Wniosek pobierz

Nazwa i adres żłobka I preferencji
Proszę o przyjęcie dziecka do żłobka
(podać nazwę i adres)
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Data urodzenia
—
Drugie imię
Miejsce urodzenia
Nazwisko
Obywatelstwo
—
Adres e-mail do kontaktu:
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
—
Województwo
Powiat
Gmina
Adres zameldowania dziecka (jeśli inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
—
Województwo
Powiat
Gmina
proszę odwrócić
Informacje dodatkowe
Informacje o dziecku
Od kiedy dziecko będzie uczęszczało do żłobka (wpisać preferowaną datę):
Jak długo dziecko będzie przebywać w żłobku (do 10 godzin czy powyżej 10 godzin dziennie?):
Czy dziecko uczęszczało już do żłobka? Jeśli tak, wpisać nazwę placówki:
Odżywianie - mleko (rodzaj):
Przebyte choroby (zaznaczyć właściwe):
Różyczka
Inne:
Ospa
Świnka
Szkarlatyna
Dziecko pod stałą opieką lekarza specjalisty? Jeśli tak, wpisać specjalność lekarza i powód stałej opieki:
Dziecko niepełnosprawne? (wpisać "TAK" lub "NIE")
Dziecko wymagające specjalnej opieki? (wpisać "TAK" lub "NIE")
Czy pobierany jest zasiłek rodzinny? (wpisać "TAK" lub "NIE")
Dodatkowe informacje o dziecku i sytuacji rodzinnej:
Kolejne preferowane żłobki
2. preferencja
3. preferencja
proszę odwrócić
Dane rodziców/prawnych opiekunów
Dane matki/prawnej opiekunki dziecka
Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka
Imię
Imię
Nazwisko
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
Miejsce pracy (pieczątka)
Miejsce pracy (pieczątka)
Telefon służbowy
Telefon służbowy
Godziny pracy:
Godziny pracy:
—
—
Adres zamieszkania matki/opiekunki
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Adres zamieszkania ojca/opiekuna
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Ulica
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
Kod
—
Nr lokalu
Miejscowość
—
Województwo
Powiat
Gmina
Adres zameldowania matki/opiekunki
(jeśli inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Nr domu
Kod
Nr domu
Powiat
Gmina
Adres zameldowania ojca/opiekuna
(jeśli inny niż adres zamieszkania)
Nr lokalu
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod
—
Województwo
Województwo
Nr lokalu
Miejscowość
—
Powiat
Gmina
Województwo
Powiat
Gmina
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym zgłoszeniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomosci i wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji
do żłobka. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późniejszymi zmianami).
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 ze zm.) informujemy,
że:
• dane osobowe przedłożone w niniejszym zgłoszeniu będą przetwarzane przez administratora danych, którym jest Prezydent Miasta
Poznania,
• dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do żłobka oraz dla celów związanych z udzieleniem dziecku
opieki w oparciu o ustawę z dnia 04.02.2011r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. nr 45, poz. 235 ze zmianami),
• podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a ich odmowa uniemożliwi zapewnienie dziecku opieki, zgodnej z przepisami ustawy o
opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. nr 45, poz. 235 ze zmianami),
• mają Państwo prawo wglądu do treści podanych danych oraz prawo do ich poprawiania.
Podpis rodziców/opiekunów
Data i godzina przyjęcia zgłoszenia
(wypełnia placówka)