Zwracam się o udostępnienie następujących materiałów i informacji

WNIOSEK O UDOSTEPNIENIE MATERIAŁÓW I INFORMACJI Z PAŃSTWOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO
I KARTOGRAFICZNEGO
DANE ZAMAWIAJĄCEGO MATERIAŁY
Miejsce zamieszkania
imię:
ulica:
.............................................................
..................................................
nazwisko: .............................................................
miejscowość ...........................................
NIP (podają firmy): .............................
nr domu/miesz. ......................
DZ. ...................
Termin wykonania
...........................
kod .....................
tel.:......................................
Zwracam się o udostępnienie następujących materiałów i informacji
(w celu określenia zakresu zamówienia proszę umieścić krzyżyk w kratce przy zamawianym dokumencie lub
informacji)
DOKUMENTY DO CZYNNOŚCI WIECZYSTOKSIĘGOWYCH
- wypis z rejestru gruntów do celów notarialnych lub wieczystoksięgowych
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI A)
- wyrys z mapy ewidencji gruntów z przeznaczeniem do celów notarialnych i wieczystoksięgowych
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI A)
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY
- wypis z rejestru gruntów dla działki/działek na której planowana jest inwestycja
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI A)
- wypis o niepełnej treści dla działek sąsiadujących z obszarem inwestycji (lub dla inwestycji liniowej)
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI B)
- kopia mapy zasadniczej
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI A)
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O WYDANIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ
- wypis z rejestru gruntów dla działki/działek na której planowana jest BUDOWA
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI A)
- wypis o niepełnej treści dla działek sąsiadujących z obszarem inwestycji (lub dla inwestycji liniowej)
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI B)
INNE DOKUMENTY
- wypis z rejestru gruntów przeznaczony do celów innych niż wieczystoksięgowe i notarialne
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI A)
- wypis z rejestru gruntów o niepełnej treści (uproszczony)
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI B)
- kopia mapy ewidencji gruntów
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI A)
- kopia mapy glebowej
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI A)
- kopia mapy zasadniczej
(dane działek, których dotyczy zlecenie lub oznaczenie sekcji mapy proszę podać w TABELI A)
WGLĄD DO OPERATU EWIDENCJI GRUNTÓW
- informacja z części opisowej operatu
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI A)
- informacja z części kartograficznej/mapy ewidencji gruntów
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI A)
INNE MATERIAŁY I INFORMACJE
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
(dane działek, których dotyczy zlecenie proszę podać w TABELI A)
Tabela A i Tabela B znajdują się na drugiej stronie zlecenia
(proszę odwrócić kartę i uzupełnić zlecenie o pozostałe informacje)
Dane działek ewidencyjnych, których dotyczy zamówienie:
TABELA A
Lp.
miejsce położenia
działki
(nazwa wsi, miasta)
numery działek
(proszę wyszczególnić
rozdzielając przecinkiem)
oznaczenie dokumentu stwierdzającego prawo
własności do działek
(wypełnić jeżeli dokumentacja
z przeznaczeniem do celów
wieczystoksięgowych)
inne uwagi
.....................................................
.....................................................
.....................................................
....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
....................................................
TABELA B
Lp.
miejsce położenia
działki
(nazwa wsi, miasta)
numery działek (sąsiednich lub w inwestycji liniowej)
(proszę wyszczególnić rozdzielając przecinkiem)
inne uwagi
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Oświadczam, że żądane powyżej dane i informacje podlegające ochronie na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych
z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z poz.zm.) są mi niezbędne do: (zaznaczyć właściwe)
-złożenia wniosku o wydanie decyzji o warunkach zabudowy
- złożenia wniosku o wydanie pozwolenia na budowę
- postępowania sądowego w sprawie:......................... ......................................................................
-(inne przeznaczenie): ....................................................................................................................
- nie dotyczy jeśli wniosek nie obejmuje danych dotyczących działek nie należących do wnioskodawcy
Oświadczam także, że dane te zostaną wykorzystane jedynie zgodnie z wyżej określonym przeznaczeniem.
...........................
data
.........................................................................
podpis wnioskodawcy