docwniosek o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów
Załącznik nr 3 -1- do Regulaminu Pomocy Materialnej Data złoŜenia wniosku .............................................. podpis pracownika WSZiA...................................................... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium Imię i nazwisko PESEL Numer albumu Wydział Kierunek studiów Tryb studiów** Rok akademicki Semestr Stacjonarne, niestacjonarne Forma kształcenia * studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia Miejsce stałego zamieszkania Telefon Adres korespondencyjny studenta Telefon * - właściwe podkreślić II. Zwracam się z prośbą o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim ……………/…………….., na podstawie: wysokiej średniej ocen uzyskanej w poprzednim roku akademickim posiadanych osiągnięć sportowych posiadanych osiągnięć naukowych lub artystycznych. Na potwierdzenie osiągnięć do wniosku załączam: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, Ŝe zapoznałem/łam się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZiA w Opolu. ………………………………………………………. (podpis osoby ubiegającej się o stypendium) Średnia ocen wynosi………………………….. Proszę o dokonanie przelewu świadczeń na rachunek: ....................................................... data i podpis studenta WyraŜam zgodę na przelanie kwot przyznanych mi świadczeń pomocy materialnej na pokrycie kosztów czesnego. ...................................................... data i podpis studenta OŚWIADCZENIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, o ś w i a d c z a m, Ŝe podane wyŜej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. .......................................................... data i podpis studenta OŚWIADCZENIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego zeznania z art. 233 § 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, Ŝe nie ubiegam się i nie pobieram stypendium rektora dla najlepszych studentów na Ŝadnym innym kierunku studiów. .......................................................... data i podpis studenta ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Zgodnie z Art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyraŜam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez WyŜszą Szkołę Zarządzania i Administracji w Opolu do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji. .......................................................... data i podpis studenta ……………………………………………………………… wniosek sprawdzono pod względem formalno – rachunkowym (data i podpis osoby upowaŜnionej) …………………………………………………………….. wniosek sprawdzono pod względem merytorycznym (data i podpis osoby upowaŜnionej)
