wniosek pracownika-ojca o udzielenie calości/części dodatkowego

......................................................................
Warszawa, dnia ........................................
(imię i nazwisko pracownika)
......................................................................
(jednostka organizacyjna)
.....................................................................
(stanowisko)
Prorektor ds. Kadr/ Dziekan/ Kanclerz
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Wniosek o udzielenie dodatkowego urlopu macierzyńskiego/urlopu rodzicielskiego
dla pracownika-ojca
W związku z narodzinami mojego dziecka …………………………………………………………. w dniu ……………………………..,
imię i nazwisko dziecka
2
na podstawie § 3 art. 179 Kodeksu pracy*/ na podstawie § 3 art. 1793 Kodeksu pracy*,
proszę o udzielenie:
1. części*/całości* dodatkowego urlopu macierzyńskiego* od dnia …………………...do dnia …………………………….,
w wymiarze …………………………..tygodni.
2. części*/całości* urlopu rodzicielskiego* od dnia …………………...do dnia …………………………….,
w wymiarze …………………………..tygodni.
Oświadczam, że łączny okres dotychczas wykorzystanego dodatkowego urlopu macierzyńskiego przez matkę
dziecka i mnie (ojca dziecka) wynosi: …………………………… tygodni.
Oświadczam, że łączny okres dotychczas wykorzystanego urlopu rodzicielskiego przez matkę dziecka i mnie (ojca
dziecka) wynosi: …………………………… tygodni.
Oświadczam, że poinformowałem Kierownika jednostki organizacyjnej o zamiarze korzystania z dodatkowego
urlopu macierzyńskiego/ urlopu rodzicielskiego w w/wym. terminie.
…………………………………..…………………………
Podpis pracownika
W załączeniu:
Akt urodzenia dziecka
Wyrażam zgodę:
………..…..……………………………………………………………
Podpis Prorektora ds. Kadr/Dziekana/Kanclerza
*- proszę wykreślić niepotrzebne
Kodeks pracy – fragment:
Art. 1791. (149) Pracownica, nie później niż 14 dni po porodzie, może złożyć pisemny wniosek o udzielenie jej,
bezpośrednio po urlopie macierzyńskim, dodatkowego urlopu macierzyńskiego w pełnym wymiarze wynikającym z art. 182 1 §
1, a bezpośrednio po takim urlopie - urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze wynikającym z art. 182 1a § 1; pracodawca jest
obowiązany uwzględnić wniosek pracownicy.
Art. 1792. (150) § 1. W przypadku, o którym mowa w art. 179 1, pracownica może zrezygnować z korzystania z
dodatkowego urlopu macierzyńskiego w całości lub w części i powrócić do pracy.
§ 2. Pracownica składa pracodawcy pisemny wniosek w sprawie rezygnacji z korzystania z dodatkowego urlopu
macierzyńskiego w całości lub w części, w terminie nie krótszym niż 14 dni przed przystąpieniem do pracy; pracodawca jest
obowiązany uwzględnić wniosek pracownicy.
§ 3. W przypadku, o którym mowa w § 1 i 2, pracownik-ojciec wychowujący dziecko może złożyć pisemny wniosek o
udzielenie mu dodatkowego urlopu macierzyńskiego w całości lub w części, w terminie nie krótszym niż 14 dni przed
rozpoczęciem korzystania z dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo z części takiego urlopu; pracodawca jest obowiązany
uwzględnić wniosek pracownika-ojca wychowującego dziecko.
Art. 1793. (151) § 1. W przypadku, o którym mowa w art. 1791, pracownica może zrezygnować z korzystania z urlopu
rodzicielskiego w całości lub w części i powrócić do pracy.
§ 2. Pracownica składa pracodawcy pisemny wniosek w sprawie rezygnacji z korzystania z urlopu rodzicielskiego w
całości lub w części, w terminie nie krótszym niż 14 dni przed przystąpieniem do pracy; pracodawca jest obowiązany
uwzględnić wniosek pracownicy.
§ 3. W przypadku, o którym mowa w § 1 i 2, pracownik-ojciec wychowujący dziecko może złożyć pisemny wniosek o
udzielenie mu urlopu rodzicielskiego w całości lub w części, w terminie nie krótszym niż 14 dni przed rozpoczęciem
korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z części takiego urlopu; pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek
pracownika-ojca wychowującego dziecko.
Art. 1794. (152) § 1. Pracownik-ojciec wychowujący dziecko może zrezygnować z korzystania z części dodatkowego
urlopu macierzyńskiego albo z części urlopu rodzicielskiego, udzielonych zgodnie z art. 179 2 § 3 albo z art. 1793 § 3.
§ 2. W przypadku, o którym mowa w § 1, do pracownika-ojca wychowującego dziecko stosuje się odpowiednio art. 179 2
§ 2, a do pracownicy - odpowiednio art. 1793 § 3, jeżeli skorzystała z pozostałej części dodatkowego urlopu macierzyńskiego
albo z pozostałej części urlopu rodzicielskiego.
Art. 1795. (153) W przypadku gdy pracownica oraz pracownik-ojciec wychowujący dziecko dzielą między siebie
dodatkowy urlop macierzyński albo urlop rodzicielski zgodnie z zasadami określonymi w art. 179 2, art. 1793 lub art. 1794,
stosuje się odpowiednio przepisy art. 182 1 § 2 lub art. 1821a § 2.
Art. 1821. (163) § 1. Bezpośrednio po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego pracownik ma prawo do dodatkowego
urlopu macierzyńskiego w wymiarze:
1) do 6 tygodni - w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1,
2) do 8 tygodni - w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2-5.
§ 2. Dodatkowy urlop macierzyński jest udzielany jednorazowo albo w dwóch częściach przypadających bezpośrednio
jedna po drugiej - w wymiarze tygodnia lub jego wielokrotności.
Art. 1821a. (164) § 1. Bezpośrednio po wykorzystaniu dodatkowego urlopu macierzyńskiego w pełnym wymiarze
określonym w art. 1821 § 1 pracownik ma prawo do urlopu rodzicielskiego w wymiarze do 26 tygodni - niezależnie od liczby
dzieci urodzonych przy jednym porodzie.
§ 2. Urlop rodzicielski jest udzielany jednorazowo albo nie więcej niż w trzech częściach, z których żadna nie może być
krótsza niż 8 tygodni, przypadających bezpośrednio jedna po drugiej - w wymiarze wielokrotności tygodnia.
§ 3. Z urlopu rodzicielskiego mogą jednocześnie korzystać oboje rodzice dziecka. W takim przypadku łączny wymiar
urlopu nie może przekraczać wymiaru określonego w § 1.