Dokumentacja medyczna w gabinecie ortodontycznym

Ortodoncja i prawo
Orthodontics and law
Tom 7 nr 1 2011
Volume 7 no 1 2011
Dokumentacja medyczna w gabinecie ortodontycznym
- zarys problematyki
The medical reports in orthodontic practice- outline of problem
Małgorzata Paszkowska1
A B E F
Wkład autorów
– Plan badań
A
– Zbieranie danych
B
– Analiza statystyczna
C
– Interpretacja danych
D
E– Redagowanie pracy
F– Wyszukiwanie piśmiennictwa
1
Authors’ Contribution
– Study design
A
– Data Collection
B
– Statistical Analysis
C
– Data Interpretation
D
E– Manuscript Preparation
F– Literature Search
Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie Katedra Prawa Administracyjnego
University of Information Technology and Management in Rzeszów
Każdy świadczeniodawca medyczny ma prawny obowiązek prowadzenia, zabezpieczania oraz udostępniania uprawnionym podmiotom dokumentacji medycznej. Obowiązek
powyższy dotyczy zarówno zakładów opieki zdrowotnej, jak
i prywatnych praktyk, a w praktyce realizowany jest przez personel medyczny, w szczególności przez lekarzy. W gabinecie,
w którym świadczeń zdrowotnych udziela lekarz ortodonta,
niezależnie czy jest to jednostka zakładu opieki zdrowotnej,
czy indywidualna praktyka lekarska, musi być prowadzona i chroniona dokumentacja medyczna zarówno pacjentów
ubezpieczonych w NFZ, jak i komercyjnych. Obecnie problematyka dokumentacji medycznej uregulowana jest głównie w:
1. Ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej (art. 18);
1
2. Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta (rozdział VII - art. 23-30);
3. Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia
2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji
medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U.
z dnia 29 grudnia 2010 r.).
Rodzaje dokumentacji medycznej i zasady jej
prowadzenia
Lekarz ortodonta udzielający świadczeń zdrowotnych ma
prawny i etyczny obowiązek przestrzegania praw pacjenta.
Do najważniejszych praw pacjenta należy m.in. prawo do
dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna to najkrócej ujmując zbiór danych i informacji dotyczących procesu
Dr n. praw., doradca w ochronie zdrowia
Adres do korespondencji, correspondence address:
Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie
Katedra Prawa Administracyjnego
ul. Sucharskiego 2
35-225 Rzeszów
[email protected]
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
50
Ortodoncja i prawo
Orthodontics and law
Tom 7 nr 1 2011
Volume 7 no 1 2011
udzielania świadczeń zdrowotnych zawierający oznaczenie
świadczeniodawcy i pacjenta. Nowe rozporządzenie z 2010 r.
utrzymało klasyczny i dotychczas stosowany podział normatywny dokumentacji medycznej na dokumentację: indywidualną oraz zbiorczą.
Dokumentacja indywidualna to dokumentacja odnosząca
się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych (w praktyce prowadzona jest dla każdego
pacjenta osobno).
W ramach dokumentacji indywidualnej wyodrębnia się dokumentację:
1. indywidualną wewnętrzną (np. historia choroby, historia zdrowia i choroby),
2. indywidualną zewnętrzną (np. skierowanie na badanie
diagnostyczne lub konsultację, orzeczenie, opinia lekarska).
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest przeznaczona na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (np. NZOZ). Natomiast dokumentacja indywidualna
zewnętrzna jest przeznaczona na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej należy obowiązkowo dokonać wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej
zewnętrznej lub załączyć jej kopie.
Dokumentacja zbiorcza to dokumentacja medyczna odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych (np. księgi
przyjęć). Jeśli chodzi o konkretne rodzaje prowadzonej dokumentacji indywidualnej i zbiorczej, to zależą one od rodzaju świadczeniodawcy (np. ZOZ czy indywidualna praktyka)
i profilu świadczeń. Przykładowo pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji musi prowadzić dokumentację:
1. zbiorczą w formie księgi pracowni,
2. indywidualną w formie karty zlecenia.
Lekarz ortodonta udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej albo grupowej praktyki
lekarskiej prowadzi dokumentację indywidualną, która obejmuje dokumentację: wewnętrzną w formie historii zdrowia
i choroby oraz zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub
innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub
konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.
Artykuł 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej obliguje każdy ZOZ (tj. publiczny i niepubliczny) do prowadzenia
dokumentacji medycznej swoich pacjentów, czyli osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych danego ZOZ-u. Każde
świadczenie zdrowotne udzielone przez ZOZ powinno być
zatem stosownie opisane w dokumentacji medycznej. Ponadto
artykuł 41 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty stanowi, że lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej
dokumentacji medycznej pacjenta. Zgodnie z artykułem 25
ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 2008
r. dokumentacja medyczna musi zawierać co najmniej:
1. oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego
tożsamości:
a) nazwisko i imię (imiona),
b) datę urodzenia,
c) oznaczenie płci,
d) adres miejsca zamieszkania,
e) numer PESEL, jeżeli został nadany, a w przypadku
osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj
i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
• f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia,
całkowicie ubezwłasnowolniona - nazwisko i imię
przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca
zamieszkania;
3. oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej,
w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
4. opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
5. datę sporządzenia.
Katalog powyższy nie ma jednak charakteru zamkniętego,
bowiem odrębne przepisy wymagają odnotowywania w dokumentacji medycznej jeszcze dodatkowych informacji (np.
o odstąpieniu od leczenia).
Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona ściśle
według zasad zawartych w przepisach, a przede wszystkim
w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010
r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz
sposobu jej przetwarzania. Dokumentacja medyczna może być obecnie prowadzona
alternatywnie, albo w postaci elektronicznej, albo w postaci
papierowej.
Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym:
1. zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub
utratą,
2. zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji,
3. stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych
oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych,
4. identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych,
5. udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej, dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu,
w formacie XML i PDF,
6. eksport całości danych w formacie XML w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji
w innym systemie teleinformatycznym.
Co istotne, nie ma obecnie wymogu stosowania podpisu
elektronicznego. Dokumentacja elektroniczna jest bardziej
funkcjonalna (m.in. brak problemów z czytelnością, archiwizacją) i adekwatna do potrzeb społeczeństwa informacyjnego,
•
•
•
•
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
51
Ortodoncja i prawo
Tom 7 nr 1 2011
Orthodontics and law
Volume 7 no 1 2011
w tym priorytetów UE. Równocześnie jest ona kosztowniejsza we wdrożeniu. Jak wynika z doświadczeń autorki (m.in.
utrata danych papierowych, dostęp nieuprawnionych, awaryjność sprzętu) i nie do końca spójnego stanu prawnego (np.
kwestia upoważnień pacjenta) najbezpieczniejsze wydaje się
niestety prowadzenie dokumentacji podwójnej, tj. papierowej
i elektronicznej. Jednakże lekarze ortodonci powinni myśleć
o szybkim zabezpieczeniu odpowiedniego sprzętu i oprogramowania do prowadzenia e-dokumentacji, bo niedługo może
okazać się ona jedyna lub niezbędna. Gdy do dokumentacji
w formie elektronicznej ma zostać dołączona dokumentacja
utworzona w innej postaci (np. zdjęcia radiologiczne), osoba upoważniona przez podmiot prowadzący dokumentację
powinna wykonać odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji
i umieścić ją w systemie informatycznym w sposób zapewniający jej czytelność i spójność, a także dostęp do niej.
Jedną z podstawowych zasad sporządzania dokumentacji
medycznej była i jest czytelność dokumentacji, poza jej adekwatnością (rozumianą jako zgodność ze stanem faktycznym
i prawnym). Wyraźny zapis danych i informacji stanowiących
treść dokumentacji medycznej jest obowiązkiem osoby ją sporządzającej, a naruszenie przedmiotowego obowiązku może
spowodować dla niej różnorakie sankcje (np. pociągnięcie
do odpowiedzialności pracowniczej, stwierdzenie uchybienia
podczas kontroli NFZ itd.). Wpisów należy dokonywać w kolejności chronologicznej (czyli kolejno od najstarszego, np.
pierwszej wizyty w gabinecie, aż do bieżącej). Każdy wpis
w dokumentacji opatruje się bezwzględnie oznaczeniem
osoby dokonującej wpisu (np. w historii choroby - ortodonty). Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych
oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie powinno obejmować: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane
specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu i podpis.
Zgodnie z § 8 rozporządzenia z 2010 r., co stanowi novum
w stosunku do poprzedniego stanu prawnego w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do
niej:
1. oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej
do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia ze
wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej
oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo
oświadczenie o braku takiego upoważnienia,
2. oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej
do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia
i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenie
o braku takiego upoważnienia,
3. oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania
lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego.
W praktyce powyższe oświadczenia umieszcza się w treści
historii choroby (spisując całość oświadczenia lub uzupełniając gotowe formułki wydrukowane na blankiecie dokumentacji) lub uzupełnia się gotowe (wcześniej przygotowane przez
gabinet) formularze upoważnień i zgody na osobnym druku.
Prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna powinna
stanowić odzwierciedlenie stanu zdrowia pacjenta, podjętych
procedur diagnostycznych i leczniczych oraz formalnego trybu postępowania z pacjentem. Ponadto stanowi podstawowy
dowód w postępowaniu sądowym.
Zasady udostępniania dokumentacji pacjentom
Zakład opieki zdrowotnej oraz prywatna praktyka lekarska mają obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej
uprawnionym osobom i instytucjom (np. sądom, ZUS). Przedmiotem artykułu pozostaje tylko kwestia udostępniania dokumentacji pacjentom. Rozważając zagadnienie udostępniania
dokumentacji medycznej, każdy ortodonta musi odpowiedzieć sobie na dwa podstawowe pytania: komu i w jaki sposób
może udostępnić dokumentację? Zgodnie z prawem ortodonta
może udostępnić dokumentację medyczną pacjentowi lub jego
przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej
przez pacjenta. Jeśli chodzi o pacjenta, to można udostępnić
dokumentację tylko osobie pełnoletniej i nieubezwłasnowolnionej (orzeczeniem sądu). W przypadku osób małoletnich
(poniżej lat 18) oraz ubezwłasnowolnionych dokumentację udostępnia się ich tzw. przedstawicielowi ustawowemu.
Przedstawicielem ustawowym wyżej wskazanej kategorii pacjentów są rodzice (biologiczni lub adopcyjni) posiadający
władzę rodzicielską lub opiekun prawny ustanowiony przez
sąd. Upoważnienie do dostępu dla skonkretyzowanej przynajmniej imieniem i nazwiskiem osoby powinno znajdować się
w dokumentacji medycznej, ale może być też odrębnie udzielone (nowe). Upoważniony może zostać zarówno członek rodziny pacjenta, jak i osoba obca (np. sąsiad).
Dokumentacja medyczna może być udostępniana:
1. do wglądu w gabinecie ortodontycznym lub innym pomieszczeniu w siedzibie świadczeniodawcy,
2. poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii,
3. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli
uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia
oryginałów tej dokumentacji.
Forma udostępnienia powinna wynikać z woli pacjenta.
Jednakże wydawanie oryginału dokumentacji należy traktować jako sposób wyjątkowy, a nie zasadę, i wtedy należy
sporządzić kopię/odpis dla świadczeniodawcy i na jego koszt
(bo np. oryginał zginie w sądzie lub dokumentacja będzie
wykorzystywana przez dłuższy okres czasu w związku z toczącym się postępowaniem). W praktyce sporządza się przede
wszystkim kserokopie dokumentacji medycznej. Stąd gabinet
powinien posiadać urządzenie kopiujące lub szybki dostęp do
takiego. Dokumentację należy wydać pacjentowi niezwłocznie. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest
możliwe, odmowa wymaga zachowania formy pisemnej oraz
podania przyczyny. Specyficzne są sposoby udostępniania
dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej. Bowiem
udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje przez:
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
52
Ortodoncja i prawo
Tom 7 nr 1 2011
Orthodontics and law
Volume 7 no 1 2011
1. przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją,
2. dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji,
3. przekazanie papierowych wydruków - na żądanie
uprawnionych podmiotów lub organów.
Za udostępnienie dokumentacji medycznej, ale tylko w formie sporządzenia jej wyciągów, odpisów lub kopii, ZOZ lub
prywatna praktyka może (ale nie musi) pobierać opłatę. Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób wyżej wskazany ustala świadczeniodawca (np. w regulaminie
porządkowym ZOZ lub zarządzeniu kierownika), jednakże
nie mogą one przekroczyć wysokości kwot ustawowo określonych (ustawodawca przyjął odniesienie do 0,002 lub 0,0002
przeciętnego wynagrodzenia ogłaszanego przez prezesa
GUS). W rezultacie obecnie opłata pobierana od pacjenta za
jedną stronę odpisu nie może przekraczać ok. 6 zł, a za jedną
stronę kopii ok. 60 groszy.
Z zabezpieczeniem i udostępnianiem dokumentacji medycznej związana jest problematyka jej przechowywania. Ustawodawca nie określił szczegółowych wymagań technicznych
i organizacyjnych przechowywania dokumentacji medycznej,
jak np. przechowywanie jej w specjalnych pomieszczeniach
czy szafach ogniotrwałych. Decyduje o tym kierownik zakładu lub prowadzący praktykę, który odpowiedzialny jest za
stworzenie zarówno procedur związanych z przechowywaniem dokumentacji, jak i odpowiednich warunków. Lekarz ortodonta, szczególnie w prywatnym gabinecie lub we własnym
NZOZ, powinien zarządzać dokumentacją medyczną w taki
sposób, aby zapewnić jej odpowiednią ochronę – w tym warunki zabezpieczające przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub
utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające wykorzystanie dokumentacji bez zbędnej zwłoki.
Każdy świadczeniodawca musi przechowywać dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
1. dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest
przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca
roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon,
2. zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane
przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie,
3. skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia,
Po upływie powyższych okresów świadczeniodawca powinien zniszczyć dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Jednakże
dokumentacja indywidualna wewnętrzna przewidziana do
zniszczenia może zostać wydana na wniosek pacjenta, jego
przedstawiciela ustawowego za pokwitowaniem.
Jeśli chodzi o nowe przepisy w zakresie dokumentacji medycznej, to w dalszym ciągu mają one luki - przykładowo nie
uregulowano statusu prawnego takich przedmiotów, jak: preparaty histopatologiczne, modele przestrzenne (np. gipsowe
modele stomatologiczne), a także nie określono żadnych konkretnych wymagań infrastrukturalnych dla przechowywania
dokumentacji medycznej. Wbrew oczekiwaniom rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania nie rewolucjonizuje zasad
prowadzenia dokumentacji medycznej i nie uwzględnia postulatów praktyki.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
53