Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie WNIOSEK
Transkrypt
Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie WNIOSEK
(pieczęć firmowa Pracodawcy) ………………………… (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie WNIOSEK o zwrot części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody i składki na ubezpieczenie społeczne za skierowanych bezrobotnych poniżej 30 roku życia. Na podstawie art. 150f ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity - Dz.U. z 2015 r., poz. 149, z późn. zm.) oraz zgodnie z umową zawartą w dniu......................... , numer ................................................ w sprawie refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanego bezrobotnego poniżej 30 roku życia na okres od.................................................. do ................................................. - ............ osób bezrobotnych, prosimy o refundację: wynagrodzeń w kwocie ....................................... zł składki na ubezpieczenia społeczne od refundowanych wynagrodzeń w kwocie ....................................... zł Ogółem do refundacji kwota ....................................... zł (słownie złotych: ......................................................................................................... ). Środki finansowe prosimy przekazywać .................................................................................. ………………………………………………………………………………………………. (nazwa banku, nr konta bankowego Pracodawcy) (Główny Księgowy - pieczątka, podpis) (Pracodawca, pieczęć, podpis) Załączniki: 1. Rozliczenie finansowe; 2. Kserokopia listy płac wraz z potwierdzeniem odbioru wynagrodzenia przez pracownika; 3. Kserokopia deklaracji rozliczeniowej ZUS DRA oraz dowód opłacenia składek; 4. Kserokopia listy obecności; 5. Kserokopia ewentualnych zwolnień lekarskich na druku ZUS ZLA. 6. Kserokopia ewentualnego wniosku urlopowego złożonego przez pracownika, Wszystkie kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem (pieczęć firmowa pracodawcy) (Załącznik nr 1 do „Wniosku o zwrot kosztów...") Rozliczenie finansowe wynagrodzeń zatrudnionych osób poniżej 30 roku życia za okres od .............................................. do ............................................ Lp. Nazwisko i imię 1 Data zatr. 3 2 Koszty pracodawcy Wynagrodź, brutto Wpłata do ZUS od rubr. 4 4 5 Refundacja dla pracodawcy z Funduszu Pracy Wynagrodź. Razem Składka ZUS 6 8 7 Ogółem do refundacji: słownie złotych ............................................................................. Ponadto informuję, że niżej wymienieni pracownicy korzystali ze zwolnienia lekarskiego bądź urlopu bezpłatnego Lp. Nazwisko i imię 1 Zwolnienie lekarskie od-do 2 3 Wynagrodzenie za czas choroby (płatne z funduszu pracodawcy) Kwota w zł ilość dni od-do 4 5 Zasiłek chorobowy (płatne z ZUS) Ilość dni od do 6 Urlop bezpłatny od - do Kwota w zł 7 8 Uwagi: Zwolniony dnia .............................przyczyny zwolnienia .................................................................... Przyjęty na czas nieokreślony dnia ............................ zgodnie z pozycją rozliczenia: .......................... ……………………………….. (opr. nazwisko i imię; nr tel.) …………………………………. (Główny Księgowy: pieczątka i podpis ……………………………… (Pracodawca: pieczątka i podpis)