formacie pdf

Uczniowski Klub Sportowy KANA
33-100 Tarnów, ul. Mościckiego 12
tel. 14 6 888 111, www.kana.pl
KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU
W LETNIM OBOZIE SPORTOWO-REKREACYJNYM 2016
DANE PERSONALNE UCZESTNIKA
Imię i nazwisko
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Telefon domowy/kom.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PESEL uczestnika
Zgłaszam udział mojego dziecka w obozie BANDEROZA 2016 w terminie 4-14 lipca 2016 r.
 Kompleks Turystyczny "Sudety" - Ośrodek Banderoza, ul. Powstańców Śląskich 23, 48-340 Głuchołazy
Wypełnia rodzic lub prawny opiekun:
Ja niżej podpisany rodzic/opiekun
o nr PESEL
……………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………
telefon domowy/kom.
zam.
……………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam/Nie wyrażam* zgodę na uczestniczenie syna/córki* w Letnim Obozie Sportowo-Rekreacyjnym Banderoza 2016 w
terminie 4-14 lipca 2016 r. organizowanym przez UKS KANA.
* niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIA RODZICÓW (Wypełnia rodzic lub prawny opiekun):
Wyrażam zgodę na uczestniczenie dziecka w zajęciach organizowanych przez UKS KANA w Tarnowie na w Letnim Obozie
Banderoza 2016 w terminie 4-14 lipca 2016 r.
1. Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwskazań zdrowotnych do udziału w obozie.
2. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości 1150 zł. (Słownie: tysiąc sto pięćdziesiąt złotych).
Zaliczkę w kwocie 500 zł należy wpłacić do dnia 15 kwietnia 2016 r.:
- w sekretariacie KCEM KANA przy ul. Mościckiego 12 w Tarnowie
- lub na konto
Uczniowski Klub Sportowy KANA Tarnów, ul. Mościckiego 12, 33-100 Tarnów
konto: BGŻ BNP PARIBAS 42203000451110000004226900.
Pozostała kwota do zapłaty do dnia 30 maja 2016 r.
3. Zobowiązuję się do zapewnienia bezpieczeństwa w drodze dziecka do/z miejsca zbiórki (wyjazdu, przyjazdu z obozu).
4. Zobowiązuje się do pokrycia szkód wyrządzonych przez moje dziecko w trakcie pobytu na obozie.
5. W przypadku poważnego naruszenia regulaminu obozu przez moje dziecko, zobowiązuję się do jego natychmiastowego
odbioru z placówki obozu.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie powyższych danych osobowych oraz umieszczenie ich w bazie danych
Katolickiego Centrum Edukacji Młodzieży „KANA”, zgodnie z Art.24 ust.1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U.
Nr 133, poz. 883).
UKS KANA w przypadku braku zakładanej liczby uczestników zastrzega sobie prawo rozwiązania obozu. Wpłacone zaliczki zostaną zwrócone.
Tarnów, dnia
…………………………………………………………
………………………………………….……………………………………………..
Podpis rodzica/prawnego opiekuna