Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów na staże zagraniczne

Matematyka kodem nowoczesności
Załącznik nr 1 do Regulaminu
„Matematyka kodem nowoczesności” - zadanie nr 4 „Przedsiębiorczość i staże”
Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów na staże zagraniczne
I. Informacje o kandydacie:
IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA:
DATA URODZENIA:
................................................................
........................................................
WYDZIAŁ:
KIERUNEK:
SPECJALNOŚĆ:
................................................................
................................................................
................................................................
STUDENT
ROK STUDIÓW:
PLANOWANY TERMIN STAŻU
STUDIA STACJONARNE
................................................................
…………………………………………….
ORZECZENIE O STOPNIU
NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (TAK/NIE*)
Średnia ocen końcowych z modułów ustalona na ostatniej, poprzedzającej spotkanie Komisji, liście stypendialnej (rankingowej) - zgodnie z § 3
ust. 6 pkt 1 „Regulaminu organizacji staży (…)”
………………………………………………………………………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
PESEL:
II. Potwierdzenie powyższych danych przez dziekanat
Potwierdzam prawdziwość podanych danych
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona1
…………………………………
pieczęć i podpis pracownika dziekanatu
Matematyka kodem nowoczesności
III. Dane kontaktowe kandydata
TELEFON KOMÓRKOWY:
E-MAIL:
--

ADRES ZAMIESZKANIA: …………………………………………………………………………………………….
IV. Oświadczenia kandydata
1.
Oświadczenie o znajomości języka angielskiego w skali 1 do 5, gdzie 5 oznacza biegłą znajomość
………………………………………………………………………………………………………………………..
2.
Oświadczam, że zapoznałem(-am) się i zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Regulaminu
organizacji staży zagranicznych w ramach Projektu pt. „Matematyka kodem nowoczesności” zadanie nr 4 „Przedsiębiorczość i staże”.
……………………………………………………
podpis kandydata
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu
naboru na staże, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
Powyższe dane osobowe podaję dobrowolnie. Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do
treści podanych danych osobowych oraz ich poprawiania.
………………………………………………..
podpis kandydata
V. Załączniki
1. Certyfikat potwierdzający znajomość języka angielskiego, jeśli kandydat posiada
□
Strona2
2. Proponowany program stażu
□
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego