Zgłoszenie szkody osobowej z polisy Następstw
Transkrypt
Zgłoszenie szkody osobowej z polisy Następstw
Liberty Seguros, Compania de Seguros y Reaseguros SA, Oddział w Polsce Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy KRS w Warszawie KRS 0000273211, NIP 1070006600, REGON 140857150 ul. Chocimska 17, 00-791 Warszawa, fax: +48 22 589 90 90 tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl Zgłoszenie szkody osobowej z polisy Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Data zdarzenia Numer polisy Liberty Godzina zdarzenia Numer szkody Data zgłoszenia DANE OSOBY POSZKODOWANEJ ZGŁASZAJĄCEJ ROSZCZENIE Imię i nazwisko osoby poszkodowanej w wypadku PESEL Telefon osoby poszkodowanej Email osoby poszkodowanej Adres zameldowania osoby poszkodowanej Adres korespondencyjny osoby poszkodowanej Osoba poszkodowana była kierowcą pojazdu ubezpieczonego w Liberty pasażerem pojazdu ubezpieczonego w Liberty DANE INNYCH OSÓB ZWIĄZANYCH ZE ZDARZENIEM Dane osoby kierującej pojazdem w chwili zdarzenia Imiona i nazwisko PESEL Ulica, numer budynku i lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Dane osoby zgłaszającej szkodę (jeśli jest nią inna osoba niż poszkodowany) Imiona i nazwisko PESEL Ulica, numer budynku i lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Dane sprawcy szkody ‒ kierujacego pojazdem Imiona i nazwisko PESEL Ulica, numer budynku i lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Wskazanie podstawy działania w imieniu poszkodowanego +48 22 589 95 21 www.lu.pl D.0001.015.V20121205 1 Dane właściciela pojazdu, którym kierował sprawca szkody Imiona i nazwisko PESEL Ulica, numer budynku i lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Dane świadków zdarzenia Imiona i nazwisko PESEL Ulica, numer budynku i lokalu Kod pocztowy Miejscowość Email Telefon Imiona i nazwisko PESEL Ulica, numer budynku i lokalu Kod pocztowy Miejscowość Email Telefon Imiona i nazwisko PESEL Ulica, numer budynku i lokalu Kod pocztowy Miejscowość Email Telefon OPIS OKOLICZNOŚCI I PRZEBIEG ZDARZENIA Lokalizacja zdarzenia Ulica numer drogi Miejscowość Kraj Województwo Dane pojazdu poszkodowanego Marka Model Numer rejestracyjny Dane pojazdu sprawcy Marka Model Numer rejestracyjny Ile osób było w pojeździe oprócz poszkodowanego? Ile z tych osób zostało poszkodowanych? Okoliczności zdarzenia (WARUNKI POGODOWE, PORA DNIA, STAN DROGI, ZDARZENIE W TERENIE ZABUDOWANYM / NIEZABUDOWANYM) +48 22 589 95 21 www.lu.pl D.0001.015.V20121205 2 OPIS ZDARZENIA (OPIS MIEJSCA, PRZEBIEGU ZDARZENIA, ZE WSKAZANIEM SPRAWCY, UZASADNIENIEM PRZYCZYN WYPADKU ZE WSKAZANIEM NARUSZONYCH PRZEZ SPRAWCĘ ZASAD BEZPIECZEŃSTWA W RUCHU DROGOWYM, ORAZ WSKAZANIEM MIEJSC ZAJMOWANYCH W POJEŹDZIE PRZEZ OSOBY POSZKODOWANE; DOKŁADNY OPIS OKOLICZNOŚCI, W KTÓRYCH DOSZŁO DO URAZU) SZKIC SYTUACYJNY ZDARZENIA (PROSIMY ZAZNACZYĆ POŁOŻENIE POJAZDÓW, PRZED, W TRAKCIE I PO ZDERZENIU, KIERUNEK RUCHU POJAZDÓW, ZNAKÓW DROGOWYCH ETC.) CZY W ZWIĄZKU Z WYPADKIEM PROWADZONE JEST POSTĘPOWANIE WYJAŚNIAJĄCE? Tak (prosimy o podanie nazwy organu i wskazanie adresu) Policja Nazwa i adres jednostki Pogotowie Nazwa i adres jednostki Straż pożarna Nazwa i adres jednostki Prokuratura / Sąd Nazwa i adres jednostki Nie Proszę wymienić rodzaj urazów doznanych przez poszkodowanego Data udzielenia poszkodowanemu pierwszej pomocy medycznej bezpośrednio po wypadku Nazwa i adres jednostki udzielającej poszkodowanemu pierwszej pomocy medycznej Tak Czy poszkodowany zakończył leczenie urazów doznanych w wypadku? Nie Jeżeli nie, proszę podać przewidywany termin zakończenia leczenia OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ODBIORU ODSZKODOWANIA Przekaz pocztowy Przelew bankowy na rachunek Imiona i nazwisko Ulica, numer budynku i lokalu Kod pocztowy Miejscowość +48 22 589 95 21 D.0001.015.V20121205 3 DO NINIEJSZEGO ZGŁOSZENIA ZAŁĄCZAM: dokument/y potwierdzające prawo zgłoszenia roszczenia w imieniu poszkodowanego (jeśli zawiadomienie składa osoba inna niż poszkodowany) kopię pełnej dokumentacji lekarskiej powypadkowego leczenia szpitalnego kopię dowodu rejestracyjnego pojazdu kopię pełnej dokumentacji lekarskiej powypadkowego leczenia ambulatoryjnego wraz z informacją czy leczenie zostało zakończone kopię dokumentu uprawniającego do prowadzenia pojazdów mechanicznych (poszkodowany kierowca) kopię pełnej dokumentacji lekarskiej powypadkowej rehabilitacji wraz z informacją czy rehabilitacja została zakończona inne (jakie) wspólne oświadczenie o wypadku drogowym / kopia notatki urzędowej z miejsca zdarzenia kopię dokumentu tożsamości OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że powyższe dane zostały podane zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. 2. Oświadczam, że: – byłem/am kierowcą pojazdu w czasie zdarzenia nie byłem/am kierowcą pojazdu w czasie zdarzenia ‒ kierowca ubezpieczonego pojazdu w czasie zdarzenia był nie był w stanie po użyciu alkoholu, narkotyków, innych środków odurzających lub podobnie działających leków ‒ kierowca ubezpieczonego pojazdu w czasie zdarzenia posiadał nie posiadał uprawnień do kierowania pojazdem ‒ do zdarzenia doszło podczas udziału ubezpieczonego pojazdu w zawodach, wyścigach, jazdach terenowych, rajdach lub ich próbach ‒ do zdarzenia doszło podczas udziału ubezpieczonego w zakładach, przestępstwach, bójkach tak tak nie nie 3. Upoważniam Liberty do występowania i otrzymywania od osób wykonujących zawody medyczne oraz zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych informacji o moim stanie zdrowia w związku z ustaleniem prawa do świadczenia z umowy ubezpieczenia. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Liberty Seguros, Compania de Seguros y Reaseguros SA, Oddział w Polsce, ul. Chocimska 17, 00-791 Warszawa danych osobowych, w tym również danych o moim stanie zdrowia oraz danych dotyczących ewentualnych wskazań, orzeczeń o ukaraniu oraz mandatów karnych w celu wykonania umowy ubezpieczenia (ustalenia prawa do świadczenia). 5. Przyjmuję do wiadomości, że: ‒ administratorem moich danych osobowych jest Liberty Seguros, Compania de Seguros y Reaseguros SA, Oddział w Polsce, ul. Chocimska 17, 00-791 Warszawa, ‒ moje dane osobowe będą przetwarzane w celu wykonania umowy ubezpieczenia (ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości) oraz marketingu usług administratora danych*, ‒ podanie danych jest dobrowolne, ‒ przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania. * niepotrzebne skreślić TWOJA POMOC W USTALENIU WSZYSTKICH OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA WPŁYWA NA SKRÓCENIE CZASU LIKWIDACJI SZKODY. Data i podpis osoby zgłaszającej szkodę +48 22 589 95 21 www.lu.pl D.0001.015.V20121205 4