ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA BAGAŻU

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA BAGAŻU PODRÓŻNEGO / SPRZĘTU
SPORTOWEGO / OPÓŹNIENIA DOSTARCZENIA BAGAŻU PODRÓŻNEGO
Prosimy o dokładne wypełnienie formularza drukowanymi literami i wysłanie pocztą na adres APRIL Polska Assistance Sp. z o.o.
Do formularza prosimy dołączyć:
1. zaświadczenie od przewoźnika (np. raport P.I.R.) – jeśli zostało sporządzone,
2. zaświadczenie z miejsca zakwaterowania – jeśli zostało sporządzone,
3. protokół policji – jeśli został sporządzony,
4. kopię polisy (nie dotyczy umów generalnych biur podróży).
Dodatkowo, w zależności od rodzaju szkody, prosimy dołączyć:
1. zeznania świadków,
2. dowody potwierdzające zakup bagażu podróżnego i zniszczonych / utraconych przedmiotów,
3. kopię biletu, karty pokładowej i kwitu bagażowego,
4. oryginały rachunków za naprawę uszkodzonego bagażu,
5. dokument potwierdzający czas trwania opóźnienia dostarczenia bagażu podróżnego / sprzętu sportowego,
6. inne dokumenty potwierdzające zgłaszane roszczenia.
Adres do korespondencji:
APRIL Polska Assistance Sp. z o.o.
ul. Sienna 73, 00-833 Warszawa
email: [email protected]
tel.: +48 22 101 38 88
faks: +48 22 101 38 89
DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO
Imię:
Nazwisko:
Adres:
kod pocztowy
Adres do korespondencji:
kod pocztowy
Telefon kontaktowy:
…………………………………………………………………………….....
miejscowość
……………………………………………………………………………………………………….
ulica, nr domu i mieszkania
………………………………………………………………………………..
miejscowość
………………………………………………………………………………………………………
ulica, nr domu i mieszkania
Adres e-mail:
PESEL:
Zawód:
Imiona rodziców:
DANE POLISY
Nazwa Towarzystwa
Ubezpieczeń:
Ważna od:
-
Seria i numer
polisy:
Ważna do:
-
dzień
miesiąc
Ubezpieczający / Biuro podróży:
rok
dzień
miesiąc
rok
INFORMACJE O SZKODZIE
Wyjazd z Polski:
dzień
miesiąc
rok
godzina
Miejscowość:
Data zdarzenia:
dzień
miesiąc
dzień
miesiąc
Kraj:
-
:
rok
godzina
:
rok
godzina
Czy sprawa została zgłoszona w Centrali Alarmowej?
Zdarzenie zgłoszono:
Powrót do Polski:
:
TAK
□
NIE
□
Numer
zgłoszenia:
□ policji □ organizatorowi imprezy turystycznej □ w polskim przedstawicielstwie za granicą □ przewoźnikowi ……………………………..
□ administracji w miejscu zakwaterowania □ inne: ……………………………………………………………………………….
Szkoda powstała wskutek:
□ zaginięcia / zagubienia przez ……………………………………………………………………………………………………
□ kradzieży bez włamania / kradzieży z włamaniem* z: □ przechowalni bagażu □ zamkniętego indywidualnego pomieszczenia bagażowego na dworcu / lotnisku*
□ zamkniętego miejsca zakwaterowania □ zamkniętej kabiny jednostki pływającej / przyczepy kempingowej □ samochodu □ terenu strzeżonego
□ podczas przewozu wykonywanego przez zawodowego przewoźnika
□ konfiskaty
□ opóźnienia w dostarczeniu
□ zdarzenia losowego (trzęsienie ziemi / powódź / huragan / pożar */ inne: …………………………………………………………………..)
□ akcji ratowniczej prowadzonej w związku ze zdarzeniami losowymi
□ nieszczęśliwego wypadku / nagłego zachorowania* powodujących pozbawienie możliwości zaopiekowania się bagażem lub jego zabezpieczenia
□ wypadku lub katastrofy środka komunikacji lądowej / powietrznej / wodnej*
□ inne: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
* niepotrzebne skreślić
Szczegóły lotu, podczas którego doszło do opóźnienia dostarczenia bagażu podróżnego / sprzętu sportowego (daty, godziny, trasa podróży):
Szczegółowy opis zdarzenia:
Jeśli są świadkowie zdarzenia to podać nazwiska i imiona oraz dane teleadresowe:
Wykaz rzeczy zniszczonych / utraconych lub zakupionych przedmiotów osobistego użytku:
Nazwa przedmiotu
Rodzaj materiału, marka, typ
Stopień zużycia
Ogółem całkowita wysokość zgłoszonych roszczeń: …………………………………………………………………………… złotych
Data i cena zakupu
Stopień uszkodzenia
Czy wystąpił Pan / Pani o odszkodowanie / zaliczkę za zniszczony / utracony / opóźniony bagaż / sprzęt sportowy, do przewoźnika, administracji w miejscu
zakwaterowania itp.?
TAK
□
NIE
□
Jeśli tak to proszę podać kwotę uzyskanego odszkodowania / zaliczki
i przez kogo zostało wypłacone:
Czy posiada Pan / Pani inna polisę obejmującą to zdarzenie?
TAK
□
NIE
□
Jeśli tak, prosimy podać nazwę zakładu ubezpieczeń
i serię oraz numer polisy:
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że wszelkie dane i informacje zostały przeze mnie podane zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
2. Oświadczam, że jestem świadomy(a), że podanie informacji nieprawdziwych może spowodować wydanie przez Ubezpieczyciela decyzji o odmowie wypłaty
odszkodowania na podstawie art. 815§3 kodeksu cywilnego (Dz.U.1964.16.93) oraz może stanowić podstawę do pociągnięcia zgłaszającego do odpowiedzialności
karnej za przestępstwo określone w art. 286 kodeksu karnego (Dz.U.1997.88.553), zgodnie z którym ”Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną
osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego
pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Siennej 73 w celu obsługi
ubezpieczenia w każdy sposób niezbędny dla realizacji tego celu.
Pouczenie: Ubezpieczonemu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych osobowych będących w posiadaniu APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. i prawo ich
poprawiania zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami).
FORMA WYPŁATY ODSZKODOWANIA
Należne odszkodowanie należy przekazać (proszę zaznaczyć „X”):
□ przelewem na złotówkowy rachunek bankowy numer:
Nazwa i numer oddziału banku: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko i imię właściciela konta bankowego: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ przekazem pocztowym na adres:
kod pocztowy
………………………………………………………
miejscowość, data
………………………………………………………………..
miejscowość
.…………………………………………………………………………..
ulica, nr domu i mieszkania
…………….……………………………………………………………………
podpis Ubezpieczonego lub opiekuna prawnego
(w przypadku gdy Ubezpieczony jest niepełnoletni)