podanie o przyjęcie do szkoły podstawowej

Miejsce na
zdjęcie
33x42
ZESPÓŁ SZKÓŁ AKADEMICKICH W ŚRODZIE WLKP.
PODANIE O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ
Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mojego dziecka w roku szkolnym 2014/2015 do
pierwszej / czwartej
(podkreślić właściwe)
klasy Szkoły Podstawowej w Zespole Szkół Akademickich
w Środzie Wielkopolskiej.
DANE OSOBOWE DZIECKA
Nazwisko ………………………………………… Imię ……………………………… Drugie imię ……………………………………..
Numer PESEL
Nazwisko rodowe ………………………………………………………
Data urodzenia ……………………………………………………………….. Miejsce urodzenia ……………………………………
Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
Obywatelstwo ……………………………………. Kraj …………………………..
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu …………………………
Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Gmina ……………………………
Poczta……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
ADRES DO KORESPONDENCJI
(proszę o wypełnienie jeżeli jest inny niż zameldowania)
Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu …………………………
Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon ……………………………
Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
INFORMACJE O DZIECKU
1. Chcę aby moje dziecko uczyło się następującego języka obcego: angielski, niemiecki, rosyjski
(podkreślić właściwy), lub inny ………………………………………..
2. Jednocześnie informujemy, że nasze dziecko było objęte wychowaniem
przedszkolnym/uczęszczało do szkoły podstawowej w roku szkolnym ……………..…………
Nazwa i adres placówki wychowania przedszkolnego / szkoły podstawowej:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
1/5
3. Ważne informacje o dziecku (np. alergie, diety, wady rozwojowe, choroby):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI:
Dziecko posiada
TAK
NIE
OPINIA PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ
Dziecko posiada
TAK
NIE
DANE OSOBOWE RODZICÓW
MATKA/Opiekun prawny
Imię ………………………..……………………….. Nazwisko …………………………………………………..…………………………..
Nazwisko rodowe …...............................................
żyje
nie żyje
PESEL …………………………………………………………………. Nr dowodu osobistego ………………………………………..
Adres e-mail ………………………………………………………………
ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu …………………………
Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon ……………………………
Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
ADRES DO KORESPONDENCJI
(proszę o wypełnienie jeżeli jest inny niż zameldowania)
Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu …………………………
Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon ……………………………
Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
Wykształcenie …………………………………………………. Zawód wyuczony …………………………..…………………………
Zawód wykonywany …………………………………………………………………………………………………………………………….
tel. komórkowy ………………………………………………………. tel. domowy …….……………………………....................
Nazwa i adres zakładu pracy ……………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
tel. do pracy ……………………………………………………….
2/5
OJCIEC/Opiekun prawny
Imię ………………………..……………………….. Nazwisko …………………………………………………..…………………………..
Nazwisko rodowe ……………………………………………………………..
żyje
nie żyje
PESEL ………………………………………………………………. Nr dowodu osobistego ……………………………………………
Adres e-mail ………………………………………………………………….
ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu …………………………
Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon ……………………………
Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
ADRES DO KORESPONDENCJI
(proszę o wypełnienie jeżeli jest inny niż zameldowania)
Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu …………………………
Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon ……………………………
Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo …………………………………………..
Wykształcenie ……………………………………………………. Zawód wyuczony……………………………………………………
Zawód wykonywany …………………………………………………………………………………………………………………………….
tel. komórkowy ………………………………………………………. tel. domowy …….……………………………....................
Nazwa i adres zakładu pracy ……………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
tel. do pracy ……………………………………………………….
Imiona i nazwiska opiekunów prawnych, adres, kontakt (uzupełnić, jeśli rodzice nie żyją lub nie są opiekunami
prawnymi)
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DANE O MACIERZYSTEJ SZKOLE OBWODOWEJ
Moje dziecko powinno realizować obowiązek szkolny wg obwodu w następującej szkole
PEŁNA NAZWA SZKOŁY
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
ADRES SZKOŁY ………………………………………………..………………………………………………………………………
3/5
Zobowiązuję się do poinformowania szkoły o zmianie adresu do korespondencji oraz
zmianie innych danych zawartych w podaniu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procesu rekrutacji oraz do celów organizacji szkoły (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o
Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883) oraz wyrażam zgodę na przesyłanie za
pośrednictwem poczty elektronicznej informacji dotyczących szkoły.
………………………………………..…………..
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
ZAŁĄCZNIKI:
KANDYDACI DO KLASY PIERWSZEJ:
1. druk podania (do pobrania na stronie lub w
sekretariacie szkoły),
2. opinia wychowawcy przedszkolnego o funkcjonowaniu
dziecka w przedszkolu lub oddziale przedszkolnym ze
szczególnym określeniem rozwoju w sferze
poznawczej i społeczno-emocjonalnej,
3. 3 zdjęcia (podpisane),
4. umowa cywilno-prawna o kształceniu zawierana
pomiędzy rodzicami dziecka/prawnymi opiekunami,
a Szkołą,
5. kserokopia dowodu osobistego obojga
rodziców/opiekunów prawnych,
6. odpis aktu urodzenia dziecka (ksero),
7. aktualną Opinię Poradni Psychologiczno –
Pedagogicznej /jeżeli dziecko ją posiada a rodzic
wyraża zgodę na dołączenie jej do dokumentacji
szkolnej/,
8. orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Zespół
ds. Orzekania o Niepełnosprawności /jeżeli dziecko je
posiada, a rodzic wyraża zgodę na dołączenie go do
dokumentacji szkolnej/,
………………………………………..…………..
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
KANDYDACI DO KLASY CZWARTEJ:
1. druk podania (do pobrania na stronie lub w
sekretariacie szkoły),
2. świadectwo ukończenia trzeciej klasy szkoły
podstawowej,
3. wyniki egzaminu trzecioklasisty,
4. 3 zdjęcia (podpisane),
5. umowa cywilno-prawna o kształceniu zawierana
pomiędzy rodzicami dziecka/prawnymi opiekunami,
a Szkołą,
6. kserokopia dowodu osobistego obojga
rodziców/opiekunów prawnych,
7. aktualną Opinię Poradni Psychologiczno –
Pedagogicznej /jeżeli dziecko ją posiada, a rodzic
wyraża zgodę na dołączenie jej do dokumentacji
szkolnej/,
8. orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Zespół
ds. Orzekania o Niepełnosprawności /jeżeli dziecko je
posiada, a rodzic wyraża zgodę na dołączenie go do
dokumentacji szkolnej/.
4/5
DECYZJA SZKOLNEJ KOMISJI REKRUTACYJNEJ
OCENA PODCZAS ROZMOWY KWALIFIKACYJNEJ:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Decyzją Szkolnej Komisji Rekrutacyjnej z dnia _________________ dziecko nie* zostało
przyjęte do klasy _____________________________________________ Szkoły Podstawowej w
Zespole Szkół Akademickich w Środzie Wlkp.
...........................................................
Przewodniczący Szkolnej Komisji Rekrutacyjnej
5/5