OŚWIADCZENIE I. Mając na uwadze art. 26 ust. 2b ustawy Prawo

………………………….
Pieczęć adresowa Wykonawcy
załącznik nr 5
Znak sprawy: ADI-211/DAŻ/pn1/2012
OŚWIADCZENIE
I.
Mając na uwadze art. 26 ust. 2b ustawy Prawo Zamówień Publicznych
oświadczam, że:
1. Będę polegał / nie będę polegał* na wiedzy i doświadczeniu podmiotu trzeciego.
2. Będę polegał / nie będę polegał* na potencjale technicznym oraz osobach
zdolnych do wykonania zamówienia podmiotu trzeciego.
3. Będę polegał / nie będę polegał* na sytuacji finansowej podmiotu trzeciego.
II.
Ponadto oświadczam, że:
Podmioty na których
wiedzy i doświadczeniu*
potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia*
sytuacji finansowej*
będę polegał przystępując do niniejszego postępowania będą brały / nie będą
brały* udziału w realizacji części zamówienia.
……………dn……………..
……………………………….
(miejscowość)
(podpis upełnomocnionego przedstawiciela)
(data)
*) niepotrzebne skreślić
Punkt II – odnosi się tylko do Wykonawców, którzy będą polegać na wiedzy i doświadczeniu lub potencjale technicznym i
osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub sytuacji ekonomicznej i finansowej podmiotu trzeciego.