OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO Uprzedzony(a) o

OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, co następuje:
1. Jestem osobą niezatrudnioną i nie wykonuję innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do 12. Nie otrzymałem(am) pożyczki z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych lub instytucji z udziałem środków publicznych na podjęcie działalności
podjęcia zatrudnienia:
pozarolniczej lub rolniczej.
a) w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującego w danym zawodzie lub służbie
b) w połowie wymiaru czasu pracy, gdyż jestem osobą niepełnosprawną lecz stan zdrowia 13. Nie pobieram, na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, świadczenia
pielęgnacyjnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania
pozwala mi na podjęcie pracy w tym wymiarze*.
dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego
2. Jestem osobą nieuczącą się, z wyjątkiem uczącej się w szkole dla dorosłych lub przystępującej
pobierania.
do egzaminu eksternistycznego z zakresu tej szkoły lub w szkole wyższej gdzie studiuję w
14. Otrzymałem(am) jednorazowy ekwiwalent pieniężny za urlop górniczy TAK / NIE* lub
formie studiów niestacjonarnych.
jednorazową odprawę zamiast zasiłku socjalnego - przewidzianych w Układzie Zbiorowym
3. Nie nabyłem(am) prawa do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy, renty
Pracy dla Pracowników Zakładów Górniczych TAK / NIE*, przy czym upłynął okres, za jaki
szkoleniowej, renty socjalnej lub renty rodzinnej w wysokości przekraczającej połowę
został wypłacony ww. ekwiwalent lub odprawa TAK / NIE*.
minimalnego wynagrodzenia za pracę.
4. Nie pobieram zasiłku lub świadczenia przedemerytalnego, świadczenia rehabilitacyjnego, 15. Nie jestem zarejestrowany(a) w innym urzędzie pracy.
zasiłku chorobowego lub macierzyńskiego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego 16. Zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego zasiłku w przypadku otrzymania za ten sam okres
emerytury lub renty, jeżeli organ rentowy nie dokonał potrąceń.
świadczenia szkoleniowego po ustaniu zatrudnienia.
5. Nie jestem właścicielem lub posiadaczem (samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej o 17. Zobowiązuję się do bezzwłocznego informowania o wszelkich zmianach danych, zawartych w
karcie rejestracyjnej, podanych przeze mnie oraz do zwrotu nienależnie pobranego
powierzchni użytków rolnych przekraczającej 2 ha przeliczeniowe, ani gospodarstwa
świadczenia, w przypadkach niespełnienia warunków wymienionych w ustawie.
stanowiącego dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów podatkowych.
6. Nie podlegam ubezpieczeniu emerytalno - rentowemu z tytułu stałej pracy jako 18. Zostałem(am) pouczony o obowiązku:
a) zgłaszania się w wyznaczonych terminach w powiatowym urzędzie pracy,
współmałżonek lub domownik w gospodarstwie rolnym o powierzchni użytków rolnych
b) składania pisemnego oświadczenia o przychodach oraz innych dokumentów niezbędnych
przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub stanowiącym dział specjalny produkcji rolnej w
do ustalenia uprawnień zasiłkowych przez bezrobotnych z prawem do zasiłku, w terminie
rozumieniu przepisów podatkowych.
7 dni od dnia uzyskania przychodów,
7. Nie złożyłem(am) wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej albo po złożeniu
c) zawiadomienia powiatowego urzędu pracy o zamiarze wyjazdu za granicę lub innej
wniosku o wpis:
okoliczności powodującej brak gotowości do pracy,
a) zgłosiłem(am) do ewidencji działalności gospodarczej wniosek o zawieszenie
d) powiadomienia urzędu w terminie 7 dni od wyznaczonego dnia, o przyczynie
wykonywania działalności gospodarczej i okres zawieszenia jeszcze nie upłynął
…………………………….. (jeżeli NIE, poniżej wpisać NIE DOTYCZY)
niestawiennictwa.
b) nie upłynął jeszcze okres do, określonego we wniosku o wpis do ewidencji działalności 19. Zostałem poinformowany o fakcie, że w przypadku udokumentowania okresu uprawniającego
gospodarczej, dnia podjęcia działalności gospodarczej …………………………………
do zasiłku po upływie 7 dni od dnia zarejestrowania się w powiatowym urzędzie pracy, jednak
8. Nie podlegam obowiązkowi ubezpieczenia społecznego (nie dotyczy ubezpieczenia
w okresie posiadania statusu bezrobotnego, prawo do zasiłku przysługuje od dnia
społecznego rolników).
udokumentowania tego prawa.
9. Nie jestem osobą tymczasowo aresztowaną i nie odbywam kary pozbawienia wolności.
10. Nie uzyskuję miesięcznie przychodu w wysokości przekraczającej połowę minimalnego Wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych,
wynagrodzenia za pracę (z innego tytułu niż zatrudnienie, inna praca zarobkowa, działalność moich danych osobowych dla celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
gospodarcza, zasiłek lub inne świadczenie wypłacane z Funduszu Pracy).
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z
11. Nie pobieram, na podstawie przepisów o pomocy społecznej, zasiłku stałego.
późn. zm.).
Zobowiązuje się do poinformowania urzędu o wystąpieniu okoliczności powodujących
utratę statusu osoby bezrobotnej, np. podjęcie pracy, nauki w systemie stacjonarnym lub
w szkole dla młodzieży, nabycie ziemi, rozpoczęcia działalności gospodarczej, otrzymania
zasiłku z opieki społecznej itp., które są wymienione w punktach od 1 do 15, w ciągu 7 dni
od dnia zaistnienia okoliczności oraz do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia w
przypadku niespełnienia warunków wymienionych powyżej w punktach od 1 do 15.
*) niepotrzebne skreślić
Oświadczenie należy podpisać w obecności pracownika urzędu pracy.
…………………………………..
podpis pracownika
…………………….
data
………………………………
podpis bezrobotnego