Zgłaszam swój udział w kursie na patent żeglarza jachtowego.*

Organizator :
Katolickie Centrum Edukacji Młodzieży „KANA”
Klub Żeglarski „KANA JACHT”
Adres ośrodka :
33-100 Tarnów ul. Mościckiego 12
Rodzaj szkolenia :
stacjonarny kurs żeglarski / szkolenie weekendowe Rożnów
Zajęcia teoretyczne : od __________ do __________ Kana Tarnów
Zajęcia praktyczne : od __________ do __________ ośrodek „Beskid” jeź. Rożnowskie
Dane osobowe
Nazwisko i imię :
_____________________
Adres e-mail: ________________________
Data urodzenia :
_____________________
Miejsce urodzenia : ____________________
PESEL :
_____________________
Tel. kontaktowy: ______________________
Miejsce zamieszkania:
______________________________________________________
Zgłaszam swój udział w kursie na patent żeglarza jachtowego.*
_________________
podpis
Informacje dotyczące kursu :
 Rozpoczęcie kursu dn. ___________.
 zakup podręcznika A. Kolaszewski, P. Świdnicki „Żeglarz Jachtowy” wydanie aktualne
 obowiązkowy udział we wszystkich zajęciach teoretycznych i praktycznych
 zajęcia teoretyczne „KANA” Tarnów od ______________
 zajęcia Ośrodek Szkolenia Żeglarskiego i rekreacji wodnej: YC PTTK "Beskid"
33-312 Tęgoborze Znamirowice 23
 planowany egzamin na patent żeglarza jachtowego : _________
 koszt szkolenia 600 zł
 ew. koszty ubezpieczenia uczestnicy pokrywają we własnym zakresie
OŚWIADCZENIE **
Ja niżej podpisany rodzic/opiekun ____________________________ PESEL nr ____________________
zamieszkały __________________________________________ wyrażam zgodę na uczestnictwo mojej
córki/syna w kursie na patent żeglarza jachtowego.
Tarnów, dnia ________________
_________________
podpis rodzica/opiekuna
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie powyższych danych osobowych oraz
umieszczenie ich w bazie Katolickiego Centrum Edukacji Młodzieży „KANA” zgodnie z Art. 24 ust. 1 Ustawy o
ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1977 roku (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
Tarnów, dnia ________________
_________________ _________________
podpis uczestnika kursu
*wymagania : ukończone 14 lat
**wypełnia rodzic lub prawny opiekun
Klub Żeglarski KANAjacht 33-100 Tarnów ul, Mościckiego 12
www.kanajacht.pl
podpis rodzica/opiekuna