Wypełnia właściciel wskazując kierowcę – podpisuje

(DO ODESŁANIA)
Straż Gminna w Starym Mieście z siedzibą w Żychlinie
ul. Parkowa 17
62-571 Stare Miasto
STRG.5520.4.---.2015
nr rejestracyjny pojazdu PKN ----data 1 styczeń 2015 07:00
A
Wypełnia właściciel wskazując kierowcę – podpisuje oświadczenie właściciel
OŚWIADCZENIE
WYPEŁNIA CZYTELNIE (DRUKOWANYMI LITERAMI) WŁAŚCICIEL / UŻYTKOWNIK POJAZDU
GDY KIEROWCĄ BYŁA INNA OSOBA (PODAJĄC DANE KIEROWCY)
Oświadczam, że osobą, która kierowała moim pojazdem w dniu 1 styczeń 2015 07:00 w miejscowości/ na ulicy GŁÓWIEW DK-25
G. STARE MIASTO jest:
…............................................................................................................................. ..........................................................................................................
Nazwisko i imię (imiona)
Nazwisko rodowe
Telefon kontaktowy
…............................................................................................................................ ............................................................................................................
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe matki
…............................................................................................................................ ...........................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego
PESEL
Miejsce urodzenia
…............................................................................................................................ ...........................................................................................................
Adres zameldowania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer mieszkania, nr lokalu)
…................................................................................................................................................................................. ......................................................
Adres do korespondencji (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer mieszkania, nr lokalu)
…............................................................................................................................ ...........................................................................................................
Numer prawa jazdy (pk 5 pr.j.)* organ wydający (pkt 4c pr.j.)*
data wydania (pkt 4a pr.j.)*
…............................................................................................................................ ...........................................................................................................
Numer blankietu prawa jazdy (pkt 13 pr.j.)* Oryginał/wtórnik** Kategoria prawa jazdy (pkt 9 pr.j.)
…................................................................................................................................................................................................................... ....................
Data pierwszych uprawnień (pkt 10 pr.j.)
…................................................................................................................................................................................................ .......................................
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres)
Telefon kontaktowy
* pozycja pod jaką zapisane są informacje na nowym blankiecie prawa jazdy
** niepotrzebne skreślić
Art. 233 § 1 Kodeksu karnego: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3"
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 k.k.) własnoręcznie podpisuję oświadczenie:
PODPIS WŁAŚCICIELA
Data i czytelny podpis ................................................................
(Imię i Nazwisko)
Dodatkowe wyjaśnienia:
(DO ODESŁANIA)
Straż Gminna w Starym Mieście z siedzibą w Żychlinie
ul. Parkowa 17
62-571 Stare Miasto
STRG.5520.4.---.2015
nr rejestracyjny pojazdu PKN ----
B
Wypełnia kierowca – oświadczenie podpisuje kierowca
Jeżeli właściciel był kierowcą pojazdu, także wypełnia to oświadczenie
OŚWIADCZENIE
WYPEŁNIA CZYTELNIE (DRUKOWANYMI LITERAMI) KIEROWCA
POJAZDU
Oświadczam, że w dniu 1 styczeń 2015 07:00 w miejscowości/ulicy GŁÓWIEW DK-25 G.STARE MIASTO byłem/am kierowcą
pojazdu marki --- o nr rejestracyjnym PKN ----. W związku z tym wyrażam zgodę na przyjęcie grzywny w drodze mandatu karnego
w wysokości ---,-- złotych (słownie: ---) określonej Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 24 listopada 2003 r., w sprawie
wysokości grzywien nakładanych w drodze mandatów karnych za wybrane rodzaje wykroczeń (Dz. U. z 2003 r. Nr 208 poz. 2023
z późn. zm.), za wykroczenie polegające na przekroczeniu dozwolonej prędkości o -- km/h. W ewidencji naruszeń przepisów ruchu
drogowego przypisuje się za to wykroczenie - punkty/ów karne/ych. Jednocześnie zobowiązuję się wpłacić wymierzoną karę
grzywny w terminie 7 dni od daty wystawienia mandatu.
…............................................................................................................................ ............................................................................................................
Nazwisko i imię (imiona)
Nazwisko rodowe
Telefon kontaktowy
…............................................................................................................................ ............................................................................................................
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe matki
…............................................................................................................................. ..........................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego
PESEL
Miejsce urodzenia
…............................................................................................................................ ...........................................................................................................
Adres zameldowania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer mieszkania, nr lokalu)
…....................................................................................................................... .................................................................................................................
Adres do korespondencji (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer mieszkania, nr lokalu)
…................................................................................................................................................................................. .......................................................
Numer prawa jazdy (pk 5 pr.j.)* organ wydający (pkt 4c pr.j.)*
data wydania (pkt 4a pr.j.)*
…............................................................................................................................ .......................................................................................................... ..
Numer blankietu prawa jazdy (pkt 13 pr.j.)* Oryginał/wtórnik** Kategoria prawa jazdy (pkt 9 pr.j.)
…............................................................................................................................ ............................................................................................................
Data pierwszych uprawnień (pkt 10 pr.j.)
…............................................................................................................................ ............................................................................................................
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres)
Telefon kontaktowy
* pozycja pod jaką zapisane są informacje na nowym blankiecie prawa jazdy
** niepotrzebne skreślić
Art. 54 § 7. Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz. U. z 2008 r. Nr 133 poz. 848 z póź. zm. )
„Od przesłuchania osoby można odstąpić, jeżeli byłoby ono połączone ze znacznymi trudnościami; osoba ta może nadesłać wyjaśnienia do właściwego organu
w terminie 7 dni od odstąpienia od przesłuchania, o czym należy ją pouczyć.
Odstąpienie od przesłuchania oraz pouczenie dokumentuje się notatką urzędową".
Art. 99. Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz. U. z 2008 r. Nr 133 poz. 848 z póź. zm. )
„W razie odmowy przyjęcia mandatu karnego lub nie uiszczenia w wyznaczonym terminie grzywny nałożonej mandatem zaocznym, organ, którego funkcjonariusz
nałożył grzywnę, występuje do sądu z wnioskiem o ukaranie".
PODPIS KIEROWCY
Data i czytelny podpis .................................................................
(Imię i Nazwisko)
Dodatkowe wyjaśnienia: