pobierz

Acta Haematologica Polonica 2009, 40, Nr 4, str. 843–849
PRACA POGLĄDOWA – Review Article
KRYSTYNA ZAWILSKA
Samoistna plamica małopłytkowa – skala problemu
Chronic immune thrombocytopenic purpura: the epidemiology and
implications for patients
Z Oddziału Chorób Wewnętrznych i Hematologii Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu
Ordynator: Prof. dr hab. med. Krystyna Zawilska
STRESZCZENIE
Dane dotyczące zachorowalności i częstości występowania samoistnej plamicy małopłytkowej
(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura – ITP) są skąpe i pochodzą głównie z Danii i Anglii.
Roczna zachorowalność na ITP w populacji osób dorosłych wynosi około 2/100 000, wzrasta z
wiekiem, jest nieznacznie większa u kobiet, przy czym w populacji >60 lat róŜnica zaleŜna od
płci zanika. Do samoistnej remisji dochodzi u 5–11% chorych. Ryzyko zgonu z powodu krwotoku jest zaleŜne od wieku i waha się od 0,4%/pacjento-rok dla chorych w wieku <40 lat, 1,2% w
wieku 40–60 lat do 13% w wieku >60 lat. Nie bez znaczenia jest takŜe u chorych na ITP negatywny wpływ małopłytkowości i działań ubocznych stosowanych leków na jakość Ŝycia. Przedstawiono wyniki ankietowego badania PLATE oceniającego w Polsce częstość występowania,
stopień zaawansowania i sposoby leczenia ITP. Badanie to przeprowadzono w okresie od października 2007 r. do września 2008 r. w 42 ośrodkach, do których zgłosiło się 1331 nowych pacjentów, co pozwala ocenić roczną zachorowalność na ITP w Polsce na 3,5/100 000. W 42 analizowanych ośrodkach było zarejestrowanych łącznie 3228 chorych na ITP. Z tej grupy 41% chorych nie było leczonych, 32% otrzymywało glikokortykosteroidy, w niewielkiej grupie chorych
stosowano inne leki (danazol, doŜylne immunoglobuliny, rytuksymab), a u 16% chorych wykonano splenektomię. Wyniki ankiety PLATE dostarczają danych na temat epidemiologii i sposobu leczenia ITP w Polsce.
SŁOWA KLUCZOWE: Samoistna plamica małopłytkowa – Epidemiologia – Skaza krwotoczna –
Splenektomia
SUMMARY
Information about the incidence and prevalence of immune thrombocytopenic purpura (ITP) is
limited, with nearly all data coming from Denmark and England. The incidence of ITP in adults
is roughly two in 100 000 per year, it increses with age, with female predominance only among
middle-aged adults, and may be more common in older adults than previously recognized. Spontaneous remission rates range from 5 to 11%. The age adjusted risk of fatal hemorrhage was estimated to be 0,4%, per patients year for those yanger than 40, 1,2/% for the 40–60-age group,
and 13% for the over 60. Besides the bleeding, patients with ITP often complain of other symptoms such as fatigue, and the treatment of ITP may also have an impact on health-related quality
of life. Forty-two specialist treatment centers in Poland responded to the PLATE questionnaire
concerning incidence, prevalence, clinical picture, and treatment policies of immune thombocy-
844 K. ZAWILSKA
topenic purpura (ITP) in the previous 12 months (from October 2007 to September 2008). Retrospective data on 3228 patients with ITP were collected, 1791 of whom were new cases (incidence: 3.5/100,000 per year). Of all 3228 patients participating in the study 41% were untreated
at presentation, 32% were treated with glucocorticosteroids only, a relatively small number of
patients were treated with other drugs (danazol, intravenous immunoglobulins or rituximab), and
16% were splenectomised. This national survey aimed to quantify the epidemiology and to show
the current practice of ITP management in Poland.
KEY WORDS: Immune thrombocytopenic purpura – Epidemiology – Bleeding- Splenectomy
Samoistna plamica małopłytkowa (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura – ITP)
jest jedną z rzadziej występujących chorób autoimmunologicznych, a dane dotyczące
zachorowalności i częstości występowania tej choroby są skąpe. Pierwsze retrospektywne badanie przeprowadzono w latach 1979–1999 w Danii, w regionie Funen, zamieszkiwanym przez stabilną populację 370 000 osób w wieku >15 lat [1]. Roczna
zachorowalność na ITP w tej populacji wynosiła 2,64/100 000, wzrastała z wiekiem –
w wieku >60 lat przekraczała 4,5/100 000, była nieznacznie większa u kobiet, przy
czym w populacji >60 lat róŜnice zaleŜne od płci zanikały (Rycina 1).
Ryc. 1. Zachorowalność na immunologiczną plamicę małopłytkową w zaleŜności od wieku i płci
wg H. Fredriksen i K. Schmidt [1]
Fig. 1. Incidence of immune thrombocytopenic purpura –age and sex dependence [1]
Samoistna plamica małopłytkowa
845
Drugie prospektywne badanie epidemiologiczne objęło 3 mln dorosłych osób
w północnej Anglii, gdzie roczną zachorowalność, przy uwzględnieniu małopłytkowości z liczbą płytek <50 000/µl, określono na 1,6/100 000. Wśród 245 osób, które zachorowały na ITP, nie stwierdzono róŜnic zaleŜnych od płci, z wyjątkiem grupy osób
w wieku 45–59 lat, cechującej się większą zachorowalnością u kobiet [2]. Średnia wieku chorych w momencie rozpoznania w obu badaniach wynosiła 56 lat.
Częstość występowania ITP w USA u dzieci i osób dorosłych łącznie, oceniono
w 2002 r. na podstawie danych ubezpieczeniowych w stanie Maryland na 9,5/100 000,
przy czym zauwaŜono jej wzrost zaleŜny od wieku – w populacji w wieku od 55–64 lat
chorowało 16 osób/100 000, więcej kobiet niŜ męŜczyzn. W całej grupie obejmującej
454 chorych stosunek kobiet do męŜczyzn wynosił 1,9, hospitalizowano 20% chorych,
a splenektomię wykonano u 8 chorych w wieku 18–62 lat [3].
Naturalny przebieg ITP u dorosłych jest zmienny i nieprzewidywalny. U osób dorosłych, znacznie rzadziej niŜ u dzieci zdarzają się samoistne remisje. W prospektywnej obserwacji 60-miesięcznej 245 nowo zdiagnozowanych chorych, z których 45 pozostawało bez leczenia, remisja wystąpiła u 5 osób [2]. Retrospektywne badanie obejmujące 178 chorych (średni wiek 72 lata) na cięŜką lub umiarkowaną postać ITP wykazało, Ŝe u 5,5% spośród 51% chorych, których nie leczono, wystąpiła remisja (liczba płytek >150 000/ µl) w czasie średnio 43 miesięcy, a u 87% nieleczonych chorych
liczba płytek utrzymywała się na poziomie >50 000/µl, bez objawów krwotocznych
[4]. Z innych badań wynika, Ŝe do samoistnej remisji doszło u 9% spośród 208 dorosłych chorych na ITP, poddanych długotrwałej obserwacji [5].
Częstość i nasilenie powikłań krwotocznych ITP zaleŜy od liczby płytek krwi, a
takŜe od dodatkowych czynników, jakimi są: wiek, zakaŜenia, niewydolność nerek,
pobieranie leków upośledzających układ hemostazy lub powodujących uszkodzenie
śluzówki Ŝołądka oraz naraŜający na urazy styl Ŝycia. W retrospektywnej analizie 17
badań, przeprowadzonej przez Cohena i wsp. [6] obejmującej 1817 chorych, ryzyko
zgonu z powodu krwotoku wyniosło 49/1258–3023 pacjento-lat. Ryzyko to było zaleŜne od wieku i wahało się od 0,4% dla chorych w wieku <40 lat, 1,2% w wieku 40–
60 lat, do 13% w wieku >60 lat. Śmiertelność 5-letnią określono na 2% dla młodszych
chorych, a 48% dla starszych. Rokowanie dla postaci opornych ITP nie jest dobre –
przewidywany czas Ŝycia 30-letniej kobiety ulega skróceniu o 20,4 lat. Z badań Portielje i wsp. [7] wynika, Ŝe pacjenci, u których po 2 latach od rozpoznania liczba płytek
<30 000/µl są szczególnie naraŜeni na cięŜkie powikłania krwotoczne, zwiększające
śmiertelność 4,2-krotnie (95%CI 1,7 – 10). W pozostałej grupie pacjentów (85% z 152
chorych na ITP) udało się uzyskać trwały wzrost liczby płytek do >30 000/µl, a ich
śmiertelność nie róŜniła się w porównaniu z ogólną populacją. Stosunkowo łagodny
przebieg choroby stwierdzono natomiast w grupie 178 pacjentów w wieku >65 lat, w
której doszło tylko do jednego zgonu z powodu krwotoku podczas średnio 43. miesięcznej obserwacji [8]. NaleŜy jednak uwzględnić fakt, Ŝe do badania włączono chorych z liczbą płytek do 139 000/µl.
Bardzo trudnym problemem jest leczenie chorych na ITP z utrzymującą się małopłytkowością po splenektomii. Prospektywne badanie opublikowane przez Mc Millana
846 K. ZAWILSKA
i Durette [8] wykazało, Ŝe po średnim czasie obserwacji 110 miesięcy 17 spośród 105
takich chorych (16,2%) z liczbą płytek <30 000/µl zmarło z powodu krwawień (11
chorych) albo powikłań leczenia (6 chorych). W retrospektywnym badaniu wieloośrodkowym obejmującym 402 chorych po splenektomii stwierdzono 3 zgony (0,7%)
z powodu krwotoku wewnątrzczaszkowego, wszystkie w 6% podgrupie grupie chorych
z oporną postacią ITP, definiowaną na podstawie utrzymującej się liczbie płytek
<30 000/µl [9]. Podobnie w innym badaniu [10] do zgonu z powodu krwotoku mózgowego lub masywnego krwotoku z przewodu pokarmowego doszło u 3 spośród 140
chorych na ITP po splenektomii, przy czym byli to chorzy, u których nie uzyskano
wzrostu liczby płytek po zabiegu.
Oprócz zagroŜeń wynikających z ryzyka wystąpienia cięŜkich lub zagraŜających
Ŝyciu krwawień, chorym na ITP groŜą takŜe liczne powikłania związane z leczeniem
glikokortykosteroidami, doŜylnymi immunoglobulinami, danazolem, innymi lekami
immunosupresyjnymi lub rytuksymabem, zdarzają się równieŜ powikłania po splenektomii.
Nie bez znaczenia jest takŜe u chorych na ITP negatywny wpływ małopłytkowości
i działań ubocznych stosowanych leków na jakość Ŝycia [11].
Próbą oceny występowania, zachorowalności i sposobu leczenia ITP w Polsce jest
ankietowe badanie PLATE – ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania
i sposobów leczenia samoistnej plamicy małopłytkowej w Polsce [12]. Badanie to
przeprowadzono w okresie od października 2007 r. do września 2008 r. w 42 ośrodkach, do których zgłosiło się 1331 pacjentów. Roczna zachorowalność na ITP w Polsce oceniona na podstawie ankiety PLATE wynosi 3,5/100 000, co jest porównywalne
z badaniami przeprowadzonymi w Danii [1]. Zachorowalność ta okazała się dwukrotnie większa niŜ w Anglii [2].
Pacjenci uwzględnieni w ankiecie PLATE w większości byli kierowani do ośrodków specjalistycznych przez lekarzy pierwszego kontaktu (średnio 69%) lub innych
specjalistów (16%), najczęściej pediatrów. Przyczyną ponad połowy zgłoszeń do lekarza była bezobjawowa małopłytkowość (52,7%), łagodne objawy skazy krwotocznej w
formie wybroczyn i podbiegnięć po małych urazach (16,6%), krwawień skórnośluzówkowych pojawiających się samoistnie (21,9%), krwawień śluzówkowych w tym
przedłuŜających się miesiączek (17,5%) lub krwiomoczu nie związanego z chorobą
układu moczowego (2%). Przyczyną przyjęcia do ośrodka specjalistycznego 0,5%
chorych był krwotok z przewodu pokarmowego, a 0,2% chorych – krwotok mózgowy.
W większości przypadków (75%) chorzy byli kierowani do ośrodków specjalistycznych zaraz po ustaleniu rozpoznania, lub na skutek nasilenia objawów klinicznych
podczas obserwacji chorego bez leczenia (16%), w pozostałych przypadkach bezpośrednią przyczyną skierowania była oporność na leczenie glikokortykosteroidami lub
nawrót małopłytkowości po splenektomii.
U prawie ⅓ pacjentów (31,2%) liczba płytek nie przekraczała 30 000/µl – wartość,
kwalifikującą zwykle do aktywnego leczenia małopłytkowości, u 22,8% pacjentów
liczba płytek mieściła się w granicach 30 000–50 000/µl, u pozostałych była większa
(Tabela 1).
Samoistna plamica małopłytkowa
847
W diagnostyce ITP biopsję szpiku wykonywano w 28 ośrodkach uczestniczących
w analizie PLATE, przy czym w połowie z nich była ona wykonywana u prawie
wszystkich chorych. Co czwarty ośrodek wykonywał biopsję u nie więcej niŜ 70%
pacjentów.
Tabela. 1. Średnia liczba płytek krwi z jaką 1331 chorych na ITP zgłosiło się do 42 ośrodków w Polsce
(wg ankiety PLATE)
Table 1. Mean platelet count of 1331 patients at presentation in the 42 Polish specialist centers (PLATE
questionnaire)
a) 150.000-100.000
Średnia
%
7,4
Mediana
%
0
12,2
b) 100.000-80.000
16,6
10
17,9
c) 80.000-50.000
22,0
20
18,0
d) 50.000-30.000
22,8
20
17,2
e) 30.000-10.000
19,1
15
17,0
f) <10.000
12,1
10
13,9
Liczba płytek/µl
SD
Miano przeciwciał przeciwpłytkowych oznaczano w 12 ośrodkach. W ponad 90%
ośrodków rozpoznanie ITP opierano na wykluczeniu innych przyczyn małopłytkowości.
W 42 analizowanych ośrodkach było zarejestrowanych łącznie 3228 chorych na
ITP. Z tej grupy 41% chorych nie było leczonych, 32% otrzymywało glikokortykosteroidy, u 11% stwierdzono oporność na glikokortykosteroidy, a u 16% chorych wykonano poprzednio splenektomię (Tabela 2). W czasie 1.rocznej obserwacji rozpoczęto
leczenie u średnio 31 ± 23% chorych (mediana 23%), którzy wstępnie leczenia nie
wymagali.
Tabela 2. Średni rozkład procentowy 3228 chorych na ITP wg ankiety PLATE
w zaleŜności od etapu choroby
Table 2. Clinical picture and treatment policies of 3228 patients with immune thrombocytopenic
purpura (PLATE questionnaire)
Etap choroby
Przed splenektomią dotychczas nieleczeni
Przed splenektomią leczeni kortykosteroidami
Przed splenektomią z nieskutecznym
leczeniem kortykosteroidami
Po splenektomii nieleczeni
Po splenektomii leczeni kortykosteroidami
Po splenektomii z nieskutecznym leczeniem kortykosteroidami
Średnia Mediana
%
%
41
40
32
30
SD
24
21
11
10
9
7
5
4
5
5
3
8
5
4
848 K. ZAWILSKA
Pierwszoliniowe leczenie glikokortykosteroidami trwało średnio 14 tyg. (mediana
12 tyg., zakres od 4–55 tyg.). Jako przyczynę zakończenia tej terapii podano „nieskuteczność” w około połowie ośrodków, „całkowitą remisję” w 10 ośrodkach, „poprawę”
w 10 ośrodkach i „działania uboczne” w 1 ośrodku. W leczeniu drugoliniowym doŜylne immunoglobuliny (IVIG) zastosowano u 174 chorych, surowicę anty-RhD – u 13
(tylko w ramach prób klinicznych), danazol u 320, a rytuksymab u 27 chorych. Azatiopryną leczono 221 chorych, winkrystyną 94, a mykofenolanem mofetylu tylko 2 chorych. Poddane analizie ośrodki deklarowały, Ŝe za wskazanie do toczenia koncentratu
płytek krwi uznają zagraŜające Ŝyciu krwawienia (93% ośrodków), przygotowanie do
zabiegu operacyjnego (80% ośrodków), objawy skazy krwotocznej (17% ośrodków)
lub oporność na leczenie farmakologiczne (10% ośrodków).
W okresie 1. rocznej obserwacji splenektomię wykonano u 197 chorych (5%), najczęściej (u 55% chorych) z powodu oporności na glikokortykosteroidy. Zabieg ten
okazał się nieskuteczny u średnio 29 ±17% chorych (mediana 30%, zakres 5–70%)
(Rycina 2).
Ryc. 2. Podsumowanie wyników ankiety PLATE
Fig. 2. The results of the national survey of ITP in Poland (PLATE questionnaire)
Samoistna plamica małopłytkowa
849
Wyniki ankiety PLATE, po uwzględnieniu niedoskonałości metodycznych (retrospektywny charakter, ograniczona do 42 liczba ośrodków, brak ośrodków reprezentujących województwo lubuskie, duŜe róŜnice w ustalonej zachorowalności pomiędzy
poszczególnymi województwami) mogą dostarczyć danych na temat epidemiologii,
a takŜe sposobu diagnozowania i aktualnie stosowanego leczenia ITP w Polsce.
PIŚMIENNICTWO
1.
Fredriksen H, Schmidt K. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increses
with age. Blood 1999; 94: 909-913.
2. Neylon AJ, Sauders PWG, Howard MR i wsp. Clinically significant newly presenting autoimmune
thrombocytopenic purpura in adults: a prospective study of a population-based kohort of 245 patients.
Br J Haematol. 2003; 122: 966-974.
3. Segal JB, Powe NR. Prevalence of immune trombocytopenia: analyses of administrative data. J
Thromb Haemost. 2006; 4: 2377-2383.
4. Bizzoni L, Mazzucconi MG, Gentile M i wsp. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) in the
erderly: clinical course in 178 patients. Eur j Haematol. 2006; 76: 210-216.
5. Stazi R, Stipa E, Masi M i wsp. Long-term observation of 208 adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Med. 1995; 98: 436 – 442.
6. Cohen YC, Djulbegovic B, Shamai-Lubowitz O, Mozes B. The bleeding risk and natural history of
idiopathic thrombocytopenic purpura in patients with persistent low platelet counts. Arch Inter Med.
2000; 160: 1630-1638.
7. Portielje JE, Westendorp RG, Kluin-Nelemans HC, Brand A. Morbidity and mortality in adults with
idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2001; 97: 2549-2554.
8. McMillan R, Durette C. Long-term outcomes in adults with chronic ITP after splenectomy failure.
Blood 2004; 104: 956-960.
9. Vianelli N, Galli M, de Vivo A i wsp. Efficacy and safety of splenectomy in immune thrombocytopenic purpura: a long-term results of 402 cases. Haematologica 2005; 90: 72-77.
10. Bourgois E, Caulier MT, Delarozee C i wsp. Long-term follow-up of chronic autoimmune thrombocytopenic purpura refractory to splenectomy: a prospective analysis. Br J Haematol. 2003; 120: 10791088.
11. Michel M. Immune thrombocytopenic purpura: epidemiology and implications for patients. Europ J
Haematol. 2009; 82: supl.71, 3-7.
12. Zawilska K, Podolak-Dawidziak M, Chojnowski K, Windyga J, Zdziarska J, Grupa ds. Hemostazy
PTHiT. Występowanie i leczenie samoistnej plamicy małopłytkowej (IPM) w Polsce na podstawie
danych ankietowych PLATE. Acta Haematol Pol. 2009; 40, supl. streszcz.35.
Praca wpłynęła do Redakcji 26.06.2009 r. i została zakwalifikowana do druku 3.09.2009 r.
Adres Autorki
Szpital im. J. Strusia
ul. Szkolna 8/12
61-833 Poznań
e.mail: [email protected]