Uwaga: Wszystkie kserokopie załączników dołączone do wniosku
Transkrypt
Uwaga: Wszystkie kserokopie załączników dołączone do wniosku
............................................................. (miejscowość, data) .......................................................... (pieczęć firmowa pracodawcy) POWIATOWY URZĄD PRACY w Pruszkowie WNIOSEK o dofinansowanie wynagrodzenia zatrudnionego bezrobotnego który ukończył 50/60* rok życia Na podstawie art. 60 d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późniejszymi zmianami), oraz zgodnie z umową Um Nr DofWynagr…………………………………zawartą w dniu..…………………………………………… prosimy o dofinansowanie wynagrodzenia zatrudnionego bezrobotnego w kwocie:…………………………………………………………………………………………………………………………………………. słownie……………………………………………………………………………………………………………………. Środki finansowe prosimy przekazać na rachunek : nazwa banku ....................................................... numer konta: ................................................................................................................................................................. . * niewłaściwe skreślić ...................................................................... ...................................................................... (Główny księgowy, pieczątka i podpis) (Pracodawca, pieczątka i podpis) Załączniki: 1. Rozliczenie finansowe (II strona niniejszego wnioski) 2. Kserokopia listy płac z potwierdzeniem odbioru wynagrodzenia (podpis lub przelew) 3. Kserokopia listy obecności 4. Kserokopia deklaracji ZUS DRA + ZUS RCA za miesiąc, w którym dokonano wypłaty wynagrodzenia 5. Dowody wpłat: ZUS i Urząd Skarbowy za miesiąc w którym dokonano wypłaty wynagrodzenia 6. Kserokopie zwolnień lekarskich Uwaga: Wszystkie kserokopie załączników dołączone do wniosku muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem pieczątką firmową i imienną oraz podpisem pracodawcy Załącznik nr 1 do „Wniosku o dofinansowanie .......................................................... (pieczęć firmowa pracodawcy) Rozliczenie finansowe wynagrodzenia osób zatrudnionych w ramach dofinansowania wynagrodzenia bezrobotnego który ukończył 50/60* rok życia za okres od dnia ………………………… do dnia …………………………… Lp Nazwisko i imię zatrudnionego w ramach dofinansowania zgodnie z umową o pracę od ……….……. do ……….……. 1 Wynagrodzenie brutto w/g listy płac Wynagrodzenie nett w/g listy płac (w zł) (w zł) 3 4 2 Wynagrodzenie do refundacji z Funduszu Pracy (w zł) 5 Ogółem do refundacji słownie złotych ………………………………………………………………………………………………………………… Ponadto informuję, że niżej wymienieni pracownicy korzystali ze zwolnienia lekarskiego bądź urlopu bezpłatnego: Lp. Nazwisko i imię Zwolnienie lekarskie od – do Wynagrodzenie za czas choroby (płatne z funduszu pracodawcy) Zasiłek chorobowy (płatny z ZUS) ilość dni od – do 1 2 Kwota (w zł) ilość dni od – do Urlop bezpłatny od – do Kwota (w zł) 3 UWAGI: Zwolniony Po dnia zakończeniu ………………………….., 18/36 miesięcznego przyczyna okresu zwolnienia: zatrudnienia, ………………………………………………………………………………… osoba skierowana przez PUP jest zatrudniona nadal okres…………………………………………………………………. .......................................................... .......................................................... .......................................................... (opr. nazwisko i imię, nr tel.) (Gł. księgowy, pieczątka i podpis) (Pracodawca, pieczątka i podpis) na