided to the tooth through diffusion.
On the fourth day following transplantation, the revascularisation process sets in (12). In parallel, revascularisation of
Forum
Orthodontic
Ortodontyczneforum
109
Prace oryginalne
Tom 6 nr 3-4 2010
Original papers
Volume 6 no 3-4 2010
wystarczająca dla prawidłowego funkcjonowania zębów. Długość
korzeni zębów transplantowanych w stadium 4, 5 i 6 wykazywała
tylko niewielkie zmiany (9).
Zmiany mikroskopowe miazgi zębów transplantowanych obejmują początkowy okres zapalenia połączonego z przekrwieniem.
Jest to efekt upośledzenia odżywiania miazgi skutkujący pojawianiem się w niej, czwartego dnia od zabiegu, obszarów martwicy.
W tym czasie, składniki odżywcze dostarczane są do zęba drogą
dyfuzji. Od czwartego dnia po transplantacji rozpoczyna się proces
rewaskularyzacji (12). Jednocześnie ozębna staje się lepiej unaczyniona, a proliferacja komórek tkanki łącznej, około trzydziestego
dnia od transplantacji, doprowadza do wytworzenia więzadeł ozębnej (11). W transplantatach zauważono charakterystyczny wzorzec
obliteracji miazgi, który nie występował w przypadku przeszczepiania zębów z ukończonym rozwojem korzenia (2).
Radiologicznie transplantaty wykazują różnego stopnia obliterację części korzenia utworzonej przed autotransplantacją. Powstająca później część korzenia formuje się prawidłowo (6,8).
Obliteracja części kanału miazgi po autotransplantacji jest związana z wnikaniem tkanki łącznej do komory miazgi. Tkanka ta
stymuluje tworzenie zębiny trzeciorzędowej, która powoli zamyka komorę i kanał miazgi, ale nie powoduje zmian w przyzębiu.
Obliteracja miazgi w zębach po autotransplantacji jest oznaką jej
żywotności i nie wymaga leczenia endodontycznego (9). Wyjątek
stanowi nagłe, zachodzące w przeciągu jednego roku, zamknięcie
całej komory zęba. W takim przypadku wskazane jest prewencyjne
leczenie endodontyczne (13). Według badań Jonsson i Sigurdsson
przeżywalność miazgi była większa w przypadku zębów w stadiach 2 i 3, i wynosiła 76 proc. W transplantatach w stadium rozwojowym 4 i 5, osiągnięto wynik 66 proc. przeżywalności miazgi (9).
Tworzenie nowego zębodołu następuje po upływie 1 - 2 miesięcy
od zabiegu (14,16). Makroskopowe zmiany obejmują pogrubienie
lub zniekształcenie korzeni zębów transplantowanych. Może to
być odpowiedzią na uraz podczas transplantacji, podobnie jak linia
neonatalna jest wynikiem zmiany w jakości i sposobie odżywiania
tkanek zębów podczas porodu (11). Erupcja transplantowanego
zęba zachodzi między 3.a 24. tygodniem od zabiegu. Prędkość tego
procesu wzrasta między 3. a 6. tygodniem, jest najintensywniejsza
między 6. a 12. tygodniem i maleje po 12. tygodniu. Około 24. tygodnia od autotransplantacji ząb osiąga płaszczyznę okluzji i jego
dalszy proces wyrzynania nie odbiega od zębów sąsiednich. Prędkość wyrzynania tych zębów, w stosunku do czasu, który upłynął od
zabiegu, przybiera kształt dzwonu i różni się od wzoru wyrzynania
zębów nieoperowanych. Erupcja transplantowanych przedtrzonowców ma miejsce w czasie najintensywniejszej regeneracji struktur
przyzębia, poprzedzając dalszy wzrost korzenia (16).
Najczęstszą przyczyną utraty zębów transplantowanych jest proces zapalny oraz ankyloza (15). Resorpcja zapalna może prowadzić
do utraty zęba, jeżeli nie zostanie podjęte leczenie endodontyczne
materiałami na bazie wodorotlenku wapnia (9,15). Kolejnym powikłaniem jest ankyloza, rozpoznawana na zdjęciach radiologicznych
na podstawie zaniku szpary ozębnej, której towarzyszyć może resorpcja korzenia, a klinicznie - na podstawie metalicznego dźwięku
podczas opukiwania zęba (15). Częstość jej występowania wynosi
the periodontium progresses, while the proliferation of connective tissue cells leads to the recreation of a normal periodontal ligament, about 30 days after transplantation (11).
Transplanted teeth display a characteristic pattern of pulp
obliteration, although this phenomenon was not observed in
teeth transplanted after completion of root development (2).
Radiographically, transplanted teeth display various degrees
of obliteration, which involves the part of root that developed
before transplantation. The remaining part of the root undergoes normal formation, without signs of pathology (6,8). The
partial obliteration of the pulp canal after autotransplantation is associated with the ingrowth of connective tissue into
the pulp chamber. This tissue is vital and causes no adverse
changes in the periodontium but stimulates the formation of
dentin, which slowly obliterates the tooth chamber and canal.
Hence, pulp obliteration in autotransplanted teeth comprises
evidence of the pulp’s vitality and does not require endodontic
treatment (9). An exception to this rule is a rapid obliteration
of the whole tooth chamber that takes place within one year.
In such cases, preventive endodontic therapy is indicated
(13). According to Jonsson and Sigurdsson, the preservation
of pulp vitality is closely correlated with root developmental
stage. The pulp survival rate was higher, at 76%, when teeth
were transplanted in stage 2 or 3. If teeth were transplanted
when roots were in stage 4 or 5, pulp survival rate was 66%
(9). Following surgery, the formation of a new alveolus takes
between 1 and 2 months (14,16). Macroscopic changes in the
roots of transplanted teeth include the thickening or deformation of the root structure. This phenomenon may reflect the
response to the injury sustained during transplantation, just
as the neonatal line results from the change in the quality and
form of nutrition provided to dental tissues that occurs during
delivery (11). Eruption of the transplanted tooth takes place
between post-operative weeks 3 and 24. The rate of this process increases between weeks 3 and 6, it achieves a maximum
between weeks 6 and 12, and past week 12, it falls. After about
24 weeks following autotransplantation, the tooth erupts to
the level of the occlusal plane and its further eruption takes
a course similar to that of neighbouring teeth. The eruption
rate of these teeth is represented by a bell-shaped curve and
it differs from the eruption pattern of non-transplanted teeth.
Eruption rate is the fastest before the tooth reaches the gingival margin, afterwards slows down. Eruption of transplanted
premolars takes place at the time of the most intensive regeneration of periodontal structures, preceding further root
growth (16).
The loss of a transplanted tooth is most frequently caused
by inflammation and ankylosis (15). Inflammatory resorption
may lead to tooth loss, unless endodontic treatment with calcium hydroxide containing materials is applied (9,15). Another
complication is ankylosis, which is clinically suggested by a
metallic sound on percussion and seen on X-rays as a loss of
periodontal membrane space, possibly accompanied by root
resorption (15). The prevalence of ankylosis in respective se-
Forum
Orthodontic
Ortodontyczneforum
110
Prace oryginalne
Original papers
Tom 6 nr 3-4 2010
Volume 6 no 3-4 2010
Ryc. 1. Zdjęcie wewnątrzustne ukazujące miejsce utraty zęba, przed podjęciem leczenia.
Fig. 1. Pre-treatment intraoral photograph displaying the site of the missing tooth.
Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne przed leczeniem. Widoczny brak zęba 21 oraz ząb 34 w 3 stadium rozwoju według
Moorresa (ukształtowana połowa długości korzenia).
Fig. 2. Pre-treatment orthopantomogram showed the absence of tooth 21 and the tooth 34 in Moorres developmental stage
3 (root formed to half-length).
w badaniach Andreasena 5,7; Kristersona – 12; Paulsena i wsp. 4,3;, Czochrowskiej i wsp. – 6 proc.(9). Proces ankylozy jest szczególnie aktywny u dzieci, gdzie zaatakowany ząb może przetrwać
tylko kilka lat (8). U dorosłych ankyloza postępuje wolniej, może
nie dawać żadnych objawów klinicznych i pozwala na normalne
funkcjonowanie zęba nawet przez 10 do 15 lat (8,15).
ries was: 5.7% (Andreasen), 12% (Kristerson), 4.3% (Paulsen
et al.) and 6% (Czochrowska et al.) (9). The ankylotic process
is especially active in children, where the transplanted tooth
may survive no more than a few years (8). In adults, this process takes longer, it may be clinically silent and allow for normal function of the tooth over 10 to 15 years (8,15).
Opis przypadku
Case report
Dziewczynka w wieku 8 lat 5 miesięcy, ogólnie zdrowa, zgłosiła
się z powodu pourazowej utraty stałego górnego siekacza centralne-
A girl aged 8 years and 5 months, who was in good general
health, presented with post-traumatic loss of permanent central
Forum
Orthodontic
Ortodontyczneforum
111
Prace oryginalne
Original papers
Tom 6 nr 3-4 2010
Volume 6 no 3-4 2010
Ryc. 3. Usunięty ząb przedtrzonowy, widoczny nie ukończony rozwój korzenia.
Fig. 3. Extracted premolar with visible incomplete root development.
Ryc. 4. Ząb natychmiast po przeniesieniu w przygotowane miejsce biorcze.
Fig. 4. The tooth immediately after transplantation to the prepared recipient site.
Forum
Orthodontic
Ortodontyczneforum
112
Prace oryginalne
Tom 6 nr 3-4 2010
Original papers
Volume 6 no 3-4 2010
Ryc. 5. Stan przeszczepionego zęba po zdjęciu szwów, jego ułożenie w wyrostku zębodołowym w zrotowanej pozycji,
oraz kondycja tkanek otaczających.
Fig. 5. Transplanted tooth after suture removal, its rotated position in the alveolar ridge, and the condition of surrounding tissues.
go w wieku 7 lat i 5 miesięcy. Badanie kliniczne ujawniło tendencję
do klasy III, łagodny zgryz krzyżowy w obrębie zębów bocznych
oraz przesunięcie linii pośrodkowej dolnej o 1,5mm w stronę prawą
(Ryc.1). Po badaniu klinicznym i radiologicznym zadecydowano
o uzupełnieniu braku zębowego za pomocą autotransplantacji dolnego lewego przedtrzonowca (Ryc.2). Przygotowanie ortodontyczne poprzedzające zabieg autotransplantacji obejmowało leczenie
stałym aparatem górnym korygującym wszelkie nieprawidłowości
zębowo-zgryzowe. Utracony ząb uzupełniono licówką wykonaną
z materiału kompozytowego, przyklejoną do zęba 11. Po zabiegu
aparat służył do umocowania transplantatu w łuku zębowym.
Dziecko zakwalifikowane zostało do wykonania procedury chirurgicznej w znieczuleniu ogólnym oraz intubacji przez nos. Przedtrzonowiec z niedokończonym rozwojem korzenia został ostrożnie usunięty (Ryc.3) i osadzony w sztucznym zębodole w miejscu biorczym
w obrocie o 90 stopni (Ryc.4). Gojenie przebiegało bez powikłań
i szwy zostały usunięte po 7 dniach od zabiegu. Widok transplantatu
na wprost i od strony okluzyjnej przedstawiono na rycinie 5.
Badanie żywotności zęba za pomocą chlorku etylu przeprowadzano trzykrotnie: po 8, 12 i 19 tygodniach od zabiegu z wynikiem
incisor on the left side in the maxilla at age 7 years 5 months.
Clinical examination revealed Class III tendency, mild bilateral crossbite of maxillary posterior teeth and a rightward shift
of the lower midline by 1.5 mm (Fig. 1). The conclusion from
clinical and radiographic examination was to replace the missing tooth by transplantation of a lower first premolar on left
side (Fig. 2). The patient received a temporary restoration to
wear during the time needed for the donor tooth to develop.
Before autotransplantation orthodontic treatment with low
friction fixed appliance was applied to correct crossbite and
teeth alignment. The missing tooth was replaced with a composite veneer bonded to tooth 11. Following surgery, the fixed
appliance helped to position the transplanted tooth in the dental arch.
The patient was qualified to undergo surgery under general
anaesthesia with transnasal intubation. The premolar with incomplete root development was carefully removed (Fig. 3) and
inserted into socket in recipient site with 90 degrees rotation
(Fig. 4). Healing was uneventful and sutures were removed 7
days post-surgery. Rotation of transplant is shown in front and
Forum
Orthodontic
Ortodontyczneforum
113
Prace oryginalne
Original papers
Tom 6 nr 3-4 2010
Volume 6 no 3-4 2010
Ryc. 6. Założenie zamka na odbudowanym zębie 34. W szczelinie zamka umieszczono łuk krawężny 0,017 x 0,017 CuNiTi.
Fig. 6. Bracket placement on reshaped tooth 34. Inserted 0.017 × 0.017 CuNiTi archwire.
Ryc. 7. Rezultat końcowy widoczny od przodu i od strony podniebienia.
Fig. 7. The final outcome shown from frontal and occlusal view.
Forum
Orthodontic
Ortodontyczneforum
114
Prace oryginalne
Original papers
Tom 6 nr 3-4 2010
Volume 6 no 3-4 2010
pozytywnym w każdym przypadku. Po 8 tygodniach od zabiegu
wykonano kontrolne zdjęcie pantomograficzne, aby ocenić stan
autotransplantatu i tkanek otaczających. W znieczuleniu miejscowym przeprowadzono selektywne szlifowanie szkliwa zęba transplantowanego połączone z fluorkowaniem. Po trzech miesiącach
od transplantacji, za pomocą materiału złożonego, nadano przeszczepionemu zębowi kształt górnego siekacza przyśrodkowego
i rozpoczęto pozycjonowanie ortodontyczne (Ryc.6). Leczenie
aktywne trwało 7 miesięcy i 3 tygodnie. Osiągnięto satysfakcjonujący efekt estetyczny i funkcjonalny (Ryc.7 ). Celem poprawienia
relacji żuchwy względem szczęki zalecono roczne użytkowanie
kinetora Stockfischa. Radiologiczne zdjęcie zębowe wykonane
w 2 lata i 2 miesiące po autotransplantacji wykazało prawidłowe
wgojenie transplantatu w obrocie i oczekiwaną częściową obliterację miazgi. (Ryc.8).
Dyskusja
U rosnącego pacjenta po utracie stałego górnego siekacza przyśrodkowego na skutek urazu dość często zastosowaniu implantu
zębowego w przednim odcinku szczęki towarzyszą trudności z estetycznym ukształtowaniem girlandy dziąsła i brodawek międzyzębowych oraz odtworzeniem kształtu wyrostka zębodołowego
(13). W przypadku pacjentów młodocianych nie ma satysfakcjonujących rozwiązań pośród protez stałych, a uzupełnienia ruchome powodują sukcesywny zanik kości wyrostka zębodołowego
i pogarszanie się warunków do przyszłej implantacji. Podawany
w literaturze średni czas użytkowania mostu wynosi około 20 lat.
Trwałość mostu adhezyjnego wynosi 76 proc. po 5 latach i 60
proc. po 10 latach (8). Urazom zębów często towarzyszy utrata
części kości otaczającej, co pogarsza miejscowe warunki anatomiczne dla wszczepu zębowego bez dodatkowego zabiegu chirurgicznego poprawiającego strukturę wyrostka zębodołowego (13).
Zaobserwowano, że przy większości koron centralnych siekaczy osadzonych na implantach występuje różnego stopnia zanik
brodawki dziąsłowej, szczególnie po stronie dystalnej i powstawanie tzw. „czarnych trójkątów”. Częściej dochodzi też do przewlekłego zapalenia dziąsła z pogłębieniem kieszeni dziąsłowych,
co manifestuje się między innymi krwawieniem przy ich sondowaniu (13,19).
W opisywanym przypadku autotransplantacja wykorzystała
zdolność zęba transplantowanego do pobudzenia wzrostu kości,
pomagając w odbudowie anatomicznego kształtu wyrostka zębodołowego. Dzieci, które posiadają zęby przedtrzonowe w fazie
rozwoju są dobrymi kandydatami do przeszczepienia własnego zęba (13). Autotransplantacja pozwala odbudować strukturę
anatomiczną miejsca biorczego, zatem nawet w przypadku utraty przeszczepionego zęba, prawidłowo ukształtowany wyrostek
zębodołowy jest lepiej przygotowany do implantacji sztucznego
wszczepu w przyszłości.
W większości przypadków korony transplantowanych zębów,
aby spełnić wymogi estetyczne, powinny być odbudowane (20).
Odbudowy wykonane techniką bezpośrednią za pomocą materiału
kompozytowego z upływem czasu ulegają przebarwieniem i tracą
occlusal view (Fig. 5).
The tooth vitality was tested with ethyl chloride three times:
8, 12 and 19 weeks after surgery, revealing a positive respond
in each time. To control condition of transplant and surrounding tissues an orthopantomogram was obtained eight weeks
postoperatively. Under local anaesthesia selective enamel
grinding of the transplant followed by fluoridation was performed. Three months after surgery, the transplanted tooth was
reshaped with composite material, to resemble an upper left
central incisor, and orthodontic repositioning was started (Fig.
6).
Active treatment took 7 months and 3 weeks to complete.
The aesthetic and functional outcome was satisfactory (Fig.7).
In order to improve the relation between mandible and maxilla a Stockfisch kinetor was recommended to be worn for 1
year. Periapical radiogram taken 2 years and 2 months after
autotransplantation showed rotation of transplanted premolar
and, expected pulp obliteration (Fig.8).
Discussion
In a growing patient who sustained trauma to a permanent
upper central incisor the placement of dental implant in the
anterior maxilla is quite often associated with difficulties in
developing an aesthetically pleasing crown emergence profile
and interdental papillae, as well as restoring the shape of the
alveolar process (13). Permanent prosthetic restorations are
not a satisfactory solution for juvenile patients, while removable prostheses cause progressive atrophy of the alveolar process, adversely affecting conditions for future implantation. The
survival time of bridges is reported to be about 20 years. The
durability of adhesive bridges is 76% at 5 years and 60% at
10 years (8). It is not infrequent that traumatic tooth avulsion
involves the partial loss of neighbouring bone. This creates
difficult anatomical conditions for metal implant insertion and
often requires additional surgery to augment the ridge (13).
It has been found that implant is in the majority of cases associated with various degree loss of the papilla, which creates
“black triangles”, especially on distal side. Patients are also
more likely to suffer chronic gingivitis in the neighbourhood
of such crowns (13,19).
In the reported case, autotransplantation made use of the
ability of the transplanted tooth to induce bone growth, helping to restore the anatomical shape of the alveolar process.
Children, who have incompletely developed premolars,
should be considered good candidates for autogenous tooth
transplantation (13). Autotransplantation helps to restore the
anatomical structure of the recipient site, even if the transplanted tooth is ultimately lost, a normally formed alveolar
ridge produces a better site for future implantation.
The crown of premolar transferred to the upper central incisor site requires building up to make it aesthetically acceptable
(20). The direct build-up made with composite material is a
simple and inexpensive procedure but over time the composite
Forum
Orthodontic
Ortodontyczneforum
115
Prace oryginalne
Original papers
Tom 6 nr 3-4 2010
Volume 6 no 3-4 2010
Ryc. 8. Zdjęcie zębowe przeszczepu po upływie 2 lat i 2 miesięcy od zabiegu autotransplantacji.
Fig. 8. Periapical radiogram of the graft taken 2 years and 2 months after autotransplantation.
kolor (21). Z tego względu powinny być uznane za rozwiązanie
tymczasowe. Po ustabilizowaniu się długości korony klinicznej
polecane jest wykonanie uzupełnień pośrednich, takich jak licówki kompozytowe lub porcelanowe.
W przedstawionym przypadku autotransplantacja przedtrzonowa powiodła się co potwierdziło badanie kliniczne i radiologiczne po ponad dwu latach. Pooperacyjne leczenie ortodontyczne
spowodowało wyraźny wzrost pionowy wyrostka zębodołowego
z wyrównaniem poziomu zarysu dziąsła wokół zęba transplantowanego w porównaniu z zębem sąsiednim. Zwrócono szczególną
uwagę na sharmonizowanie szerokości koron na poziomie szyjek
siekacza centralnego i przeszczepionego przedtrzonowa. Szerokość ta w obrębie siekaczy przyśrodkowych szczęki waha się od
5,5 do 7,5 mm, natomiast w przedtrzonowcach - od 3,6 do 6,5
mm (20). Wskazane jest zatem przeszczepianie zębów przedtrzonowych w pozycji zrotowanej o 90 stopni. Takie ustawienie
transplantatu pozwala na uzyskanie prawidłowej szerokości przyszyjkowej przyszłego siekacza. Optymalnym rozwiązaniem jest
takie ukształtowanie miejsca biorczego, które pozwoli ustawić
ząb w pozycji bocznej już w trakcie zabiegu chirurgicznego, bowiem ortodontyczna rotacja transplantatu wiąże się z niebezpieczeństwem resorpcji szczytu korzenia, a tym samym pogorszenia
rokowania dla długoterminowego utrzymania zęba w jamie ustnej
(18).
Autotransplantacja zębów stworzyła obiecujące możliwości
terapeutyczne. Istotne jest zachowanie potencjału wzrostowego
kości wokół przeszczepionego zęba i prawidłowy rozwój wyrost-
tends to stain and lose colour ( 21) thus should be considered a
temporary solution only. The indirect crown reshaping by porcelain veneers should be performed when the clinical crown
achieved a stable length.
In presented case autotransplantation of premolar was
successful which confirmed the clinical and radiographic
examination performed over two years postoperatively. Postoperative orthodontic treatment produced substantial growth
of alveolar process with levelling of gingival contour of transplanted tooth and contralateral central incisor. Special attention was paid to harmonization the crown width at the cervical area of natural central incisor and transplanted premolar.
In literature the width for maxillary central incisors ranges
between 5.5 and 7.5 mm, while for premolars it is between 3.6
and 6.5 mm (20). For this reason, the best solution was to rotate transplanted premolar around its long axis by 90 degrees.
This rotation helped to achieve the desired width at the cervical level of the future incisor. The best approach involved
such shaping of the recipient site as to facilitate rotational positioning of the tooth during surgery, since postoperative orthodontic rotation of the transplant carries a risk of apical root
resorption, which may deteriorate the prognosis of long-term
function and survival of transplanted tooth (18).
Autotransplantation of teeth has created promising therapeutic options. The importance of such treatment lies in its
ability to preserve the growth potential of the surrounding
bone and normal development of the alveolar process. This
Forum
Orthodontic
Ortodontyczneforum
116
Prace oryginalne
Original papers
Tom 6 nr 3-4 2010
Volume 6 no 3-4 2010
ka zębodołowego po zabiegu transplantacji. Technika ta, w połączeniu z leczeniem ortodontycznym, powinna być postrzegana
jako leczenie z wyboru w przypadku braku zawiązka lub utraty
zęba w wyniku urazu, jeżeli jest dostępny odpowiedni ząb do
przeszczepu (7,13,15). W przypadku opisywanej pacjentki takie
rozwiązanie umożliwiło wczesną rehabilitację narządu żucia oraz
długotrwałe zachowanie funkcji, być może dożywotnio.
technique, combined with later orthodontic treatment, should
be viewed as the management of choice in cases of agenesis
or traumatic tooth loss, provided that an appropriate donor
tooth is available (7, 13, 15). In the case of presented patient,
such solution facilitated early rehabilitation of the masticatory
system and provided prolonged function, possibly for the patient’s lifetime.
Piśmiennictwo / References
1. Zachrisson BU. Planning esthetic treatment after avulsion of maxillary incisors. J Am Dent Assoc 2009; 139: 1484-90
2. Slagsvold O, Bjercke B. Indications for autotransplantation in cases of missing premolars. Am J Orthod 1978;74:241-57
3. Slagsvold O, Bjercke B. Applicability of autotransplantation in cases of missing upper anterior teeth. Am J Orthod 1978; 74: 410-21
4. Komorowska A, Wróblewski M. Autotransplantacja zęba nadliczbowego w miejsce utraconych siekaczy górnych. Czas Stomat 1981; 34: 341
5. Komorowska A, Wróblewski M. Wyniki przeszczepiania przedtrzonowców do ran po ekstrakcji pierwszych stałych trzonowców. Czas
Stomat 1981; 34: 413
6. Czochrowska EM, Stenvik A, Album B, Zachrisson BU. Autotransplantation of premolars to replace maxillary incisors: A comparison with
natural incisors. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 118: 592-600
7. Czochrowska EM, Skaare AB, Stenvik A, Zachrisson BU. Outcome of orthodontic space closure with a missing maxillary central incisor.
Am J Orthod Dentofac Orthop 2003; 123: 597-603
8. Czochrowska EM, Stenvik A, Bjercke B, Zachrisson BU. Outcome of tooth transplantation: Survival and success rates 17-41 years posttreatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002; 121: 110-19
9. Jonsson T, Sigurdsson T. Autotransplantation of premolars to premolar sites. A long-term follow-up study of 40 consecutive patients. Am J
Orthod Dentofac Orthop 2004; 125: 668-75
10. Tanaka T, Deguchi T, Kageyama T, Kanomi R, Inoue M, Fong KWC. Autotransplantation of 28 Premolar Donor Teeth in 24 Ortodontic
Patients. Angle Orthod 2008; 78: 12-9
11. Northway WM, Konigsberg S. Autogenic tooth transplantation. The “state of the art”. Am J Orthod 1980; 77:146-61
12. Czochrowska EM, Plakwicz P. Autotransplantacje zębów z niezakończonym rozwojem korzenia w leczeniu pacjentów z brakami zębowymi.
Kurs nr 2/2010, Wrocław 19.03.2010
13. Zachrisson BU, Stenvik A, Haanæs. Management of missing maxillary anterior teeth with epphasis on autotransplantation. Am J Orthod
Dentofac Orthop 2004; 126: 284-8
14. Lim WH, Chun YS. Orthodontic treatment combined with autotransplantation after removal of ameloblastoma. Am J Orthod Dentofac
Orthop 2009;135: 375-9
15. Fiorentino G, Vecchione P. Multiple congenitally missing teeth: treatment outcome with autologous transplantation and orthodontic space
closure. Am J Orthod Dentofac Orthop 2007;132: 693-703
16. Paulsen HU, Andreasen Jo, Schwartz O. Eruption of premolars subsequent to autotransplantation. A longitudinal radiographic study. Eur J
Orthod 1998; 20: 45-55
17. Bauss O, Schwestka- Polly R, Kiliaridis S. Influence of orthodontic movement on root lenght of autotransplanted immature third molars.
Eur J Oral Sci 2004;112:12-8
18. Paulsen HU, Andreasen Jo, Schwartz O. Pulp and periodontal healing, root development and root resorption subsequent to transplantation
and orthodontic rotation: A long-term study of autotransplanted premolars. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995; 108: 630-40
19. Zachrisson BU, Stenvik A. Single implants – optimal therapy for missing lateral incisors? Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 126: 13A-15A
20. Lima JP, NetoJJ, Beltrao HC, Borges FM, Nogueira RL, de Araujo Lima AD. Esthetic considerarions for reshaping of autotransplanted
premolars replacing maxillary central incisors: a case raport. Dent Traumatol 2009; 25: 631-5
21. Czochrowska EM, Stenvik A, Zachrisson BU. The esthetic outcome of autotransplanted premolars replacing maxillary incisors. Dent Traumatol 2002;18: 237-45
Forum
Orthodontic
Ortodontyczneforum
117